1 Pedoman Pengendalian Dokumen [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN



A. Latar Belakang Dokumen Puskesmas merupakan data manajemen Puskesmas, sehingga dokumen Puskesmas wajib dikelola secara baik. Dokumen yang ada terdiri dari dokumen level 1 yaitu kebijakan ( SK ), dokumen level 2 yaitu pedoman/manual mutu dan KAP, dokumen level 3 yaituPanduan, Kerangka Acuan Kerja (KAK ),Standar Operasional Prosedur (SOP), prosedur Pengendalian dokumen meliputi : perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen. Untuk memudahkan didalam pengelolaan dokumen penting ditentukan sistem pengendalian dokumen dan rekaman agar memudahkan



didalam



pengelolaan,



penyimpanan,



dan



pencarian



kembali.Oleh karena itu diberlakukan pedoman pengendalian dokumen dan rekaman agar terkendalinya dokumen dan rekaman. B. Tujuan Pengendalian Dokumen Tujuan Umum Pedoman ini bertujuan untuk menjelaskan cara pengelolaan dokumen dan rekaman Tujuan khusus : 1. Terkendalinya kerahasian dokumen dan rekaman; 2. Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/tumpang tindih dokumen antar unit; 3. Terkendalinya penyimpanan rekaman; 4. Terkendalinya proses perubahan dokumen; 5. Terkendalinya proses penyusunan dokumen; 6. Terkendalinya proses penerbitan dokumen; 7. Terkendalinya distribusi dokumen dan rekaman; 8. Terkendalinya sirkulasi dokumen dan rekaman. C. Sasaran Dokumen yang menjadi acuan seluruh upaya dan pelaksana kegiatan dalam proses pengendalian dokumen dan rekaman. D. Ruang Lingkup Pedoman ini mencakup pengendalian yang meliputi proses usulan perubahan/penambahan dokumen, pembuatan draft dokumen, pembahasan dokumen, penyusunan dokumen, pemeriksaan dan persetujuan dokumen, pencetakan dokumen, pendistribusian dokumen, penarikan dokumen lama, 1



pengidentifikasian atau penyimpanan dokumen serta sosialisasi tentang dokumen baru. Pengendalian rekaman yaitu pengedalian dokumen rekam implementasi, berupa : SPM,PKP dan indikator Mutu. Proses pengendalian rekaman meliputi pengumpulan data,penyimpanan,distribusi. E. Batasan Operasional 1. Dokumen Internal Dokumen internal adalah dokumen yang disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk memenuhi standar akreditasi. 2. Dokumen Eksternal Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedomanpedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi FKTP dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan



perorangan



serta



khusus



bagi



Puskesmas



untuk



penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat. 3. Dokumen Induk Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP.Tanpa distempel dokumen , tanpa stempel Puskesmas dan daftar dokumen induk ditulis didalam register dokumen 4. Dokumen terkendali Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI” dengan distempel tinta warna biru dan untuk disamping tanda tangannya distempel basah Puskesmas.Memakai ukuran stempel 5 cm x 1 cm 5. Dokumen tidak terkendali Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali. 6. Dokumen Kadaluwarsa Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi



sehingga



tidak



dapat 2



lagi



menjadi



acuan



dalam



melaksanakan



pekerjaan.



Dokumen



ini



harus



ada



tanda/stempel



“KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan. Dengan distempel



tinta warna merah dan untuk ukuran



stempelnya memakai 5 cm x 1 cm 7. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan : a. Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Sumobito yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. b. Pedoman/manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun keluar tentang sistem manajemen mutu. c. Rencana Lima Tahunan Puskesmas adalah rencana kinerja lima tahunan



yang



disusun



dalam



memberikan



pelayanan



kepada



masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/kota d. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) sebagai proses penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang meliputi Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK). e. Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. f. SOP adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas. g. Kerangka Acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh FKTP. 8. Pengendalian rekaman Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan, berupa : SPM,PKP dan indikator Mutu. F. Landasan hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas; 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015 tentang Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;



3



4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2016 tentang tata naskah dinas di lingkungan Kementerian Dalam Negeri; 5. Peraturan Bupati Jombang nomor 42 tahun 2017 tentang tata naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang; 6. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.Direktorat Mutu Dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan.Tahun 2017 7. Surat



Keputusan



Kepala



Puskesmas



Sumobito



nomor



:



188.4/08/415.17.19/2018 tentang Perubahan Ketiga atas Keputusan Kepala Puskesmas Nomor : 188.4/08/415.17.19/2017 tentang Tata Naskah yang berlaku di UPTD Puskesmas Sumobito



4



BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Pengendali dokumen dan rekaman adalah petugas yang merupakan anggota tim manajemen mutu yang ditunjuk oleh kepala Puskesmas untuk mengendalikan dokumen dan rekaman. B. Distribusi Ketenagaan Untuk



terselenggaranya



kegiatan



pengendalian



dokumen



dibutuhkan



Sumber Daya Manusia minimal : 1 orang anggota tim manajemen mutu. C.Jadwal Kegiatan Dilakukan review dokumen setiap 1 tahun sekali dan sewaktu-waktu apabila ada dokumen yang memerlukan perubahan. Pengendalian dokumen dilaksanakan setiap waktu saat ada dokumen baru.



5



BAB III STANDART FASILITAS A. DENAH RUANGAN Ruang tata usaha di dalam gedung Puskesmas Sumobito sebagai tempat penyimpanan dokumen induk dan ruang unit terkait yang membutuhkan dan menyimpan dokumen terkendali. B. STANDART FASILITAS Adapun standart fasilitas meliputi: a. Peralatan pengendalian dokumen -



Laptop



-



Printer



-



Alat tulis



-



Stempel : 



Stempel “TERKENDALI”







Stempel “TIDAK TERKENDALI’







Stempel “KADALUWARSA”



b. Bahan habis pakai -



Tinta



-



Kertas HVS



c. Perlengkapan ruangan Rak dan lemari penyimpanan dokumen dan rekaman d. Pencatatan dan pelaporan : -



Review dokumen



-



Daftar dokumen induk



-



Daftar distrubsi dokumen



6



BAB IV TATA LAKSANA



A. Pengendalian Dokumen: Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi: Dokumen level 1



: Kebijakan



Dokumen level 2



: Pedoman/Manual



Dokumen level 3



: Standar Operasional Prosedur (SOP)



Dokumen level 4



: Rekaman-rekaman sebagai catatan pelaksanaan



kebijakan, pedoman, dan prosedur. Pengendalian dokumen di Puskesmas Sumobito meliputi proses perubahan, penerbitan,distribusi dan sirkulasi dokumen. Adapun penjelasannya sebagai berikut : 1. Identifikasi penyusunan/perubahan dokumen Pelaksana



program



bersama



penanggung



jawab



melakukan



identifkasi dokumen sesuai standard dan masih efektif atau tidak. 2. Penyusunan Dokumen Penanggung jawab ketatausahaan, Penanggung jawab Admen, Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat, Upaya Kesehatan Perorangan



bertanggung



jawab



terhadap



pelaksanaan



identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh pengendali dokumen dengan mekanisme sebagai berikut : 1) Pelaksana program bersama penanggung jawab  Membuat draft dokumen  Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut dengan unit terkait 2) Penanggung Jawab manajemen Mutu/pengendali dokumen  Memberikan



tanggapan,



mengkoreksi,



dan



memperbaiki



dokumen yang telah disusun oleh pelaksana program dan penanggung jawab baik dari segi bahasa maupun penulisan.  Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/tumpang tindih dokumen antar unit. 7



 Melakukan cek ulang terhadap terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh kepala Puskesmas. a. Jika dokumen sudah sesuai, maka melakukan persetujuan pada



hardcopy



untuk



meminta



persetujuan



Kepala



Puskesmas. b. Jika dokumen masih perlu koreksi dan perbaikan, maka melakukan penolakan dokumen dan dikembalikan kepada penanggung jawab untuk direvisi. 3. Pengesahan Dokumen 



Kepala puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh Penanggung Jawab Manajemen Mutu/ pengendali dokumen melalui hardcopy untuk disetujui. 1) Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani hardcopy dokumen. 2) Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan kepada Penanggung Jawab Manajemen Mutu/Pengendali dokumen untuk direvisi. Tabel Pengesahan dokumen No



Level



Penanggung Jawab



Diperiksa



Disahkan



Surat



Penanggungjawab



Sekretaris Tim



Kepala



Keputusan



ketatausahaan



Mutu/pengendali



Puskesmas



(Paraf sebelah



dokumen



Dokumen 1



kanan) 2



Pedoman/



Penanggungjawab



Sekretaris Tim



Kepala



Panduan



UKM /UKP/ Admen



Mutu/pengendali



Puskesmas



(Paraf sebelah



dokumen



kanan) 3



SOP



Penanggungjawab



Sekretaris Tim



Kepala



UKM/ UKP/ Admen



Mutu/pengendali



Puskesmas



(Paraf sebelah



dokumen



kanan) 4



KAP/ KAK



Penanggungjawab



Sekretaris Tim



Pelaksana



program



Mutu/pengendali



Program



(tanda tangan



dokumen



dan Kepala



sebelah kanan)



8



Puskesmas



4.



Sosialisasi dokumen Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.



5.



Pencatatan Dokumen,distribusi dan penarikan dokumen Pengendali dokumen bertanggung jawab atas : 1) Penomoran Dokumen Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan : a) Dokumen harus diberi nomor, b) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai panduan penyusunan dokumen di Puskemas Sumobito 2) Pencatatan dalam daftar dokumen eksternal atau internal ● Mencatat dokumen internal yang disahkan dalam Daftar Induk Dokumen Internal. 3) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan sesuai daftar pemegang dokumen 4) Mendistribusikan dokumen yang sudah digandakan dan diberi stempel “terkendali”. Dalam pendistribusian dokumen yang sudah disusun dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Sumobito dikendalikan dengan: a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut



agar



melaksanakan



dapat



digunakan



kegiatannya.



sebagai



Kegiatan



ini



panduan



dalam



dilakukan



oleh



pengendali dokumen sesuai panduan penyusunan dokumen. b) Distribusi harus memakai daftar distribusi sesuai daftar pemegang dokumen dan tanda tangan sebagai tanda terima. c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya. d) Distribusi dokumen tidak terkendali untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak luar Puskesmas Sumobito, yang dikeluarkan oleh Wakil Manajemen Mutu dan telah tercatat dan distempel “Tidak terkendali”. 5) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti. 9



6) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubukan stempel “Kadaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun. 7) Memusnahkan dokumen induk sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan yaitu 2 tahun dan memusnahkan fotocopy dokumen terkendali yang sudah tidak berlaku/kadaluwarsa segera setelah dinyatakan tidak berlaku. 6.



Tata cara penyimpanan dokumen 1) Dokumen asli (Master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar disimpan di bagian tata usaha Puskesmas Sumobito, sesuai ketentuan yang berlaku selama 2 tahun sesuai tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam panduan penyusunan dokumen. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan. 2)



Dokumen fotocopy disimpan



di masing-masing



unit upaya



Puskesmas/FKTP, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke Pengendali dokumen sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang



masih



berlaku



saja.



Pengendali



dokumen



dapat



memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yaitu 2 tahun. 3) Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat,mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana. 7.



Penataan Dokumen Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/ dikelompokan masing-masing bab/kelompok pelayanan/Upaya dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.



8.



Revisi atau perubahan dokumen a.



Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan sesuai pejabat yang berwenang.



b.



Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan



10



c.



Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP).



B. Pengendalian Rekaman 1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan, berupa : SPM,PKP dan indikator Mutu. Pengendalian rekaman di Puskesmas Sumobito meliputi : 1) Proses pengumpulan data hasil capaian dari penanggung jawab 2) Penyimpanan Rekaman implementasi disimpan di ruang tata usaha 3) Distribusi Apabila ada yang membutuhkan salinan data maka difotocopy dan dikendalikan serta dicatat dalam daftar distribusi rekaman.



11



BAB V LOGISTIK a. Peralatan pengendalian dokumen -



Laptop



-



Printer



-



Alat tulis



-



Stempel : 



Stempel “TERKENDALI”







Stempel “TIDAK TERKENDALI”







Stempel “KADALUWARSA”



b. Bahan habis pakai -



Tinta



-



Kertas HVS



c. Perlengkapan ruangan Rak dan lemari penyimpanan dokumen dan rekaman d. Pencatatan dan pelaporan : -



Review dokumen



-



Daftar dokumen induk



-



Daftar distrubsi dokumen



12



BAB VI KESELAMATAN SASARAN Dokumen induk harus disimpan dalam lemari dan rak penyimpan dengan rapi dan baik agar tidah hilang dan apabila dibutuhkan dapat diakses kembali. Dokumen terkendali harus dikendalikan dan didistribusikan sesuai dengan daftar distribusi agar tidak terjadi duplikasi dokumen.



13



BAB VII KESELAMATAN KERJA Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan kegiatan pengendalian dokumen perlu diperhatikan keselamatan kerja dengan melakukan identifikasi resiko terhadap dampak yang terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan pengendalian dokumen.



14



BAB VIII PENGENDALIAN MUTU Dilakukan pemantauan terhadap hasil kegiatan pengendalian dokumen oleh Tim manajemen mutu Puskesmas maksimal dalam 1 tahun dengan review dokumen.



15



BAB IX PENUTUP Dengan tersusunnya Pedoman Pengendalian Dokumen ini sebagai acuan bagi karyawan Puskesmas Sumobito agar dokumen di Puskesmas Sumobito dapat terkendali dengan baik. aparatur di dinas kesehatan provinsi, kabupaten/kota dan serta instansi lainnya yang terkait mengikuti pedoman ini secara utuh.



ak menutup kemungkinan pedoman ini akan dilakukan perubahan dan penyesuaian sesuai kebutuhan dan tuntutan.



16