Apl Prekursor [PDF]

Citation preview

SURAT PESANAN PREKURSOR Nomor: 960647/PRE/KF401/VI/2021 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Diana Novitasari., S.Farm., Apt Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek No. SIKA/SIPA : 446/0017/1376/I-22 Mengajukan pesanan prekursor kepada : Nama Distributor Alamat Telp



: PT. ANUGERAH PHARMINDO LESTARI : Jl. Yudhistira, Bodeh, Ambarketawang, Gamping, Sleman, Yogyakarta : (0274) 6499770



Dengan prekursor yang dipesan adalah : Nama Obat Nama Zat aktif



Actifed Plus Cough DM Syr 60 ml Actifed Plus Expectorant 60 ml Actifed syr 60 ml Alerin Expextorant 120ml Neozep Forte Blister tab OBH Combi Batuk Flu Anak Madu 60ml OBH Combi Batuk Flu Anak Strawberry 60ml OBH Combi Batuk Flu Jahe 100ml OBH Combi Batuk Flu Madu 100 ml OBH Combi Batuk Flu Madu 60ml OBH Combi Batuk Flu Menthol 100 ml OBH Combi Batuk Flu Menthol 60 ml Paratusin tab @200



Kekuatan/ Potensi,



Bentuk Sediaan



Jumlah



Keterangan Jumah (Angka&Huruf) Delapan Botol



Dextromethorphan HBr, Pseudoephedrine Hcl Pseudoephedrine Hcl Pesudoephedrine Pesudoephedrine



10 mg, 30 mg, syrup



syrup



8



30mg, syup



syrup



14



30mg, syrup 15 mg, syrup



syrup syrup



1 3



Empatbelas Botol Satu Botol Tiga Botol



Phenylpranolamin HCL Pseduoephedrine Hcl Pseudoephedrine Hcl Ephedrine Hcl



15mg, tablet



tablet



1



Satu Dus



7.5 mg, syrup



syrup



2



Dua Botol



7.5 mg, syrup



Syrup



3



Tiga Botol



2.5 mg, syrup



syrup



1



Satu Botol



Ephedrine Hcl



2.5 mg, syrup



syrup



2



Dua Botol



Ephedrine Hcl



2.5 mg, syrup



syrup



2



Dua Botol



Ephedrine Hcl



2.5 mg, syrup



Syrup



6



Enam Botol



Ephedrine Hcl



2.5 mg, syrup



syrup



7



Tujuh Botol



Phenylpropanolamin e Hcl



15mg, tablet



tablet



1



Satu Dus



Triaminic batuk syrup 60ml Triaminic expektorant syr



Pseudoephedrine Hcl, Dextromethorphan HBr Pseudoephedrine Hcl



15mg, 5mg, syrup



syrup



5



Lima Botol



15mg, syrup



syrup



5



Lima Botol



Obat mengandung prekursor tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Apotek : Apotek Kimia Farma Seturan Alamat Lengkap : Jl Seturan Raya C/3B Catur Tunggal Depok Sleman Surat Izin Apotek : 503/616/680/DKS/2017 Telp : 0274-4332880



Yogyakarta, 7 JUNI 2021



(Diana Novitasari., S.Farm., Apt) SIPA : 446/0017/1376/I-22



SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA Nomor: 05/DN/KF401/III/2020 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Diana Novitasari., S.Farm., Apt Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek Mengajukan pesanan psikotropika kepada : Nama Distributor Alamat Telp



: Bina San Prima : Jl Gedong kuning no 116 Rejowinangun Kotagede Yogyakarta : 0274-4438722



Dengan psikotropika yang dipesan adalah : NO 1 2 3



Nama Obat Braxidin Valisanbe 2 mg@100 Valisanbe 5 mg@100



Nama Zat aktif



Kekuatan/Potensi,



Satuan



Jumlah



Chlordiazepoxide Diazepam



5mg, tablet 2 mg, tablet



dus dus



5 2



Keterangan Jumah (Angka&Huruf) LIMA DUA



Diazepam



5 mg, tablet



dus



2



DUA



Obat mengandung Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Apotek : Apotek Kimia Farma Seturan Alamat Lengkap : Jl Seturan Raya C/3B Catur Tunggal Depok Sleman Surat Izin Apotek : 503/616/680/DKS/2017



Yogyakarta, ………………2020



(Diana Novitasari., S.Farm., Apt) SIPA : 446/0017/1376/I-22



SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA Nomor: 06/DN/KF401/XI/2019 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Diana Novitasari., S.Farm., Apt Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek Mengajukan pesanan psikotropika kepada : Nama Distributor Alamat Telp



: Bina San Prima : Jl Gedong kuning no 116 Rejowinangun Kotagede Yogyakarta : 0274-4438722



Dengan psikotropika yang dipesan adalah : NO



Nama Obat



1 2 3



Valisanbe 2 mg@100 Valisanbe 5 mg@100



Nama Zat aktif Diaz Diazepam



Kekuatan/Pot ensi,



Satuan



Jumlah



2 mg, tablet 5 mg, tablet



dus dus



2 1



Keterangan Jumah (Angka&Huruf) dua satu



Obat mengandung Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Apotek : Apotek Kimia Farma Seturan Alamat Lengkap : Jl Seturan Raya C/3B Catur Tunggal Depok Sleman Surat Izin Apotek : 503/616/680/DKS/2017



Yogyakarta, 20 November 2019



(Diana Novitasari., S.Farm., Apt) SIPA : 446/0017/1376/I-22