Askep Adhf [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny R DENGAN PENYAKIT ADHF DI RUANG RAWAT INAP FLAMBOYAN RS KABUPATEN TANGERANG Tgl/Jam MRS



: 03 November 2020/16.30



Tanggal/Jam Pengkajian



: 04 November 2020/16.00



Metode Pengkajian



: Wawancara dan pemeriksaan fisik



Diagnosa Medis



: ADHF



No. Registrasi



: 00267572



A. PENGKAJIAN 1. BIODATA a. Identitas Klien Nama Klien : Ny. R Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Kp sawah kemplang Umur : 27 tahun Agama : Islam Status Perkawinan : Belum Menikah Pendidikan : SMA Pekerjaan : Tidak bkerja b. Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny . N Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 48 tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Kp sawah kemplang Hubungan dengan Klien : Ibu I.



RIWAYAT KESEHATAN A. Keluhan Utama Pasien mengatakan pusing dan sesak B. Riwayat Pengkajian Sekarang



Pasien datang ke IGD pada tanggal 01 november 2020, setelah mendapat penanganan pasien dirawat diruang paviliun dahlia dengan TD: 130/90 MmHg, N:88 x/menit, RR : 22x/menit, Suhu:36 celcius, GCS;15. Pasien dirawat selama 1 hari kemudian dipindahkan ke paviliun flamboyan pada tanggal 02 november 2020 dengan TD: 140/80, Nadi : 87, RR: 25x/menit, Suhu:37,2, GCS :15 C. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan sud, dengan hasil TD: 200/100 MmHg. Kemudian pasien sering mengontrol kesehatannya keklinik terdekat D. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan riwayat hipertensi berasal dari neneknya. Pasien mengatakan pada keluarganya tidak memiliki penyakit menular lainnya seperti TBC dan lain-lain. Genogram :



x



x



Keterangan : = laki laki



= perempuan



II.



= menikah



= tinggal serumah



PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON



x= meninggal



= pasien



1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan Pasien mengatakan jika berobat pasien datang ke klinik atau pelayanan kesehatan terdekat dari rumahnya. Pasien juga mengatakan selalu menjaga kesehatannya dengan pola makan yang sehat dan terjaga dan juga pasien jarang memakan makanan seperti junkfood dan pasien rutin berolahraga. 2. Pola Aktifitas dan Latihan ( Kegiatan Sehari-hari) Sebelum Sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien melakukan kegiatan seperti biasa seperti mengurus rumah. Pasien mengatakan dapat melakukan segala aktifitasnya dengan mandiri. Selama Sakit : Pasien mengatakan setelah sakit aktiftas pasien menjadi terbatas dan harus dibantu oleh keluarganya. 3.



4.



Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit jam tidur pasien kurang lebih hanya ± 7 jam Selama Sakit : Pasien mengatakan selama pasien sakit pasieen sulit tidur. 1) Kualitas dan kuantitas tidur Pasien mengatakan susah tidur sekitar 5 jam perhari 2) Gangguan tidur Pasien mengatakan ada gangguan tidur yaitu sesak dan kadang gangguan pada suhu ruangan di rs yang sangat panas Pola nutrisi metabolik a. Pengkajian Nutrisi (ABCD) A. ( Antropometri ) : Umur : 27 tahun 3 bulan TB : 156 cm BB : 56 kg B. (Biomechanical ) : Hb : 15,4 g/dl



C. (Clinical Sign)



:



Organ/system tubuh Rambut Kulit Mata Cardiovascular Otot Gastrointestinal Aktifitas Neurologi



Hasil Rambut bersih, tidak berminyak, warna hitam Halus, turgor baik Bersih, konjungtiva tidak pucat TD: 130/90 MmHg, N:88 x/menit, RR : 22x/menit, Suhu:36 celcius. Kekuatan otot pasien ekstermitas atas 4/5, ekstermitas bawah 4/5 Nafsu makan baik, eliminasi BAB/BAK normal Pasien lebih banyak beristirahat Reflek normal, emosi dan perhatian baik



D. (Diet) : Pola diet/makan Kebiasaan makan Makanan kesukaan Pemasukan cairan Problem diet Aktiftas fisik Riwayat kesehatan



Hasil Setelah sakit makan pasien disuapi oleh ibunya Pasien makanan sehat seperti buah dan sayur Dalam sehari pasien minum 2-4 gelas minum air putih Tidak ada keluhan Setelah sakit pasien lebih banyak beristirahat Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi



b. Pola Nutrisi Sebelum Sakit 1) Frekuensi Pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari 2) Jenis : Lauk pauk, sayur , buah 3) Porsi : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan 1 porsi full 4) Keluhan : Tidak ada



Sakit Selama 1) Frekuensi : Pasien mengatakan saat sakit makan 3 kali sehari 2) Jenis : Lauk pauk 3) Porsi : Setengah porsi yang diberikan 4) Keluhan : Pasien mengatakan sedikit tidak nafsu makan 5.



Pola Eliminasi a. BAB Sebelum Sakit 1) Frekuensi BAB 2) Konsistensi 3) Warna 4) Keluhan Dan Kesulitan BAB 5) Penggunaan Obat Pencahar



: 1 kali sehari : lunak : coklat : Tidak ada : Tidak ada



Selama Sakit 1) 2) 3) 4) 5)



Frekuensi BAB Konsistensi Warna Keluhan Dan Kesulitan BAB Penggunaan Obat Pencahar



b. BAK Sebelum Sakit 1) Frekuensi BAK 2) Jumlah Urine 3) Warna 4) Keluhan/ Kesulitan BAK



: 1 kali sehari : lunak : coklat muda : tidak ada : tidak ada



: 3-4 kali sehari : ± 1500 : kuning : tidak ada



Selama Sakit 1) 2) 3) 4)



Frekuensi BAK Jumlah Urine Warna Keluhan/ Kesulitan BAK



: 4-6 kali perhari : ± 2000 : kuning : tidak ada



ANALISIS KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN Intake a. Minuman cc



Output a. Urine ……...…cc b. Feses …...……cc c. IWL …..…….cc Total : …………cc



b. Makanan…….cc Total : …………cc 6.



Analisis Intake : 1926 cc Output : 1700 cc Balance ; +226 cc



Pola kognitif dan perceptual a. Nyeri Tidak nyeri b. Fungsi panca indra (penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidu, perasa) -



Penglihatan



: dapat membaca dengan visus 6/6



-



Pendengaran



: baik dapat mendengar garpu tala dan jam detik



-



Pengecapan



: pasien dapat berbicara dengan baik



-



Penghidu



: pasien dapat mencium aroma dengan benar



-



Perasa



: pasien dapat membedakan rasa asin, manis, kopi



c. Kemampuan membaca Pasien dapat membaca dengan baik dan benar. 7.



Pola konsep diri a. Harga diri Pasien mengatakan harga dirinya sangat baik sekali dan orang-orang sekitarnya pun dapat menghargainya dengan baik. b. Ideal diri Ideal diri pasien sangat baik dan penuh semangat untuk sembuh dan pasien mengatakan dirinya akan sembuh. c. Identitas diri Pasien mengatakan dirinya seorang anak dan pekerja.



d. Gambaran diri Pasien mengatakan dirinya tidak malu dengan penyakitnya sekarang, bahkan pasien menjadikannya pengalaman dan pelajaran bagi keluarga, teman maupun orang lain. Pasien juga sangat memotivasi orang-orang sekitar dengan hidup sehat dan peka terhadap penyakit agar dapat di cegah ataupun di obati sedini mungkin. e. Peran Pasien menjalani perannya sebagai anak dari dua bersaudara. 8.



Pola koping a. Masalah utama selama masuk RS ( keuangan, dll) Pasien



mengatakan



tidak



ada



masalah



dalam



keuangan



untuk



pengobatannya selain juga pasien menggunakan BPJS pasien mendapat banyak bantuan untuk pengobatannya. b. Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya c. Pandangan terhadap masa depan Pasien mengatakan selalu memotivasi diri untuk sembuh dan hidup sehat, masih banyak hal-hal yang ingin dilakukan pasien ketika pasien sembuh salah satunya ingin menjadi motivasi bagi teman-teman atau orang-orang yang memiliki penyaki yang sama untuk tetap kuat dan berfikir positif. d. Koping makanisme yang digunakan saat terjadi masalah Pasien mengatakan untuk pengambilan keputusan atau koping pasien dibantu oleh ibu. 9.



Pola seksual reproduksi a. Masalah menstruasi : Tidak ada masalah b. Pepsmear terakhir : Tidak pernah dilakukan papsmear c. Perawatan payudara setiap bulan : pasien mengatakan tidak pernah memeriksa melakukan perawatan payudaranya d. Alat kontrasepsi yang digunakan : tidak pakai alat kontrasepsi e. Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual : Pasien mengatakan tidak ada f. Apakah penyakit sekarang mengganggu fungsi seksual : tidak ada



10. Pola peran hubungan a. Pola pasien dalam keluarga dan masyarakat Pasien mengatakan hubungannya dengan masyarakat dan juga keluarga dari sebelum sakit hingga sekarang sangat baik. Bahkan pasien juga sangat ramah pada pasien-pasien yang lain di ruangan rawat inapnya. b. Apakah klien punya teman dekat Pasien mengatakan memiliki banyak sahabat yang sangat menyayanginya dan peduli padanya c. Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan Pasien sangat percaya pada ibu dan saudaranya. d. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana keterlibatan klien Pasien mengatakan suka mengikuti kegiatan seperti senam,sering saling berbagi informasi dan juga pengalaman. 11. Pola nilai dan kepercayaan a. Agama Pasien mengatakan agamanya islam dan sangat menyakini agamanya dan bertakwa kepada Allah swt b. Ibadah Pasien mengatakan tidak pernah meninggalkan shalat 5 waktunya walau dalam keadaan sakit pasien tetap melakukan ibadah di atas tempat tidur. III.



PEMERIKSAAN FISIK 1.



Keadaan Umum : baik/ cukup/ lemah a. Kesadaran : keadaan umum pasien sangat baik b. Tanda-tanda Vital 1) Tekanan Darah : TD: 130/90 MmHg 2) Nadi -



Frekuensi



: 88x/menit



-



Irama



: teratur



-



Kekuatan



: teraba kuat



3) Pernafasan -



Frekuensi



: 22x/menit



-



Irama



: teratur



4) Suhu



: 36oC



2. Pernafasan Head To Toe 1.



Kepala a. Bentuk dan ukuran kepala : bentuk kepala simetri tidak terdapat benjolan dan nyeri dan ukuran kepala normal b. Pertumbuhan rambut : pertumbuhan rambur lebat, rambut merata dan berwarna hitam c. Kulit kepala : kulit kepala bersih tidak ada kelainan



2.



Muka



1) Mata a) Kebersihan



: mata bersih tidak ada kelainan



b) Fungsi penglihatan



: fungsi penglihatan baik dengan visus 6/6



c) Palpebral



: normal tidak ada kelainan



d) Konjungtiva



: normal tidak pucat



e) Sclera



: tidak ikterik



f) Pupil



: diberikan efek cahaya mengecil



g) Diameter ki/ka



: 2-4mm



h) Reflek Terhadap Cahaya



: normal



i) Pengunaan alat bantu penglihatan



: tidak ada



2) Hidung a) Fungsi penghidu : normal, pasien dapat mencium minyak kayu putih dengan benar b) Sekret : tidak terdapat sekret c) Nyeri sinus : tidak ada d) Polip : tidak ada e) Napas Cuping Hidung : tidak ada 3) Mulut



a) Kemampuan bicara : sangat baik b) Keadaan bibir : normal tidak terdapat kelainan c) Selaput mukrosa : lembab d) Warna lidah : merah muda e) Keadaan gigi : bersih dan lengkap, tidak terdapat karies gigi f) Bau nafas : tidak terdapat bau nafas g) Dahak : tidak terdapat dahak 4) Gigi a) Jumlah : jumlah gigi lengkap ± 32 b) Kebersihan : sangat baik c) Masalah : tidak terdapat 5) Telinga a) Fungsi pendengaran : dapat mendengar dengan baik garpu tala dan jam detik b) Bentuk : normal simetris c) Kebersihan : bersih tidak ada kotoran d) Serumen : tidak terdapat serumen e) Nyeri Telinga : tidak ada 6.



Leher 1) Bentuk : simetris tidak terdapat benjolan maupun nyeri 2) Pembesaran tyroid : tidak terdapat pembesaran tyroid 3) Kelenjar getah bening : tidak terdapat benjolan 4) Nyeri waktu menelan : tidak adan nyeri saat menelan 5) JVP : tidak terdapat pembesaran JVP



7.



Dada (Thorax) 1) Paru-paru  Inspeksi : Tidak terdapat jejas, bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi dada  Palpasi : tidak ada krepitasi  Perkusi : sonor  Auskultasi : vesikuler



2) Jantung  Inspeksi : normal tidak terdapat kelainan  Palpasi : tidak terdapat pembesaran jantung, jantung berada pada ics 2-5  Perkusi : bunyi pekak  Auskultasi : terdengar bunyi S1 S2 lub dup 8.



Abdomen  Inspeksi : perut pasien supel  Aukultasi : terdengar bunyi bising usus ± 20/menit  Perkusi : bunyi tymphani  Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat distensi abdomen, tidak terdapat pembesaran hepar



9.



Genetalia : tidak dikaji



10. Anus dan rectum : tidak dikaji 11. Ekstremitas 1) Atas  Kekuatan otot kanan dan kiri : kanan 4/5, kiri 4/5  ROM kanan dan kiri



:



 Perubahan bentuk tulang



: tidak terdapat perubahan bentuk tulang



 Pergerakan sendi bahu



:



 Perabaan Akral



: akral terapa hangat



 Pitting edema



: normal 94% Hasil : Spo2 99% 9. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi Hasil : lemas berkurang, pasien sudah mampu duduk ditempat tidur



Kamis ,



D.0005



1



05-11-20



Pola napas



Hasil : tidak ada napas tambahan



tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas



wheezing, ronkhi kering



2 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw- thrust jika curiga trauma servikal) Hasil : sesak berkurang dengan RR 24 x/menit 3 Atur posisi semi-fowler atau fowler Hasil : pasien sudah nyaman dengan posisi semi fowler 4 Berikan oksigen Hasil : terpasang oksigen 3 Lpm



Kamis



D.0056



05-11-20



Intoleransi Aktivitas



Manajemen Energi 1



Monitor pola dan jam tidur



berhubungan



Hasil : pasien mengatakan sudah bisa tidur denga jam tidur



dengan



6 jam



kelemahan



2



Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus Hasil : pasien tampak nyaman



3



Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif Hasil : klien menggerakan semua sendinya



4



Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan Hasil : pasien tampak tenang



5



Anjurkan tirah baring Hasil : pasien berbaring dengan nyaman



6



Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap Hasil :pasien sudah bisa bergeser dari tempat tidur



Jumat / 06 November 2020 Jumat



/ D.0011



06-11- 20



Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan tekanan darah



Perawatan Jantung 1. Monitor tekanan darah Hasil : Tekanan Darah 120/80 Mmhg 2. Monitor intake dan output cairan Hasil : 3. Monitor saturasi oksigen Hasil : Spo2 100 % 4. Monitor keluhan nyeri dada Hasil : tidak ada nyeri 5. Posisikan pasien semi fowler Hasil : pasien sudah nyaman dengan posisi semi fowler 6. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres Hasil : pasien tampak nyaman 7. Berikan dukungan emosional dan spiritual Hasil : pasien bersemangat untuk sembuh 8. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94% Hasil : Spo2 100% 9. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi



Hasil : pasien sudah mampu berjalan Jumat /



D.0005



1



06-11-20



Pola napas



Hasil : tidak ada napas tambahan



tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas



wheezing, ronkhi kering



2 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw- thrust jika curiga trauma servikal) Hasil : pasien mengatakan tidak sesak dengan RR 22 x/menit Spo2 100 % 3 Atur posisi semi-fowler atau fowler Hasil : pasien sudah nyaman dengan posisi semi fowler 4 Berikan oksigen Hasil : terpasang oksigen 2 Lpm



jumat/ 06-11-20



D.0056 Intoleransi Aktivitas



Manajemen Energi 1



Hasil : pasien mengatakan tidur dengan nyenyak



berhubungan dengan



Monitor pola dan jam tidur



2



Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus Hasil : pasien masih merasa tenang dan nyaman



kelemahan



3



Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif Hasil : klien menggerakan semua sendinya



4



Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan Hasil : pasien tampak tenang



5



Anjurkan tirah baring Hasil : pasien berbaring dengan nyaman



6



Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap Hasil :pasien sudah mampu berjalan



B. EVALUASI KEPERAWATAN No. 1.



Hari/ Tanggal Jumat / 06-11-2020



Diagnosis Keperawatan D.0011 Resiko



Evaluasi/ Catatan Perkembangan S : pasien mengatakan tidak sesak O:



penurunan curah jantung



-



Pasien tampak tenang



-



Penggunaan otot bantu nafas menurun (5) Hasil tidak menggunakan otot bantu nafas



berhubungan



-



dengan



Frekuensi napas membaik (4) Hasil RR normal 22x/menit



peningkatan tekanan darah



-



Kedalaman nafas membaik (5) Hasil pasien pola nafas baik



A : Masalah teratasi 2.



Jumat /



Pola napas



P : Intervensi dihentikan S : pasien mengatakan tidak pusing dan sakit kepala



06-11-2020



tidak efektif



O:



berhubungan



-



Hasil 120/80



dengan hambatan upaya napas



Tekanan darah membaik (5)



-



GCS 15



A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan



3.



Jumat /



D.0056



S : Pasien mengatakan cemasnya sedang, takut akan operasi dan



06-11-2020



Intoleransi



cemasnya sudah berkurang setelah diberikan edukasi dan teknik



Aktivitas



relaksasi



berhubungan



O:



dengan kelemahan



-



Frekuensi nadi meningkat (4) Hasil 108 x /menit



-



Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari meningkat (4)



Hasil : pasien sudah mampu berjalan, aktivitas sebagian dibantu pleh keluarganya -



Keluhan lelah menurun (5) Hasil: pasien tidak ada keluhan



-



Perasaan lemah menurun (5) Hasil : pasien tampak membaik



A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan (pasien besok pulang )