ASKEP CHF Lengkap [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY. T DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE DI RUANG ICU



Disusun Oleh : PUJI RACHMAENY NIM: SN 191125



PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA TAHUN AKADEMIK 2019/2020



BAB I PENDAHULUAN



1. Latar Belakang Congestive Heart Failure (CHF) atau sering dikenal sebagai gagal jantung banyak terjadi di Negara maju maupun negara berkembang termasuk Indonesia. CHF adalah sindrom yang ditandai dengan sesak nafas, dyspnea saat aktivitas fisik, dyspnea noktural paroksimal, ortopnes, dan edema perifer atau edema paru (Morton, 2011). CHF merupakan suatu keadaan patofisiologi dimana kelainan fungsi jantung menyebabkan kegagalan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan jaringan, atau hanya dapat memenuhi kebutuhan jaringan dengan meningkatkan tekanan pengisian (McPhee&Ganong, 2010). Gagal jantung kongestif atau congestive heart failure (CHF) merupakan penyebab kematian nomor satu di dunia (PUSDATIN, 2013). Jumlah gagal jantung di Amerika Serikat kira-kira 5,7 juta orang dewasa dan 550.000 kasus baru didiagnosis setiap tahunnya diagnosis (Mozaffarian, et al., 2016). Gagal jantung berkontribusi terhadap 287.000 kematian per tahun. Sekitar setengah dari orang yang mengalami gagal jantung meninggal dalam waktu lima tahun setelah di diagnosis (Emory Health Care, 2018). Negara Indonesia menduduki peringkat keempat penderita gagal jantung kongestif terbanyak di Asia Tenggara setelah negara Filipina, Myanmar dan Laos (Lam, 2015) Prevalensi penyakit gagal jantung di Indonesia tahun 2013 sebesar 229.696 orang, sedangkan berdasarkan gejala yang di diagnosis oleh dokter yaitu sebesar 530.068 orang. Provinsi Jawa Tengah merupakan provinsi dengan jumlah terbanyak nomor 3 yaitu sebanyak 43.361 orang, setelah Jawa Timur dengan jumlah 54.826 orang dan Jawa Barat dengan jumlah 45.027 orang dari 33 provinsi yang ada di Indonesia (PUSDATIN, 2013).



Gagal jantung kongestif disebabkan oleh kelainan otot jantung, aterosklerosis koroner, hipertensi sistemik atau pulmonal, peradangan, penyakit jantung lain seperti gangguan aliran darah, ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah atau pengosongan jantung abnormal (Brunner & Suddarth, 2013). Rampengan (2014) menyebutkan gagal jantung kongestif disebabkan oleh anemia, diet natrium, infeksi, gaya hidup, dan kelelahan fisik. Faktor risiko yang memicu terjadinya penyebab gagal jantung diantaranya adalah merokok, hipertensi, hiperlipidemia, obesitas, kurang aktivitas fisik, diabetes melilitus, dan stres emosi (Aspiani, 2015). Pada umumnya CHF diderita lebih dari 50 tahun, CHF merupakan alasan yang paling umum bagi lansia untuk dirawat di rumah sakit (usia 65-70 tahun mencapai persentase 75% pasien yang dirawat dengan CHF). Resiko kemudian yang diakibatkan oleh CHF adalah sekitar 5-10% per tahun pada kasus gagal jantung ringan, dan meningkat menjadi 30-40% pada gagal jantung berat. Menurut penellitian, sebagian besar lansia yang didiagnosa menderita CHF tidak dapat hidup lebih dari 5 tahun (Kowalak, 2011). Berdasarkan paparan konsep dan penelitian terdahulu, maka penulis tertarik untuk mendokumentasikan asuhan keperawatan pada Ny.T dengan Congestive Heart Failure di Ruang ICU. 2. Tujuan a. Tujuan Umum Penulis mampu memaparkan hasil dari asuhan keperawatan kritis pada pasien dengan Congestive Heart Failure di Ruang ICU b. Tujuan Khusus 1) Menjelaskan hasil pengkajian asuhan keperawatan kritis pada pasien dengan Congestive Heart Failure di Ruang ICU 2) Menjelaskan rumusan masalah asuhan keperawatan kritis pada pasien dengan Congestive Heart Failure di Ruang ICU 3) Menjelaskan perencanaan yang akan dilakukan pada pasien dengan Congestive Heart Failure di Ruang ICU



4) Menjelaskan implementasi yang akan dilakukan pada pasien dengan Congestive Heart Failure di Ruang ICU. 5) Menjelaskan hasil evaluasi keperawatan yang didapat dalam melakukan proses keperawatan pada pasien dengan Congestive Heart Failure di Ruang ICU 3. Manfaat a. Bagi Rumah sakit Hasil dari penulisan laporan ilmah akhir ini diharapkan sebagai bahan pertimbangan untuk mengambil kebijakan dalam upaya peningkatan asuhan keperawatan kritis pada pasien dengan Congestive Heart Failure di Ruang ICU b. Bagi Profesi Keperawatan Hasil dari penulisan laporan ilmiah akhir diharapkan menjadi alternative atau inovasi baru dalam pemberian asuhan keperawatan kritis pada pasien dengan Congestive Heart Failure di Ruang ICU c. Bagi Peneliti Diharapkan dengan adanya hasil penulisan laporan asuhan keperawatan ini dapat dijadikan acuan dalam melakukan penelitian selanjutnya terkait dengan asuhan keperawatan kritis pada pasien dengan Congestive Heart Failure di Ruang ICU



BAB II LANDASAN TEORI



I. KONSEP PENYAKIT A. Definisi Congestive Heart Failure (CHF) Istilah gagal jantung secara sederhana berarti kegagalan jantung untuk memompa cukup darah untuk mencukupi kebutuhan tubuh (Guyton & Hall, 2014). Gagal jantung adalah suatu keadaan ketika jantung tidak mampu mempertahankan sirkulasi yang cukup bagi kebutuhan tubuh, meskipun tekanan pengisian vena normal (Muttaqin, 2009). Gagal jantung sering disebut gagal jantung kongestif, adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan oksigen dan nutrisi (Smeltzer & Bare, 2014). B. Etiologi Menurut Smeltzer & Bare (2014), etiologi dari CHF adalah sebagai berikut: 1. Kelainan otot jantung Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, menyebabkan



menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang



mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup aterosklerosis koroner, hipertensi arterial, dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi. 2. Aterosklerosis koroner Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. 3. Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan afterload) Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek tersebut dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung.



Sehingga hipertrofi otot jantung tidak dapat berfungsi secara normal, dan akhirnya akan terjadi gagal jantung. 4. Peradangan dan penyakit miokardium degenaratif Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun. 5. Faktor sistemik Terdapat sejumlah faktor yang berperan dalam perkembangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme (misalnya demam), hipoksia dan anemia memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. C. Manifestasi Klinis Tanda dominan gagal jantung adalah meningkatnya volume intravaskuler. Kongesti jaringan terjadi akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat akibat turunnya curah jantung pada kegagalan jantung. Peningkatan tekanan vena pulmonalis dapat menyebabkan cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli, akibatnya terjadi edema paru yang dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek. Meningkatnya tekanan vena sistemik dapat mengakibatkan edema prifer umum dan penambahan berat badan (Hawk, 2009). 1. Gagal jantung sisi kiri dan kanan Ventrikel kanan dan kiri dapat mengalami kegagalan secara terpisah. Gagal ventrikel kiri paling sering mendahului gagal ventrikel kanan. Gagal ventikel kiri murni sinonim dengan edema paru akut. Karena curah ventrikel berpasangan atau sinkron, maka kegagalan salah satu ventrikel dapat mengakibatkan penurunan perfusi jringan. Tetapi manifestasi kongesti dapat berbeda tergantung pada kegagalan ventrikel mana yang terjadi. 2. Gagal jantung kiri Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri, karena ventrikel kiri tidak mampu memompa darah yang datang dari paru. Peningkatan



tekanan dalam sirkulasi paru menyebabkan cairan terdorong kejaringan paru. Manifestasi klinis yang terjadi meliputi dispnu, batuk, mudah lelah, denyut jantung cepat (takikardi) dengan bunyi jantung S 3, kecemasan dan kegelisahan. 3. Gagal jantung kanan Bila ventrikel kanan gagal, yang menonjol adalah kongesti visera dan jaringan perifer. Hal ini terjadi karena sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume darah dengan adekuat sehingga tidak dapat mengakomodasi semua darah yang secara normal kembali dari sirkulasi vena. Manifestasi klinis yang tampak meliputi edema ekstremitas bawah (edema dependen), yang biasanya merupakan pitting edema, pertambahan berat badan, hepatomegali (pembesaran hepar), distensi vena leher, asites (penimbunan cairan didalam rongga peritoneum), anoreksia dan mual, nokturia dan lemah. D. Komplikasi Bararah (2013) menjelaskan bahwa komplikasi akibat gagal janting antara lain : 1. Kerusakan atau kegagalan ginjal Gagal jantung dapat mengurangi aliran darah ke ginjal, yang akhirnya dapat menyebabkan gagal ginjal jika tidak ditangani. Kerusakan ginjal dari gagal jantung dapat membutuhkan dialysis untuk pengobatan. 2. Masalah katup jantung Gagal



jantung



menyebabkan



penumpukan



cairan



sehingga dapat terjadi kerusakan pada katup jantung. 3. Kerusakan hati Gagal jantung dapat menyebabkan penumpukan cairan yang menempatkan terlalu banyak tekanan pada hati.



Cairan ini dapat menyebabkan jaringan parut yang mengakibatkan hati tidak dapat berfungsi dengan baik.



4. Serangan jantung dan stroke Karena aliran darah melalui jantung lebih lambat pada gagal jantung daripada di jantung yang normal, maka semakin



besar



pembekuan



kemungkinan



darah,



yang



akan



dapat



mengembangkan



meningkatkan



risiko



terkena serangan jantung atau stroke. E. Patofisiologi Lokasi organ di jantung yang sering terkena dengan CHF ialah ventrikel (bilik) kiri (Muttaqin, 2009). Ventrikel kiri mempunyai tugas yang paling berat. Jika ventrikel kiri tidak mampu memompakan darah, maka akan timbul 2 hal: 1. Darah yang tinggal didalam bilik kiri akan lebih banyak pada akhir sistole daripada sebelumnya dan karena pengisian saat sistole berlangsung terus, maka akan terdapat lebih banyak darah di dalam bilik kiri pada akhir diastole. Peninggian volume dari salah satu ruang jantung, dalam hal ini bilik kiri (preload). Jika penyakit jantung berlanjut, maka diperlakukan peregangan yang makin lama makin besar untuk menghasilkan energy yang sama. Pada satu saat akan terjadi bahwa peregangan diastolic yang lebih besar tidak lagi menghasilkan kontraksi yang lebih baik dan jantung akan gagal melakukan fungsinya (dekompensasi). 2. Jika bilik kiri tidak mampu memompakan darahnya yang cukup ke aorta untuk memenuhi kebutuhan dari organ yang terletak di perifer, berarti curah jantung sangat rendah. Curah jantung yang rendah menimbulkan perasaan lesu.



PATHWAY Gagal jantung kanan



Gagal jantung kiri



Gagal pompa ventrikel kanan



gagal pompa ventrikel kiri



curah jantung kanan menurun



tekanan ventrikel kiri meningkat



tekanan akhir distol ventrikel kanan meningkat



curah jantung kiri menurun



tekanan atrium kanan meningkat (bendungan atrium kanan)



tekanan atrium kiri menurun & bendungan atrium kiri



tek. vena cava meningkat (bendungan vena sistemik) Hambatan vena balik (bendungan sistemik)



tekanan vena pulmonalis meningkat & bendungan vena pulmonalis



Gangguan keseimbangan suplai O2 dg kebutuhan



bendungan paru Tekanan rata rata arteri pulmonalis meningkat & bendungan arteri pulmonal



Gagal Jantung (CHF)



perubahan kontraktilitas jantung curah jantung menurun



sekresi renin yg berlebihan angiotensin I-II



aliran darah tidak efektif vasokontriksi ginjal



aldosteron meningkat fungsi glomerulus menurun sekresi ADH meningkat, adsorpsi H2O pd tubulus distal Reabsorpsi Na+ di tubulus distal



reabsorpsi Na+ dan H2O retensi ginjal vol plasma meningkat intoleransi cairan



odema kelebihan cairan (Muttaqin, 2009) F. Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan Medis Penatalaksanaan Medis menurut Udjianti (2010) adalah sebagai berikut: a. Pemberian oksigen Pemenuhan oksigen akan mengurangi kebutuhan miokardium dan memenuhi kebutuhan oksigen tubuh. b. Terapi nitrat dan vasodilator Terapi nitrat untuk memperbaiki prognosis gagal jantung. Terapi vasodilator



parenteral



(nitrogliserin



parenteral



)



memerlukan



pemantauan hemodinamik yang akurat dari tekanan irisan arteri dan pulmonal serta penggunaan pompa infus untuk menitrasi dengan cermat dosis yang diberikan. c. Diuretik Diuretik memiliki efek antihipertensi dengan meningkatkan pelepasan air dan garam natrium. Menyebabkan cairan dan merendahkan tekanan



darah.



Diuretic



yang



meningkatkan



eksresi



kalium



digolongkan sebagai diuretic yang tidak menahan kalium dan diuretic yang menahan kalium disebut diuretic hemat kalium. d. Digitalis Digitalis adalah obat utama untuk meningkatkan kontraktilitas. Pada kegagalan jantung, digitalis memperlambat frekuensi ventrikel dan meningkatkan kekuatan kontraksi serta peningkatan efisiensi jantung. e. Intropik positif: dopamine dan dobutamin (dobutrex) Dopamine bisa juga digunakan untuk meningkatkan denyut jantung pada keadaan bradikardi. Dobutamin (dobutex) adalah suatu obat simpatomimetik dengan kerja beta 1 adrenergik. Efek beta 1 termasuk meningkatkan kekuatan kontraksi miokardium dan meningkatkan denyut. Dobutamin merupakan indikasi pada keadaan syok apabila



ingin didapatkan perbaikan curah jantung



dan kemampuan kerja



jantung secara menyelurh. f. Sedatif Pada keadaan gagal jantung berat, pemberian sedatif untuk mengurangi kegelisahan dapat diberikan. Dosis Phenobarbital 15-30 mg 4 kali sehari dengan tujuan mengistirahatkan klien dan memberi relaksasi pada klien. 2. Penatalaksanaan Keperawatan: a. CHF Kronik 1) Meningkatkan



oksigenasi



dengan



pemberian



oksigen



dan



menurunkan konsumsi oksigen melalui istirahat atau pembatasan aktivitas. 2) Diet pembatasan natrium 3) Menghentikan obat-obatan yang memperparah seperti NSAIDs karena efek prostaglandin pada ginjal menyebabkan retensi air dan natrium 4) Pembatasan cairan (kurang lebih 1200-1500 cc/hari) 5) Olahraga secara teratur b. CHF Akut 1) Oksigenasi (ventilasi mekanik) 2) Pembatasan cairan II. ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian 1. Riwayat a. Keluhan Utama Klien dengan CHF biasanya mengeluh sesak napas, nyeri, kelelahan, nyeri ulu hati, dan batuk. b. Riwayat Kesehatan Sekarang



Keluhan klien yang dirasakan saat ini yang berhubungan dengan keluhan utama



c. Riwayat Penyakit Dahulu Apakah klien pernah mengalami sakit sebelumnya yang tidak berhubungan atau yang berhubungan dengan penyakit sekarang. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien. e. Riwayat Sosial Ekonomi Meliputi pekerjaan klien saat ini, keadaan ekonomi keluarga klien saat ini. Apakah ekonomi klien kurang, cukup, atau lebih. 2. Pola Gordon a. Aktivitas/istirahat 1) Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat. 2) Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi, tanda vital berubah pad aktivitas. b. Sirkulasi 1) Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit jantung , bedah jantung , endokarditis, anemia, syok septic, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen. 2) Tanda : a) TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan). b) Tekanan Nadi ; mungkin sempit (tidak teraba) c) Irama Jantung ; Disritmia. d) Frekuensi jantung ; Takikardia. e) Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan merubah posisi secara inferior ke kiri.



f)Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah. g) Murmur sistolik dan diastolic. h) Warna ; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik. i) Punggung kuku ; pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat. j) Hepar ; pembesaran/dapat teraba. k) Lien : pembesaran / dapat teraba. l) Bunyi napas ; krekels, ronkhi. m)Edema ; mungkin dependen, umum atau pitting khususnya pada ekstremitas. c. Integritas ego 1) Gejala : Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan dengan penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis) 2) Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, mis : ansietas, marah, ketakutan dan mudah tersinggung. d. Eliminasi Gejala



: Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih



malam hari (nokturia), diare/konstipasi. e. Makanan/cairan 1) Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambhan berat badan



signifikan,



pembengkakan



pada



ekstremitas



bawah,



pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan diuretic. 2) Tanda : Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites) serta edema (umum, dependen, tekanan dn pitting). f. Higiene 1) Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas Perawatan diri. 2) Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal. g. Neurosensori



1) Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan. 2) Tanda : Letargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung. h. Nyeri/Kenyamanan 1) Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas dan sakit pada otot. 2) Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku melindungi diri. i. Pernapasan 1) Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit kronis, penggunaan bantuan pernapasan. 2) Tanda : a) Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori pernpasan. b) Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum. c) Sputum ; Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema pulmonal) d) Bunyi napas ; Mungkin tidak terdengar. e) Fungsi mental; Mungkin menurun, kegelisahan, letargi. f)Warna kulit ; Pucat dan sianosis. j. Keamanan Gejala : Perubahan dalam fungsi mental, kehilangankekuatan/tonus otot, kulit lecet. k. Interaksi sosial Gejala



: Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa



dilakukan. 3. Pemeriksaan Fisik



Udjianti (2010 menjelaskan bahwa pemeriksaan fisik perlu yang dilakukan pada pasien gagal jantung antara lain:



a.



Pengkajian Primer 1) Airway Penilaian akan kepatenan jalan napas, meliputi pemeriksaan mengenai adanya obstruksi jalan napas, adanya benda asing. Pada klien yang dapat berbicara dapat dianggap jalan napas bersih. Dilakukan pula pengkajian adanya suara napas tambahan seperti snoring. 2) Breathing Pemeriksaan breathing antara lain: frekuensi napas, apakah ada penggunaan otot bantu pernapasan, retraksi dinding dada, adanya sesak napas saat aktifitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal. Palpasi pengembangan paru, auskultasi suara napas, kaji adanya suara napas tambahan seperti ronchi, wheezing, dan kaji adanya trauma pada dada. 3) Circulation Riwayat Hipertensi, infark miokard akut, gagal jantung kongesttif sebelumnya, penyakit katup jantung, anemia, syok dll. Tekanan darah, nadi, frekuensi jantung, irama jantung, nadi apical, bunyi jantung S3, gallop, nadi perifer berkurang, perubahan dalam denyutan nadi juguralis, warna kulit, kebiruan punggung, kuku pucat atau sianosis, hepatomegali, bunyi nafas krakles atau ronki, edema.



b.



Pengkajian Sekunder 1) Aktifitas/istirahat



Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktifitas, gelisah, dispnea saat istirahat atau aktifitas, perubahan status mental, tanda vital berubah saat beraktifitas. 2) Integritas ego Ansietas, stress, marah, takut dan mudah tersinggung.



3) Eliminasi Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih pada malam hari, diare/ konstipasi. 4) Makanan/ cairan Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, penambahan BB signifikan. Pembengkakan ekstremitas bawah, diet tinggi garam penggunaan diuretik distensi abdomen, oedema umum, dll. 5) Hygiene Keletihan selama aktifitas perawatan diri, penampilan kurang. 6) Neurosensori Kelemahan, pusing, lethargi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung. 7) Nyeri/ kenyamanan Nyeri dada akut- kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah 8) Interaksi sosial: penurunan aktifitas yang biasa dilakukan c.



Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: kesadaran dan keadaan emosi, kenyamanan, distress, sikap dan tingkah laku klien Tanda-tanda vital 1) Tekanan darah a) Nilai normalnya tergantung: umur dan jenis kelamin b) Nilai rata-rata sistolik: 110-140 mmHg c) Nilai rata-rata diastolic: 80-90 mmHg 2) Nadi



a) Frekuensi b) Regularitas c) Isi (volume) d) Batuk e) Perabaan arteri (keadaan dinding arteri) 3) Pernapasan a) Frekuensi: apakah bradipnea, atau takipnea b) Keteraturan c) Amplitudo 4) Suhu Badan Metabolisme menurun, suhu menurun d.



Head to toe 1) Kepala a) Mata: konjungtiva: apakah anemis, ikterik, atau tidak b) Mulut: adakah tanda infeksi c) Telinga: kotor atau tidak, ada serumen atau tidak, kesimetrisan d) Muka: ekspresi, pucat, bentuk e) Leher: apakah ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, distensi vena jugularis. f) Dada: gerakan dada, deformitas g) Abdomen : ada ascites atau tidak, pembesaran hati, dan limpa 2) Ekstremitas Lengan- tangan: reflex, warna dan tekstur kulit, edema, clubbing, bandingkan arteri radialis kiri dan kanan



e.



Pemeriksaan khusus 1) Inspeksi a) Mid sternal line b) Mid clavikular line c) Anterior aksilar line d) Para sternal line 2) Palpasi Jantung



a) Pulsasi ventrikel kiri b) Pulsasi ventrikel kanan c) Getar jantung 3) Auskulatsi BJ I dan II, BJ tambahan



4. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik sangat perlu ditegakkan sebelum mulai memberikan penatalaksanaan. Alat diagnostic dasar untuk gagal jantung semuanya bersifat non-invasif, yaitu ekokardiografi, elektrokardiografi (EKG), dan foto sinar X dada (Udjianti, 2010). a. Ekokardiografi Ekokardiografi sebaiknya digunakan sebagai alat pertama dalam diagnosis dan manajemen gagal jantung. Sifatnya tidak invasive, dan segera dapat memberikan diagnosis disfungsi jantung serta informasi yang berkaitan dengan penyebabnya. Pemeriksaan ekokardiografi dapat digunakan untuk memperkirakan ukuran dan fungsi ventrikel kiri. b. Rontgen Dada Foto sinar X dada posterior dan anterior dapat menunjukkan adanya hipertensi vena, edema paru, atau kardiomegali. Bukti pertama adanya peningkatan tekanan vena paru adalah adanya diversi aliran darah ke daerah atas dan adanya peningkatan ukuran pembuluh darah. c. Elektrokardiografi Meskipun memberikan informasi yang berkaitan dengan penyebab, EKG tidak dapat menunjukkan gambaran yang spesifik. EKG normal menimbulkan kecurigaan akan adanya diagnosis yang salah. Gambar EKG pada klien gagal jantung.



Pada pemeriksaan EKG pada klien gagal jantung di atas, ditemukan kelainan EKG, yaitu: 1) Tidak menunjukkan adanya RBBB atau LBBB. 2) Terdapat depresi ST dan T inversi pada V1-V5, menunjukkan adanya penyakit jantung iskemik. 3) Terdapat S yang dalam pada V1-V3, menunjukkan adanya hipertrofi ventrikel kiri karena adanya beban tekanan (adanya stenosis aorta dan penyakit jantung hipertensi). d. Radiografi thoraks Menunjukkan adanya pembesaran jantung rasio karditorasik (CTR) > 50%, edema atau efusi pleura yang menegaskan diagnosa CHF. e. Tes Darah Elektrolit serum yang mengungkapkan kadar natrium yang rendah sehingga hasil hemodelusi darah dari adanya kelebihan retensi air, K, Na, Cl, Ureum, gula darah. f. Scan Jantung Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan jantung. g. Kateterisasi jantung Tekanan abnormal menunjukkan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan dan kiri, stenosis katub atau insufisiensi serta mengkaji potensi arteri koroner. Pada gagal jantung kiri didapatkan (VEDP) 10 mmHg atau Pulmonary arterial wedge Pressure > 12



mmHg dalam keadaan istirahat. Curah jantung lebih rendah dari 2,7 lt/mnt/m2 luas permukaan tubuh. h. Enzim jantung Enzim jantung meningkat bila terjadi kerusakan jaringan-jaringan jantung, misal infark miokard (Kreatinin fosfokinase/CPK, isoenzim CPK dan Dehidrogenase Laktat/LDH, isoenzim LDH). i. Pengukuran tekanan preload, afterload dan curah jantung dapat diperoleh melalui lubang-lubang yang terletak pada berbagai interfal sepanjang kateter. Pengukuran CVP (N 15-20 mmHg) dapat menghasilkan pengukuran



preload yang akurat. PAWP atau



pulmonary artery wedge pressure adalah tekanan penyempitan arteri pulmonal dimana yang diukur adalah tekanan akhir diastolik ventrikel kiri. Curah jantung diukur dengan suatu lumen termodelusi yang dihubungkan dengan komputer. j. Analisa Gas Darah Gagal ventrikel kiri ditandai alkalosis respiratorik ringan atau hipoksemia dengan peningkatan tekanan karbondioksida. B. Diagnosa Keperawatan Menurut Muttaqin (2009) berdasarkan patofisiologi dan dari pengkajian, diagnosis keperawatan utama untuk klien gagal jantung adalah sebagai berikut: 1. Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan perubahan irama jantung 2. Gangguan sirkulasi spontan yang berhubungan dengan abnormalitas kelistrikan jantung 3. Intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen 4. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi C.Intervensi Keperawatan No.



Intervensi



Dx 1



2



3



NOC & KH Curah Jantung (L02008) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam jantung adekuat dalam memompa darah dengan kriteria hasil: a. Kekuatan nadi perifer meningkat b. Edema menurun c. Sianosis menurun d. CRT membaik e. Distensi vena jugularis Imenurun



NIC Perawatan Jantung Akut (I.02076) a. Identifikasi karakteristik nyeri dada b. Monitor saturasi oksigen c. Pertahankan tirah baring minimal 12 jam d. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas dan stress e. Anjurkan menghindari maneuver valsava (mengedan saat BAB atau batuk) f. Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu g. Kolaborasi pemberian antiangina (Nitrogliserin, beta blocker) h. Beri obat untuk mencegah maneuver valsava (pelunak tinja, antiemetik) Sirkulasi Spontan (L.02015) Resusitasi jantung paru Setelah dilakukan tindakan (I.02083) keperawatan selama 3x24 a Identifikasi keamanan jam, pasien mampu untuk penolong, lingkungan dan mempertahankan sirkulasi pasien yang adekuat dengan b Identifikasi respon pasien kriteria hasil: c Monitor nadi karotis dan a Tingkat kesadaran nafas setiap 2 menit meningkat d Aktifkan emergency medical b Frekuensi nadi menurun system atau berteriak minta c Frekuensi nafas menurun tolong d Tekanan darah menurun e Posisikan pasien telentang di e Saturasi oksigen tempat tidur datar dan keras membaik f Lakukan RJP sesuai SOP g Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepala keluarga atau pengantar pasien h Kolaborasi tim medis untuk bantuan hidup dasar Toleransi Aktivitas Manajemen Energi (I.05178) (L.05047) a Monitor pola jam tidur



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien mampu merespon fisiologi terhadap aktivitas dengan kriteria hasil: a Saturasi Oksigen meningkat b Warna kulit membaik c Tekanan darah membaik d Dyspnea saat aktivitas e Frekuensi nafas membaik



b Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (cahaya, suara, kunjungan) c Lakukan latihan rentang gerak pasif/aktif d Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan e Anjurkan tirah baring f Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap g Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan



BAB III ASUHAN KEPERAWATAN



Tgl/Jam MRS



: 1 April 2020 / 03.00 WIB



Tgl/Jam Pengkajian



: 9 April 2020 / 09.00 WIB



Metode Pengkajian



: Observasi



I. PENGKAJIAN A. BIODATA 1. Identitas Klien a. Nama klien



: Ny.T



b. Umur



: 65 Tahun



c. Agama



: Islam



d. Pendidikan



: SD



e. Pekerjaan



: Dagang



f. Alamat



: Sragen



g. Diagnosa medis : CHF h. No. Registrasi



: 07xxxx



i. Dokter



: dr D



2. Identitas Penanggung Jawab a. Nama



: Ny.S



b. Umur



: 44 Tahun



c. Pendidikan



: SMA



d. Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



e. Alamat



: Sragen



f. Hubungan dengan klien : Anak B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Keluhan Utama: Pasien tampak sesak nafas 2. Riwayat penyakit sekarang: a. Lama keluhan Keluarga mengatakan sesak nafas sejak tadi malam lemas, keringat dingin dan kaki bengkak. b. Timbul keluhan Keluarga mengatakan sesak nafas kambuh pada saat pasien kelelahan atau banyak beraktifitas c. Faktor pencetus Keluarga mengatakan karena kelelahan d. Faktor yang memperberat Keluarga mengatakan sesak nafas kambuh pada saat pasien kelelahan atau banyak beraktifitas e. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya dan respon pasien terhadap tindakan Keluarga mengatakan apabila sesak nafas bertambah pasien melakukan instirahat tidur 3. Riwayat penyakit dahulu a. Penyakit yang pernah dialami 1) Kanak-kanak



Keluarga mengatakan pada saat kecil pernah sakit panas sampai kejang 2) Kecelakaan Keluarga mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan motor atau pun mobil 3) Pernah dirawat Keluarga mengatakan memiliki riwayat penyakit yang sama (CHF) sejak 1 tahun yang lalu dan jarang kontrol ke pusat pelayanan kesehatan. 4) Operasi Keluarga mengatakan tidak pernah dilakukan tindakan operasi b. Alergi Keluarga mengatakan tidak mempunya alergi obat, makanan maupun minuman c. Imunisasi Keluarga mengatakan tidak mengetahui tentang imunisasi yang di dapat hanya teringat imunisasi miningitis pada saat naik haji 2015 d. Kebiasaan Keluarga mengatakan saat malam hari sering sesak nafas 4. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga atau keturunan Genogram :



Ket :



= orang tua laki2 meninggal = orang tua perempuan meninggal = laki-laki = perempuan = klien/pasien = garis keturunan = menikah 5. Riwayat kesehatan lingkungan: Keluarga mengatakan lingkungannya cukup bersih dan sehat.



C. PENGKAJIAN FOKUS 1. Breathing Respirasi Klien spontan dengan terpasang O2 NRM 36/menit 2. Blood capillary refill > 2 deitk, TV 192/125 mmHg, Nadi 160x/menit 3. Brain Keadaan umum klien lemah kesadaran klien Samnolen dengan GCS E2M4V3 4. Bladder Klien sepasang selang kateter 5. Bowel BAB Klien 1x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan dan bau khas 6. Bone Kaki bengkak, kekakuan otot klien 3



3



3



3



D. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan/ Penampilan Umum



a. Kesadaran



: Samnolen



b. Tanda-tanda vital



:



1) Tekanan darah



: 192/125 mmHg



2) Nadi a) Frekuensi : 160x/ menit b) Irama



: Teratur



c) Kekuatan



: Lemah



3) Respirasi a) Frekuensi : 36x/ menit b) Irama 4) Suhu



: Teratur : 356 0 C



2. Kepala a. Bentuk kepala



: Mesofalus/ Normal



b. Kulit kepala



: Kotor dan kusam



c. Rambut



: Pertumbuhan rambut merata



d. Muka 1) Mata a) Palpebra



: Tidak ada oedema



b) Konjungtiva



:Anemis



c) Sklera



: Ikterik



d) Pupil



: Isokor



e) Diameter pupil kiri/kanan : 2 mm f) Reflek terhadap cahaya



: Reflek normal



g) Penggunaan alat bantu penglihatan



: Tidak ada



2) Hidung Bersih, tidak ada polip, tidak ada nafas cuping hidung dan terpasang selang NGT. 3) Mulut Bibir kering, stomatitis tidak ada 4) Gigi



Terdapat karies gigi di klien 5) Telinga



:



Bentuk simetris, kotor, dan ada serumen. 3. Leher a. Kelenjar tiroid



: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid



b. Kelenjar limfe



: Tidak tampak pembesaran limfe



c. JVP



: 5+2 cm h2O



4. Dada ( Thorax) a. Paru-paru 1) Inspeksi: Simetris dan pengembangan dada kanan kiri sama, terdapat otot bantu nafas. 2) Palpasi : Vokal fremitus kanan kiri sama 3) Perkusi: Sonor 4) Auskultasi: Ronki b. Jantung 1) Inspeksi



: Warna kulit sama, tidak ada jejas



2) Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan



3) Perkusi



: Redup



4) Auskultasi



: BJ I/II Lup-dup (Reguler)



5. Abdomen a. Inspeksi : Warna kulit sama, tidak ada jejas b. Auskultasi c. Perkusi



: Bising usus 25x/menit



: Tympani



d. Palpasi



:Tidak ada nyeri tekan,



6.



Genetalia :Terpasang selang kateter



7.



Rektum



:Tidak ada haemoroid atau masalah lain



8. Ektremitas : a. Atas Kekuatan otot ka/ ki



: 3/ 3



ROM ka/ ki



: Pasif/ pasif



Capilary Refill Time ka/ ki



: > 2 detik/ >2 detik



Perubahan bentuk tulang



: Tidak ada perubahan bentuk



Perubahan akral



: Hangat



b. Bawah Kekuatan otot ka/ ki



: 3/ 3



ROM ka/ ki



: Pasif/ pasif



Capilary Refill Time ka/ ki



: >2 detik/ >2 detik



Perubahan bentuk tulang



:



Perubahan akral



: Dingin



Tidak



ada



perubahan



bentuk



9. Balance cairan Intake a. Minuman : b. Makanan : 100 cc c. Cairan IV : 1.500 cc Total : 1600 cc



Output a. Urine : 400 cc b. Feses : 10 cc c. Muntah: d. IWL : 975 cc Total :1.385 cc



Analisa Inteke = 1.600 cc Output =1.385 cc Balance : +215 cc



E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Jenis pemeriksaan HbA1C GDP Glukosa 2 jam PP GDS Kreatinine Ureum Asam Urat Kolesterol Total Kolesterol LDL Kolesterol HDL Trigliserida PH BE PCO2 PO2



Hasil



Nilai normal



8.7 219 314 311 1.51 30 10 144 92 34 112 7.592 5.8 28.5 58



4,5-5,7 80-109 145-179 60-140 0,9-1,3 2 detik - Akral teraba dingin - Kekuatan kaki 3 3 3 3



Gangguan sirkulasi spontan



abnormalitas kelistrikan jantung



Intoleransi aktivitas



ketidakseimbang an antara suplai dan kebutuhan oksigen



PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan perubahan irama jantung 2. Gangguan sirkulasi spontan yang berhubungan dengan abnormalitas kelistrikan jantung 3. Intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen



III. INTERVENSI KEPERAWATAN Hari/ No. Tanggal/ Dx Jam Kamis, 1 9 April 2020, 09.00



Kamis, 2 9 April 2020, 09.00



Intervensi NOC & KH



NIC



Curah Jantung (L02008) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam jantung adekuat dalam memompa darah dengan kriteria hasil: a Kekuatan nadi perifer meningkat bEdema menurun c Sianosis menurun dCRT membaik e Distensi vena jugularis menurun



Perawatan Jantung Akut (I.02076) a Identifikasi karakteristik nyeri dada b Monitor saturasi oksigen c Pertahankan tirah baring minimal 12 jam d Anjurkan menghindari maneuver valsava (mengedan saat BAB atau batuk) e Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu f Kolaborasi pemberian antiangina (Nitrogliserin, beta blocker) g Beri obat untuk mencegah maneuver valsava (pelunak tinja, antiemetik) Resusitasi jantung paru (I.02083) a Identifikasi keamanan penolong, lingkungan dan pasien b Identifikasi respon pasien c Monitor nadi karotis dan nafas setiap 2 menit



Sirkulasi Spontan (L.02015) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pasien



Kamis, 3 9 April 2020, 09.00



mampu untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat dengan kriteria hasil: a Tingkat kesadaran meningkat b Frekuensi nadi menurun c Frekuensi nafas menurun d Tekanan darah menurun e Saturasi oksigen membaik Toleransi Aktivitas (L.05047) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien mampu merespon fisiologi terhadap aktivitas dengan kriteria hasil: a Saturasi Oksigen meningkat b Warna kulit membaik c Tekanan darah membaik d Dyspnea saat aktivitas e Frekuensi nafas membaik



d Aktifkan emergency medical system atau berteriak minta tolong e Posisikan pasien telentang di tempat tidur datar dan keras f Lakukan RJP sesuai SOP g Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepala keluarga atau pengantar pasien h Kolaborasi tim medis untuk bantuan hidup dasar



Manajemen Energi (I.05178) a Monitor pola jam tidur bSediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (cahaya, suara, kunjungan) c Lakukan latihan rentang gerak pasif/aktif dBerikan aktivitas distraksi yang menenangkan e Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap f Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan



IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari/ No Tgl/ Dx Jam Kamis, 9 1 April 2020, 09.00



Implementasi mengdentifikasi karakteristik nyeri dada



Respon S: O: - Pasien tampak meringis - TTV:



10.00



1,2



Mengidentifikasi respon pasien, memberikan obat pelancar BAB



12.00



1,2,3 Memberikan makan pasien dan obat lewat sonde



13.30



1,2,3 Mengidentifikasi pasien, dan kondisi pasien



repson melihat



TD: 190/120 mmHg N: 158 x/m R: 37 x/m S: 358 0 C Saturasi O2: 95% CRT: >2 detik - Pasien tampak lemah, dan berbaring S: O: - Pasien tampak lemah - Keluarga pasien mengatakan pasien semalam gelisah - GCS= E: 2, M: 3, V: 2 - Pasien tampak mengerang - Obat pelancar BAB pasien sudah dimasukkan lewat dubur - Kaki bengkak S: O: - Pasien makan 150 cc - Pasien tampak gelisah - TTV: TD: 186/110 mmHg N: 150 x/m R: 34 x/m S: 36 0 C Saturasi Oksigen: 97% CRT: > 2 detik - GCS= E: 2, M: 4, V: 3 - Pasien tampak BAB di pampers, karekerisrik BAB lunak, bau khas S: O: - Pasien tampak gelisah - Raut wajah pasien menahan nyeri - Pasien BAB di pampers, karakteristik lunak



15.30



1, 3



Memberikan makan dan obat pasien melalui sonde, melakukan injeksi pasien



Jum’at, 1, 3 10 April 2020, 08.00



Memberikan obat untuk pasien ISDN, furosedime, lovenox, ampicillin sulbactam dan memberikan makan pasien lewat sonde



- TTV: TD: 189/112 mmHg N: 148 x/m R: 34 x/m S: 361 0 C Saturasi Oksigen 95% CRT: > 2 detik - GCS= 7, E: 2, M: 4, V: 3 - Pasien tampak tidur telentang S: O: - Obat ISDN (Isosorbide Dinitrate) masuk - Pasien makan 150 cc - Urine pasien 200 cc - Injeksi Furosemide dan Ampiciline sulbactam masuk - Pasien tampak tenang, lemah terbaring - GCS= 7 - TTV: TD: 190/115 mmHg N: 150 x/m R: 37 x/m S: 363 0 C - Saturasi Oksigen 95% - CRT: > 2 detik - Balance cairan per 8 jam: Input: (Cairan Intravena: 500 cc), (asupan nutrisi 300 cc) = 800 cc Output: (Urine 200 cc), BAB (100 cc), (IWL: 325 cc): 625cc Balance cairan: +175 cc - Kaki bengkak - JVP: 5+2 cm S: O: - Obat diberikan melalui injeksi dan sonde - Pasien makan 200 cc



09.00



1, 2, Mengobservasi 3 pasien



10.00



1, 2, Mengobservasi 3 pasien



11.00



1, 2, Mengobservasi 3 pasien



kondisi S: O: - Pasien tampak gelisah - GCS: E 2, M4, V3 - TTV: TD: 192/120 mmHg N: 149 x/m R: 32 x/m S: 36 0 C Saturasi Oksigen 94% CRT: > 2 detik JVP: 5+2 cm kondisi S: O: - Pasien tampak gelisah - Wajah pasien tampak meringis - TTV: TD: 200/130 mmHg N: 160 x/m R: 36 x/m S: 35 3 0 C Saturasi Oksigen 93% - GCS: E 2, M3, V3 - Kaki pasien bengkak keadaan S: O: - Pasien tampak gelisah - Wajah pasien tampak meringis - Pasien tampak tidur sedikit miring - TTV: TD: 190/135 mmHg N: 152 x/m R: 39 x/m S: 35 1 0 C Saturasi Oksigen 94% - GCS: E 2, M3, V3 - Kaki pasien bengkak - Wajah pasien tampak bengkak - CRT > 2 detik



12.00



13.00



14.00



1, 2, Mengobservasi keadaan S: 3 pasien, memberi makan pasien lewat sonde O: - Pasien tampak tenang - TTV: TD: 188/132 mmHg N: 156 x/m R: 32 x/m S: 35 1 0 C Saturasi Oksigen 92% - GCS: E 2, M3, V3 - Kaki pasien bengkak - Wajah pasien tampak bengkak - CRT > 2 detik - Pasien makan lewat sonde 200 cc 1, 2, Mengobservasi keadaan S: 3 pasien O: - Pasien tampak tenang - TTV: TD: 186/128 mmHg N: 152 x/m R: 33 x/m S: 35 0 C Saturasi Oksigen 91% Pasien terpasang NRM 10 lpm - GCS: E 2, M4, V3 - Kaki pasien bengkak - Wajah pasien tampak bengkak - CRT > 2 detik 1, 2, Mengobservasi keadaan S: 3 pasien O: - Pasien tampak gelisah - TTV: TD: 190/129 mmHg N: 159 x/m R: 31 x/m S: 35 0 C Saturasi Oksigen 94% Pasien terpasang NRM 10 lpm



15.00



1, 2, Mengobservasi 3 pasien



08.00



1, 3



09.00



1, 2, Mengobservasi 3 pasien



keadaan



Memberikan obat oral, injeksi dan memberikan makan pasien melalui sonde keadaan



- GCS: E 2, M4, V3 - Kaki pasien bengkak - Wajah pasien tampak bengkak - CRT > 2 detik S: O: - Pasien tampak gelisah - TTV: TD: 190/129 mmHg N: 159 x/m R: 31 x/m S: 35 0 C Saturasi Oksigen 94% Pasien terpasang NRM 10 lpm - GCS: E 2, M4, V3 - Kaki pasien bengkak - Wajah pasien tampak bengkak - CRT > 2 detik - JVP: 5+2 cm - Urine pasien 500 cc - Balance cairan per 8 jam: Input: (Cairan Intravena: 500 cc), (asupan nutrisi 400 cc) = 900 cc Output: (Urine 500 cc), (IWL: 325 cc): 825cc Balance cairan: +75 cc S: O: - Obat diberikan melalui injeksi dan sonde - Pasien makan 100 cc S: O: - Pasien tampak gelisah - GCS: E 2, M3, V2 - TTV: TD: 187/111 mmHg N: 137 x/m R: 36 x/m



10.00



1, 2, Mengobservasi 3 pasien



keadaan



11.00



2



12.00



1, 2, Memberikan obat pelunak 3 BAB



13.00



1, 2, Mengobservasi 3 pasien



Mengobservasi keadaan pasien, gambaran Bed side monitor asistol, perawat melakukan RJP



keadaan



S: 35 7 0 C Saturasi Oksigen 95% CRT: > 2 detik JVP: 5+2 cm S: O: - Pasien tampak gelisah - Wajah pasien tampak meringis - TTV: TD: 205/131 mmHg N: 147 x/m R: 31 x/m S: 35 9 0 C Saturasi Oksigen 93% - GCS: E 2, M3, V2 - Kaki pasien bengkak - Wajah pasien tampak bengkak S: O: - Pasien tampak diam - TTV: TD: 80/50 mmHg N: 40 x/m R: 10 x/m S: 35 9 0 C Saturasi Oksigen 84% - GCS: E1, M1, V1 - Kaki pasien bengkak - Wajah pasien tampak bengkak - Akral dingin S: O: - Obat pelunak BAB masuk lewat dubur - Pasien tampak diam - Akral dingin - Pasien BAB di pampers, karaskteristik lunak, bau khas - GCS: E1, M1, V1



14.00



1, 2, Mengobservasi 3 pasien



15.00



1, 2, Mengobservasi 3 pasien



- TTV: TD: 89/57 mmHg N: 44 x/m R: 12 x/m S: 35 4 0 C Saturasi Oksigen 88% Terpasang NRM 10 lpm JVP: 5+2 cm - Wajah pasien tampak bengkak keadaan S: O: - Pasien tampak gelisah - TTV: TD: 110/60 mmHg N: 60 x/m R: 25 x/m S: 36 0 C Saturasi Oksigen 97% Pasien terpasang NRM 10 lpm - GCS: E2, M5, V3 - Kaki pasien bengkak - Wajah pasien tampak bengkak - Urine pasien: 300 cc - CRT > 2 detik keadaan S: O: - Pasien tampak tenang - TTV: TD: 126/87 mmHg N: 70 x/m R: 26 x/m S: 36 8 0 C Saturasi Oksigen 97% Pasien terpasang NRM 10 lpm - GCS: E 2, M5, V3 - Kaki pasien bengkak - Wajah pasien tampak bengkak - CRT > 2 detik - JVP: 5+2 cm



- Balance cairan per 8 jam: Input: (Cairan Intravena: 500 cc), (asupan nutrisi 100 cc) = 600 cc Output: (Urine 300 cc), (IWL: 325 cc): 625cc Balance cairan: -25 cc V. EVALUASI Hari/ Tgl/ Jam Kamis 9 April 2020., 15.30



No. Dx 1



Kamis 9 April 2020, 15.30



2



Evaluasi S: O: - Pasien tampak tenang, lemah terbaring - GCS= 7 - TTV: TD: 190/115 mmHg N: 150 x/m R: 37 x/m S: 363 0 C - Saturasi Oksigen 95% - Pasien tampak BAB di pampers, karekerisrik BAB lunak, bau khas - CRT: > 2 detik - Balance cairan per 8 jam: +175 cc - Kaki bengkak - JVP: 5+2 cm A: Masalah keperawatan penurunan curah jantung belum teratasi P: Lanjutkan tindakan keperawatan - Identifikasi karakteristik nyeri dada - Monitor saturasi oksigen - Pertahankan tirah baring minimal 12 jam - Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas dan stress S: O: - GCS= 7 - TTV: TD: 190/115 mmHg N: 150 x/m



Kamis, 9 April 2020, 15.30



3



Jum’at, 10 April 2020, 15.00



1



R: 37 x/m S: 363 0 C - Saturasi Oksigen 95% A: Masalah keperawatan Gangguan sirkulasi spontan belum teratasi P: Lanjutkan tindakan keperawatan: - Identifikasi respon pasien - Monitor nadi karotis dan nafas setiap 2 menit S: O: - Pasien tampak tenang, lemah terbaring - GCS= 7 - TTV: TD: 190/115 mmHg N: 150 x/m R: 37 x/m S: 363 0 C - Saturasi Oksigen 95% - Balance cairan per 8 jam: +175 cc - Kaki bengkak A: Masalah keperawatan Intoleransi aktivitas belum teratasi P: Lanjutkan tindakan keperawatan - Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (cahaya, suara, kunjungan) - Lakukan latihan rentang gerak pasif/aktif - Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan - Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap S: O: - Pasien tampak gelisah - TTV: TD: 190/129 mmHg N: 159 x/m R: 31 x/m S: 35 0 C - Saturasi Oksigen 94% Pasien terpasang NRM 10 lpm - GCS: E 2, M4, V3CRT: > 2 detik - Balance cairan per 8 jam: +75 cc - Kaki pasien bengkak



Jum’at, 10 April 2020, 15.00



2



Jum’at, 10 April 2020, 15.00



3



- Wajah pasien tampak bengkak - CRT > 2 detik - JVP: 5+2 cm A: Masalah keperawatan penurunan curah jantung belum teratasi P: Lanjutkan tindakan keperawatan - Identifikasi karakteristik nyeri dada - Monitor saturasi oksigen - Pertahankan tirah baring minimal 12 jam - Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas dan stress S: O: - TTV: TD: 190/129 mmHg N: 159 x/m R: 31 x/m S: 35 0 C - Saturasi Oksigen 94% Pasien terpasang NRM 10 lpm - GCS: E 2, M4, V3 - CRT: > 2 detik A: Masalah keperawatan Gangguan sirkulasi spontan belum teratasi P: Lanjutkan tindakan keperawatan: - Identifikasi respon pasien - Monitor nadi karotis dan nafas setiap 2 menit S: O: - Pasien tampak gelisah - TTV: TD: 190/129 mmHg N: 159 x/m R: 31 x/m S: 35 0 C - Saturasi Oksigen 94% - Pasien terpasang NRM 10 lpm - GCS: E 2, M4, V3 - CRT: > 2 detik - Balance cairan per 8 jam: +75 cc



Sabtu, 11 April 2020, 15.00



1



Sabtu, 11 April 2020, 15.00



2



- Kaki pasien bengkak - Wajah pasien tampak bengkak A: Masalah keperawatan Intoleransi aktivitas belum teratasi P: Lanjutkan tindakan keperawatan - Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (cahaya, suara, kunjungan) - Lakukan latihan rentang gerak pasif/aktif - Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan - Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap S: O: - Pasien tampak tenang - TTV: TD: 126/87 mmHg N: 70 x/m R: 26 x/m S: 36 8 0 C Saturasi Oksigen 97% Pasien terpasang NRM 10 lpm - GCS: E 2, M5, V3 - Balance cairan per 8 jam: -25 cc - Kaki pasien bengkak - Wajah pasien tampak bengkak - CRT > 2 detik - JVP: 5+2 cm A: Masalah keperawatan penurunan curah jantung belum teratasi P: Lanjutkan tindakan keperawatan - Identifikasi karakteristik nyeri dada - Monitor saturasi oksigen - Pertahankan tirah baring minimal 12 jam - Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas dan stress S: O: - TTV: TD: 126/87 mmHg N: 70 x/m R: 26 x/m S: 36 8 0 C



Sabtu, 11 April 2020, 15.00



3



Saturasi Oksigen 97% Pasien terpasang NRM 10 lpm - GCS: E 2, M5, V3 - CRT: > 2 detik A: Masalah keperawatan Gangguan sirkulasi spontan belum teratasi P: Lanjutkan tindakan keperawatan: - Identifikasi respon pasien - Monitor nadi karotis dan nafas setiap 2 menit S: O: - Pasien tampak tenang - TTV: TD: 126/87 mmHg N: 70 x/m R: 26 x/m S: 36 8 0 C Saturasi Oksigen 97% Pasien terpasang NRM 10 lpm - GCS: E 2, M5, V3 - CRT: > 2 detik - Balance cairan per 8 jam: -25 cc - Kaki pasien bengkak - Wajah pasien tampak bengkak A: Masalah keperawatan Intoleransi aktivitas belum teratasi P: Lanjutkan tindakan keperawatan - Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (cahaya, suara, kunjungan) - Lakukan latihan rentang gerak pasif/aktif - Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan - Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap



BAB IV PEMBAHASAN



Pada bab ini penulis akan membahas tentang penanganan pasien pada kasus kelolaan asuhan keperawatan pada Tn.H dengan Combustio yang dilaksanakan pada tanggal 9-11 April 2020 di Ruang ICU. Pada pengkajian yang didapatkan, Ny.T kesadaran Somnolen, GCS E2M4V3, Kaki bengkak, Akral teraba dingin, CRT >2 detik, Nadi teraba cepat tetapi lemah, TD: 192/125 mmHg, R: 36x/menit, N: 160 x/menit, S: 356 oC, Echo: Abnormalitas segmental wall mention EF 4149%, EKG: Sinus Rytem VAD Q ket III, SVT, Klien tampak sesak nafas, Warna kulit tampak pucat, Turgor kulit menurun, Akral teraba dingin. Dari pengkajian diatas didapatkan diagnose Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan perubahan irama jantung, Gangguan sirkulasi spontan yang berhubungan dengan abnormalitas kelistrikan jantung, Intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. Pengambilan prioritas diagnosa menurut Abraham Maslow dilihat dari lima kebutuhan yang membentuk tingkatan, adapun kebutuhan yang dimaksud: kebutuhan fisiologis, kebutuhan keamanan dan keselamatan, kebutuhan cinta dan memiliki, kebutuhan harga diri dan



kebutuhan aktualisasi diri. Pada kasus ini diambil prioritas Penurunan curah jantung



yang berhubungan dengan perubahan irama jantung sangat berpotensi memberikan sensasi ketidaknyamanan, perubahan fisiologis, ekonomi, sosial, dan emosional yang berkepanjangan.



Pada tahap perencanaan dibuat rencana keperawatan berdasarkan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia). SIKI pada diagnose Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan perubahan irama jantung adalah Perawatan Jantung akut. Rasional dari rencana tindakan ini adalah jantung adekuat dalam memompa darah. Pada tahap implementasi yang dilakukan pada Tn.H difokuskan pada meminimalkan kerja jantung, mencatat dan mengobservasi jumlah intake dan output cairan serta pemberian obat untuk membantu kerja jantung seperti obat jantung dan obat untuk mengurangi pasien untuk mengejan karena BAB. Menurut Bararah (2013) menjelaskan bahwa komplikasi akibat gagal jantung salah satu nya yaitu terjadinya serangan jantung dan stroke dikarenakan aliran darah melalui jantung lebih lambat pada gagal jantung daripada di jantung yang normal, maka semakin besar kemungkinan akan mengembangkan pembekuan darah, yang dapat meningkatkan risiko terkena serangan jantung atau stroke. Pada hari ke tiga perawatan pasien, gambaran EKG di bed side monitor asistol. Kemudian pasien dilakukan tindakan resusitasi jantung paru, setelah dilakukan resusitasi jantung paru. Kondisi pasien tampak diam, TD: 80/50 mmHg, N: 40 x/m, R: 10 x/m, S: 35 9 0 C, Saturasi Oksigen 84%, GCS: E1, M1, V1, Kaki pasien bengkak, Wajah pasien tampak bengkak, Akral dingin. Penelitian yang dilakukan oleh Kaliammah Ganthikumar (2016), Resusistasi Jantung Paru adalah suatu teknik yang sangat berguna untuk menyelamatkan nyawa dalam keadaan darurat, termasuk serangan jantung atau hamper tenggelam, di mana napas seseorang atau detak jantung telah berhenti. The American Heart Assosiation merekomendasikan bahwa setiap orang atau tenaga medis harus memulai RJP dengan penekanan dada. Walaupun, seseorang kekurang ilmu



pengetahuan atau pengalaman apabila melakukan penekanan dada pada seseorang henti napas atau henti dettak jantung ia dapat menyelamatkan nyawa organ tersebut. Hal ini jauh lebih baik daripada tidak melakukan apa-apa. RJP dapat tetap menjaga aliran oksigen yang adekuat ke otak dan organ vital lainnya sampai ia dapat memulihkan denyut jantung normal. Apabila, seseorang kekurangan oksigen dalam darah ia akan menyebabkan kerusakan jaringan otak yang permenen dalam beberapa menit. Kekurangan oksigen dalam waktu delapan sampai sepuluh menit dapat menyebabkan kematian. Dan penelitian yang dilakukan oleh Rahmat Ismiroja, dkk (2018), Kematian jantung mendadak merupakan tidak berfungsinya kelistrikan jantung dan menghasilkan irama jantung yang tidak normal. Data laporan di Instalasi Gawat Darurat RSUP Prof Dr. R.D Kandou Manado selama bulan Januari sampai September 2017 terdapat 574 pasien mengalami cardiac arrest dan yang meninggal dunia sebanyak 438 pasien dengan hambatan karena keterbatasan tempat penuh sehingga kekurangan tenaga kesehatan dan fasilitas. Tujuan penelitian untuk mengetahui pengalaman perawat dalam penanganan cardiac arrest di Instalasi Gawat Darurat RSUP Prof Dr R D Kandou Manado. Penelitian ini menggunakan rancangan kualitatif fenomenologis. Teknik pengambilan sampel dengan purposive sampling yang melibatkan 4 partisipan. Pengumpulan data dilakukan dengan in-depth interviewing. Teknik analisa yang digunakan adalah metode Colaizzi. Hasil penelitian dari 1) pengetuahuan didapatkan tema (a) penilaian secara fisik (b) penilaian secara fisiologis. 2) tindakan didapatkan tema (a) cek nadi, (b) cek respon. 3) faktor pendukung didapatkan tema (a) kondisi dan keadaan umum pasien, (b) skill dan kemampuan petugas, (c) respon petugas dan sarana prasarana. 4) faktor penghambat didapatkan tema (a) Sumber daya manusia, (b) skill petugas dan sarana prasarana. Kesimpulan dalam penelitian ini bahwa pengalaman perawat dalam penanganan cardiac arrest didukung oleh pengetahuan dan kesiapan perawat dengan hambatan sarana dan prasarana. Pada tahap evaluasi dilakukan meminimalkan kerja jantung, mencatat dan mengobservasi jumlah intake dan output cairan serta pemberian obat untuk membantu kerja jantung seperti obat jantung dan obat untuk mengurangi pasien



untuk mengejan karena BAB. Pasien tampak tenang, GCS: E 2, M5, V3, TD: 126/87 mmHg, N: 70 x/m, R: 26 x/m, S: 36



80



C, Saturasi Oksigen 97%, Pasien



terpasang NRM 10 lpm, Kaki pasien bengkak, Wajah pasien tampak bengkak, CRT > 2 detik, JVP: 5+2 cm, Balance cairan per 8 jam: -25 cc. Masalah keperawatan pada pasien belum semua teratasi dan tetap melanjutkan intervensi yang telah di rencanakan sampai jantung adekuat dalam memompa darah.



BAB V PENUTUP



1. Kesimpulan Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan selsel tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat (Udjianti, 2013). Gagal jantung koengestif merupakan ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrien (Andra saferi, 2013). Henti jantung primer (cardiac arrest) adalah ketidaksanggupan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen keotak dan organ vital lainnya secara mendadak dan dapat balik normal, jika dilakukan tindakan yang tepat atau akan menyebabkan kematian atau kerusakan otak menetap kalau tindakan tidak adekuat. Henti jantung yang terminal akibat usia lanjut atau penyakit kronis tertentu tidak termasuk henti jantung atau cardiac arrest. Sebagian besar henti jantung disebabkan oleh



fibrilasi ventrikel atau takikardi tanpa denyut, kemudian disusun oleh ventrikel asistol dan terakhirnya oleh disosiasi elektro-mekanik. Dua jenis henti jantung yang berakhir lebihsulit ditanggulangi kerana akibat gangguan pacemaker jantung. Fibirilasi ventrikel terjadi karena koordinasi aktivitas jantung menghilang. Henti jantung ditandai oleh denyut nadi besar yang tidak teraba (karotis, femoralis, radialis) disertai kebiruan (sianosis), pernafasan berhenti atau gasping, tidak terdapat dilatasi pupil karena bereaksi terhadap rangsang cahaya dan pasien tidak sadar. Pengiriman oxygen ke otak tergantung pada curah jantung, kadar hemoglobin (Hb), saturasi Hb terhadap oxygen dan fungsi pernapasan. Iskemia melebihi 3-4 menit pada suhu normal akan menyebabkan kortek serebri rusak menetap, walaupun setelah itu dapat membuat jantung berdenyut kembali. Setelah melakukan asuhan keperawatan selama 3 hari dan melakukan pengkajian kembali baik secara teoritis maupun secara tinjauan kasus di dapatkan kesimpulan sebagai berikut:



a.



Pada



tindakan



keperawatan yang dilakukan difokuskan pada pada meminimalkan kerja jantung, mencatat dan mengobservasi jumlah intake dan output cairan serta pemberian obat untuk membantu kerja jantung seperti obat jantung dan obat untuk mengurangi pasien untuk mengejan karena BAB. b.



Tetap



harus



mewaspadai adanya perubahan gambaran EKG pasien. 2. Saran a Pendekatan yang baik antara perawat pada pasien hendaknya dilakukan oleh semua tim kesehatan terutama perawatan sehari-hari, hubungan yang dekat pasien agar pasien merasa diperhatikan. b Didalam proses keperawatan perlu adanya motivasi atau bimbingan antara pasien dan perawat, berharap agar keperawatan berjalan efektif dengan menggunakan tujuan pelaksanaan dari tindakan yang dibuat seperti hasil dari tujuan yang diberikan dengan bahasa yang sederhana dan mudah dimengerti.



c Catatan perawatan di dokumentasikan dengan menggunakan implementasi dan tindakan tersebut. d Perlu adanya peningkatan kerjasama yang baik antara perawat dan keluarga pasien, tim medis dalam proses keperawatan.



DAFTAR PUSTAKA



Andra, Ns. Saferi Wijaya, S.kep dan Ns. Yessie Mariza Putri, S.Kep. 2013. KMB 2 Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika Aspiani, R. Y. (2015). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Kardiovaskuler Aplikasi NIC & NOC. Jakarta: penerbit buku kedokteran EGC Bararah, Taqiyyah., Jauhar, Mohammad. (2013). Asuhan Keperawatan: Panduan Lengkap Menjadi Perawat Profesional Jilid 1. Prestasi Pustakaraya, Jakarta Black & Hawk. (2009). Medical Surgical Nursing: Clinical Management for Positive Outcome. St. Louis: Elseveir-Saunder Bulecheck, Gloria M. (2013). Nursing Intervention Classification (NIC), Sixth Edition. Missouri: Elsevier Mosby. Brunner, & Suddarth. (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Edisi 8. Jakarta: EGC Emory Health Care. (2018). Heart Failure Statistics. www.emoryhealthcare.org



Ganthikumar Kaliammah (2016). Indikasi dan Keterampilan Resusitasi Jantung Paru (RJP). Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. Ism Vol. 6 No.1, Mei-Agustus Guyton, A.C., & Hall, J.E. (2014). 12th ed. Textbook Physiology. St. Louis. Missouri: Elsevier Saunders. St.



of



Medical



Herdman, T. Heather. (2015). Nursing Diagnoses Definition and Classification 2015-2017. Oxford: Wiley-Blackwell. Ismiroja, Rahmat dkk (2018). Pengalaman Perawat Dalam Penanganan Cardiac Arrest Di Instalasi Gawat Darurat Rsup Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi. e-journal Keperawatan (e-Kp) Volume 6 Nomor 2, November 2018 Kowalak, (2011). Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC Lam, S. C. (2015). Heart failure in Southeast Asia: facts and numbers. ESC Heart Failure, vol 2 (46 –49). DOI: 10.1002/ehf2.12036. Mansjoer, Arif dkk. (2009). Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius FK UI McPhee, S. J &Ganong, W. F, (2010). Patofisiologi Penyakit: Pengantar Menuju Kedokteran Klinis. Jakarta: EGC. Moorhead, Sue et.al. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC), Fifth Edition. Missouri: Elsevier Mosby Morton, Patricia Gonce Et al (2011). Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC Mozaffarin, et al. (2016). Heart Disease and Stroke Statistics-2016 Update: A Report From the American Heart Association. American: Circulation. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000366. Muttaqin, Arief. (2009). Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika. PUSDATIN. (2013). Situasi Kesehatan Jantung. Jakarta: kemenkes Rampengan, S. H. (2014). Buku Praktis Kardiologi. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. SDKI (2017) Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik. PPNI



SIKI (2018) Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik. PPNI SLKI (2019) Standar Luaran111 Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik. PPNI Smeltzer, S.C., Bare, B.G., Hinkle, J.L., and Cheever, K.H. (2014). Texbook of medical surgical nursing. 12th ed. Philadelphia: Lipincott Williams & Wilkins. Udjianti, W.J. (2010). Keperawatan Kardivaskular. Jakarta: Salemba Medika