Contoh Suket [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS KALIMARO Jl. Merdeka No. 01 RT. 003 RW.002 Dusun 1 Ds. Kalimaro Gebang –Cirebon



Gebang- 45194 SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN Nomor : 443.31/P2P/2020 Yang bertanda tangan di bawah ini, saya menerangkan bahwa : Nama : INTAN SRI NURLAELA Tempat tanggal lahir



: Cirebon, 08-12-1989



Pekerjaan



: Guru



Alamat



:



Dusun 3 RT/RW 08/03 Desa Gagasari Kec. Gebang Kab. Cirebon



Telah dilakukan pemeriksaan kesehatan dengan keterangan sbb: No



Jenis Pemeriksaan



Hasil Pemeriksaan*



1



Swab Test / PCR (07-11-2020)



Positif / Negatif



2



Rapid Diagnostic Test (RDT)



Reaktif / Non Reaktif



Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Cirebon, 11 Desember 2020 Gugus Tugas Percepatan Penanganan Covid-19 Kabupaten Cirebon



WITONO, S.Kep.,Ners NIP. 19800305 200801 1 006 Keterangan : 1. *Coret sesuai hasil pemeriksaan 2. Covid Center Gugus Tugas Percepatan Penanggulangan Covid-19 Kabupaten memberikan layanan informasi dan edukasi serta pemeriksaan Swab test PCR dan Rapid Diagnostic Test (RDT) 3. Hasil pemeriksaan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak pemeriksaan.