3.4.1.1.5 Form Monitoring Anestesi Lokal [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS DINAS KESEHATAN



BLUD UPT PUSKESMAS CIPTODADI



Alamat : Jl. Lintas CecarDesa Ciptodadi Kecamatan Sukakarya Kabupaten Musi Rawas Kode Pos 31665 E-mail : [email protected] Center 0811 7111 232



FORMULIR MONITORING STATUS FISIOLOGI PEMBERIAN ANESTESI LOKAL PADA PASIEN SELAMA ANESTESI/SEDASI Nama pasien



: ................



Dokter pelaksana/pengawas



: ...............



Umur



: ................



Nama perawa pelaksana



: ...............



Jenis kelamin



: ................



Jenis Anestesi/sedasi



: ...............



Diagnosa



: ................



Jam mulai anestesi sedasi



: ...............



Poli



: ................



Jam mulai tindakan



: ...............



Jam selesai tindakan



: ...............



Keadaan umum pasien



:



Kesadaran



:



Riwayat penyakit terdahulu



:



Riwiyat alergi



: MONITORING TANDA-TANDA VITAL



JAM



TD



HR



RR



Mm Hg



Kali/menit



Kali/menit



Keterangan