SUKET [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG KECAMATAN BALEENDAH



DESA RANCAMANYAR Jalan Raya Rancamanyar No.160 Telp (022)85934072 Baleendah Bandung 40375



SURAT KETERANGAN Pemerintah Desa Rancamanyar Kecamatan Baleendah Kabupaten Bandung dengan ini, menerangkan bahwa : Nama Tempat/Tgl Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Kewarganegaraan Agama Alamat



: Monica Tina Sudjono : Bandung, 29 Desember 1966 : Perempuan : Wiraswasta : Indonesia : Katholik : Rancamanyar Asri No. 78 RT 08/03 Desa Rancamanyar Kec Baleendah



Adalah benar-benar memiliki seorang suami An. Kardy Supendy, namun sejak tahun 2012 sampai dengan saat ini mereka telah berpisah dan tidak tinggal serumah lagi. Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk digunakan sebagaimana mestinya



Rancamanyar, 09-01-2015 KEPALA DESA RANCAMANYAR