Contoh Askeb Pada Bumil [PDF]

Citation preview

YAYASAN SALSABILA CILEGON AKADEMI KEBIDANAN SALSABILA CILEGON Jl. S.A. Tirtayasa No. 146, Komp. Istana Cilegon Telp / Fax : (0254) 377425



MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL I.



Pengkajian / Pengumpulan Data A. Anamnesa (Data Subjektif) 1. Biodata / Identitas : Nama Klien



: Ny. Ani



Nama Suami



: Tn. Arif



Umur



: 27 tahun



Umur



: 32 tahun



Suku/kebangsaan : Jawa/ Indonesia



Suku/kebangsaan: Jawa/ Indonesia



Agama



: Islam



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMA



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: IRT



Pekerjaan



: Wiraswasta



Penghasilan



:-



Penghasilan



: Rp. 900.000/ bln



Alamat Rumah



: Komp. Istana Cilegon Alamat Rumah : Komp. Istana Cilegon No. 10 Cilegon-Banten



No. 10 Cilegon-Banten



Telp



: (0254) 342773



Telp.



: (0254) 342773



Alamat Kantor



:-



Alamat Kantor : -



Telp



:-



Telp



:-



2. Anamnesa Tangggal



: 09 Juni 2010 Pukul/Jam



: 08.00 WIB



Alasan Kunjungan saat ini : (



) Kunjungan pertama



(  ) Kunjungan ulang/rutin (  ) Keluhan



: Pegal- pegal pada punggung



3. Riwayat Menstruasi Manarche



: Umur 13 tahun



Siklus



: 28 hari/ teratur



Banyaknya



: ganti pembalut 4 kali/ hari pada haid hari pertama dan kedua



Lamanya



: 7 hari



Sifat Darah



: ada gumpalan di hari pertama dan kedua, selanjutnya encer



Dysmenorhoe



: tidak ada



4. Riwayat Perkawinan Kawin ke



: pertama



Lama Perkawinan



: 2 tahun



Umur Istri waktu kawin



: 25 tahun



Umur Suami waktu kawin : 30 tahun



1.



PENYULIT



PENOLONG



PERSALINANJENIS



KEHAMILANUMUR



PARTUSTEMPAT



Hamil ini PARTUSTGL/THN



NOMOR



5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : BAYI JENIS KELAMIN



B.B.



P.B.



NIFAS KEADAAN SEKARANG



2. 3. 4.



6. Riwayat Laktasi



:-



7. Riwayat Kehamilan Sekarang : a. HPHT



: 11 November 2009



b. Tapsiran Persalinan



: 18 Agustus 2010



c. Umur Kehamilan



: 30 Minggu



d. Keluhan-keluhan



:



 Trimester I  ANC



: 1 Kali



 Keluhan



:-



 Penyuluhan



: Kebutuhan Gizi pada ibu hamil



 Trimester II  ANC



: 3 Kali



 Keluhan



: Mual



 Penyuluhan



: Pengaturan pola makan



 Trimester III  ANC



: - Kali



 Keluhan



:-



 Penyuluhan



:-



 Pergerakan anak pertama kali umur : 20 Minggu Pergerakan anak, berapa kali dalam 24 Jam : > 10 Kali  Imunisasi TT I Tanggal : 03 Februari 2010, TT II tanggal : 03 Maret 2010 8. Riwayat KB : 9. Riwayat Penyakit Sistematik Yang Pernah Diderita Atau Sedang Diderita a. Penyakit Jantung



: Pernah / Tidak Pernah / Sedang Diderita



b. Penyakit Ginjal



: Pernah / Tidak Pernah / Sedang Diderita



c. Penyakit Asthma



: Pernah / Tidak Pernah / Sedang Diderita



d. Penyakit Hepatitis



: Pernah / Tidak Pernah / Sedang Diderita



e. Penyakit DM



: Pernah / Tidak Pernah / Sedang Diderita



f.



Epilepsi



: Pernah / Tidak Pernah / Sedang Diderita



10. Riwayat Operasi



: appendikstomi tahun 2009



11. Riwayat Penyakit Keturunan a. DM



:



b. Epilepsi



:



c. Asthma



:



d. Hemopilia



:



Tidak ada



e. Kelainan jiwa : 12. Keturunan Kembar



: Tidak ada



13. Kebiasaan Sehari – hari  Diet/makan Makan sehari-hari



: 3 kali dengan menu nasi, sayur, lauk (ikan) dan susu



Perubahan makan yang dialami (termasuk ngidam, nafsu makan, dll)



:



Tidak ada perubahan pola makan  Istirahat



: tidur 9 jam/ hari



 Mandi



: 2 kali sehari



 BAB



: 1 Kali/ hari,



BAK



 Pekerjaan



: mengerjakan pekerjaan rumah



 Merokok



: Tidak pernah



: 6 Kali/ hari



B. Data Objektif a. Pemeriksaan Umum Keadaan umum



: Baik,



Kesadaran



: composmentis



Tinggi Badan



: 165 cm,



BB sekarang



: 56 Kg



Tanda-tanda Vital : Tekanan Darah



: 140/ 90 mmhg Suhu



: 37,1 0C



Pernafasan



: 22 x/menit



: 80 x/menit



Lingkar Lengan atas



: 24 cm



BB sebelum hamil



: 46 kg



Nadi



Kenaikan BB selama hamil : 10 kg



b. Pemeriksaan Khusus  Kepala Rambut



Distribusi



: Merata



Warna



: Hitam



Hygiene



: Bersih dan tidak ada ketombe



 Muka Edema  Mata :



: tidak ada Kelompak mata : Tidak edema



Conjunctiva



: Merah muda



Sklera



: putih



 Hidung



: bersih tidak ada pernapasan cuping hidung dan tidak ada polip



 Telinga



: tidak ada kotoran dan tidak ada gangguan pendengaran



 Mulut :



Bibir



: merah muda dan integritasnya lembab



Lidah



: merah muda



Caries



: tidak ada



Hygiene



: bersih



 Gigi :  Leher



Kelenjar Tyroid : tidak ada pembesaran Tumor



: tidak ada



Kel. Getah Bening: tidak ada pembesaran  Dada dan Axila Jantung



: denyut jantung teratur



Paru – paru : tidak ada retraksi dada dan tidak ada wheezing Mamae:



Bentuk



: Simetris



Konsistensi



: Tegang



Benjolan/tumor : tidak ada



Axila:  Abdomen:



Puting susu



: menonjol



Areola susu



: hiperpigmentasi



Kolostrum



: ada



Kel. getah bening: tidak ada Nyeri



: tidak ada



Bentuk



: membesar



Arah



: Memanjang / Melebar



Linea



: Alba / Nigra



Striae



: tidakada



Jaringan parut/post operasi: bekas luka insisi appendikstomi, di lateral kanan sepanjang 5 cm, tidak ada keloid a. TFU



: 28 cm



b. Kontraksi : pada perabaan perut terasa tegang (kontraksi braxton hicks) c. Leopold I : Pada fundus teraba bagian bulat keras dan melenting d. Leopold II : Pada abdomen ibu sebelah kiri teraba bagian yang keras dan datar, terasa ada tahanan, di sebelah kanan terasa ada tonjolan-tonjolan kecil dan tidak penuh e. Leopold III: Pada abdomen bagian bawah teraba bagian yang bulat, lunak, tidak melenting, dan dapat digoyangkan (belum masuk PAP) f. Leopold IV: tidak dilakukan



TBJ



: (TFU - 12) X 155 = (28 - 12) x 155 = 2480 gram



Auskultasi a. DJJ



:+



b. Tempat



: terdengar pada 1 tempat, 3 jari di bawah pusat ibu sebelah kiri



c. Frekuensi



: 144 x/menit



Teratur / tidak



 Ekstremitas Varises



: tidak ada



Kemerahan



: tidak ada



Kekakuan sendi



: tidak ada



Oedem pada tangan dan jari : ada / tidak ada Oedem pada 2 tungkai



: ada / tidak ada



Bentuk bagian atas / lengan



: simetris / tidak



Bentuk bagian bawah / kaki



: simetris / tidak



Reflex patela kanan



: (+)



Reflex patela kiri



: (+)



 Ano Genital Kebersihan



: bersih



Oedema



: tidak ada



Varises



: tidak ada



Pengeluaran pervaginam : ada keputihan tetapi tidak banyak Warna



: cairan putih



Konsistensi



: kental



Jumlah



: sedikit



Kelenjar Bartolini,



Pembengkakan



: tidak ada



Rasa Nyeri



: tidak ada



Haemorhoid



: tidak ada



Perineum



: tidak ada luka bekas robekan



 Punggung dan Pinggang Posisi Tulang Belakang



: lordosis



Pinggang Nyeri



: tidak ada



c. Data Penunjang/ laboratorium Darah Urine



HB



: 12 gr %



Golongan Darah



:-



Protein



: +1



Reduksi



:-



Pemeriksaan lain-lain II.



: tidak ada



Interpensi Data



1. Diagnosa Ibu



: Ny. A usia 27 tahun G1P0A0 hamil 30 minggu dengan pre eklamsi ringan



Dasar



: Data dasar subjektif - Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang pertama dan belum pernah keguguran - HPHT : 11 November 2009 Data dasar objektif - TD : 140/ 90 mmHg - Protein urine +1



Janin



: Janin tunggal, hidup, intrauteri, presentasi bokong



Dasar



: Data dasar subjektif - Ibu merasakan gerakan janin > 10 kali dalam 24 jam dan tidak merasakan nyeri pada perut saat janin bergerak - Ibu mengatakan merasakan gerakan hanya di salah satu sisi, yaitu sisi kanan Data dasar objektif - Palpasi leopold I di fundus teraba bagian yang bulat, keras dan melenting - Palpasi leopold II disebelah kiri teraba bagian yang datar, terasa ada tahanan, dan rata. Di sebelah kanan teraba bagian yang berupa tonjolan-tonjolan kecil - Palpasi leopold III teraba bagian yang bulat, lunak, tidak melenting - DJJ 144 x/ menit, teratur dan terdengar pada 1 tempat 3 jari di bawah pusat sebelah kiri



2. Masalah



: pegal-pegal pada punggung



3. Kebutuhan



: KIE tentang preeklamsi ringan dan pegal-pegal pada punggung



III.



Antisipasi Masalah Potensial Potensial terjadi preeklamsi berat dan penyulit persalinan spontan



IV. Kebutuhan Tindakan Segera Mandiri



: Bimbing ibu untuk melakukan posisi menungging ( knee chest)



Kolaborasi : Rujuk



V.



Rencana :



:-



1. Beritahu ibu mengenai hasil pemeriksaannya 2. Jelaskan penyebab preeklamsi ringan (PER) 3. Jelaskan tanda-tanda preeklamsi berat (PEB) dan pantau pada setiap kunjungan 4. Jelaskan bahaya PEB kepada ibu dan keluarga 5. Berikan informasi pada ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan dan antisipasi tindakan yang bisa dilakukan ibu dan keluarga 6. Berikan KIE kepada ibu tentang nutrisi ibu hamil dengan PER, personal hygiene dan ketidaknyamanan yang muncul (pegal) dan cara mengatasinya 7. Motivasi ibu tentang mempertahankan pola makan dan minum 8. Berikan informasi tentang persiapan persalinan dan tanda-tanda persalinan 9. Rencanakan tempat, transportasi, pengantar dan penolong persalinan untuk ibu 10. Berikan tablet besi, vitamin dan kalsium dan jelaskan cara meminumnya 11. Buat kesepakatan dengan ibu untuk melakukan kunjungan ulang VI. Tindakan Pelaksanaan : 1. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaannya, bahwa ia mengalami PER dan janin dalam letak sungsang sehingga perlu dilakukan upaya agar letak janin menjadi letak kepala dengan melakukan posisi menungging ( knee chest) setiap hari minimal 5 kali masing-masing selama 15 menit. Mendemonstrasikan cara melakukan posisi knee



chest dan meminta ibu untuk mendemonstrasikan kembali 2. Menjelaskan penyebab preeklamsi ringan (PER) 3. Menjelaskan tanda-tanda preeklamsi berat (PEB) dan pantau pada setiap kunjungan 4. Menjelaskan bahaya PEB kepada ibu dan keluarga 5. Memberikan informasi pada ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan seperti berikut ini : - Perdarahan dari vagina - Pusing berkepanjangan, hebat dan menetap - Pandangan mata kabur - Kaki, tangan, dan wajah edema - Sesak nafas tidak berkurang dengan beristirahat - Keluar cairan pervaginam - Demam tinggi - Gerakan janin < 10 kali dalam 24 jam dan antisipasi tindakan yang bisa dilakukan ibu dan keluarga 6. Memberikan KIE kepada ibu tentang nutrisi ibu hamil dengan PER, personal hygiene dan ketidaknyamanan yang muncul (pegal) dan cara mengatasinya 7. Memotivasi ibu tentang mempertahankan pola makan dan minum 8. Memberikan informasi tentang persiapan persalinan dan tanda-tanda persalinan



9. Merencanakan tempat, transportasi, pengantar dan penolong persalinan untuk ibu 10. Memberikan tablet besi, vitamin dan kalsium dan jelaskan cara meminumnya 11. Membuat kesepakatan dengan ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal 23 Juni 2010 VII. Evaluasi : 1. Pasien terlihat senang dengan materi yang disampaikan oleh bidan mengenai apresiasi dan motivasi 2. Pasien dapat melakukan posisi knee chest dengan benar dan tanpa di bantu 3. Ibu mengerti tentang apa yang sudah dijelaskan oleh bidan dan akan melakukan semua anjuran yang diberikan 4. Pasien sepakat untuk melakukan pemeriksaan kembali pada tanggal 23 Juni 2010