Askep CKD [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. N DENGAN DX. CKD DI RUANGAN ANGGREK RSUD TUGUREJO SEMARANG



Oleh: Karmila Musa G3A020190



PRAKTIK KEP. MEDIKAL BEDAH



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2021



PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Nama Mahasiswa NIM Tempat Praktek Tanggal Pengkajian



: Karmila Musa : G3A020190 : Ruangan Dahlia 4 : 07-06-2021



A. IDENTITAS 1. Identitas Pasien Nama Tempat & Tgl lahir Pendidikan Terakhir Agama Suku Status perkawinan Pekerjaan Alamat Diagnosa Medik



:Tn. N........(laki-laki) : 01-02-1945 76 Thn Gol Darah : O / A/ B / AB : Tidak sekolah : Islam : Jawa : Kawin : Buruh : Wologito utr 1/10 RT 59/1 Kota Semarang : CKD On HD



2. Identitas Penanggungjawab Nama : Tn. S Umur : 23-08-1987 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Suku : Jawa Hubungan dengan pasien : Anak Pendidikan Terakhir : SLTA Pekerjaan : Swasta Alamat : Wologito utr 1/10 RT 59/1 kota semarang B. STATUS KESEHATAN 1.



2.



Status Kesehatan Saat ini. a. Alasan masuk Rumah Sakit/Keluhan utama b. Faktor Pencetus : c. Lamanya Keluhan : 1 minggu d. Timbulnya keluhan : bertahap. e. Faktor yang memperberat : Sesak nafas



: Sesak nafas



Riwayat penyakit sekarang Pasien masuk IGD pada tanggal 01-juni 2021 diantar oleh keluarganya menggunakan kenderaan pribadi, dengan keluhan sesak nafas kurang lebih sudah seminggu, serta demam. Pasien mengatakan sudah sering masuk rumah sakit tugurejo karena sering cuci darah. Pasien mengatakan sudah sejak 6 bulan yang lalu pasien aktif untuk cuci darah. Pasien mengatakan nyeri dada dan juga panggul dengan skala nyeri 3. Pasien mengatakan terasa pusing. Pasien tampak gelisah, tampak sesak dan menggunakan nasal canul 5 ltr. Pasien tampak terpasang infus NaCl 0,9% 8 tpm, sp.



3.



Status Kesehatan Masa Lalu a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dg penyakit skrg): Pasien mengatakan sudah pernah ada riwayat sebelumnya dengan sesak dan sering cuci darah c. Pernah dirawat : 1) Penyakit : CKD On HD 2) Waktu: Pasien mengatakan baru beberapa minggu yang lalu di rawat di dahlia 3



C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri : pasien mengatakan tidak pernah menyadari akan dirawat lagi dengan penyakit yang sama. Akan tetapi sadar bahwa pasien harus selalu cuci darah b.



Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan 1). Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat : tidak ada 2). Pemeriksaan kesehatan berkala , perawatan kebersihan diri, imunisasi: Tidak tahu 3). Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan : a). Yang dilakukan bila sakit .................................................... b). Kemana pasien biasa berobat bila sakit? ............................. c). Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/ alkohol/ rokok/ kopi/ kebiasaan olahraga) Merokok :......................Pak/hari, Lama.......(tahun) Alkohol :...........................Lama:........................................ Kebiasaan olahraga, jenis................frekwensi....................



No



c.



Obat/jamu yang biasa Dikonsumsi



Dosis



Ket



Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan: 1). Penghasilan................................................................................... 2). Asuransi/jaminan kesehatan : pasien mengatakan menggunakan BPJS 3). Keadaan lingkungan tempat tinggal............................................



2.



NUTRISI, CAIRAN DAN METABOLIK a. Gejala (Subyektif): 1). Diit biasa (tipe): ..lunak…Jumlah makan per hari : 2 x 2). Nafsu/selera makan: kurang Mual : Tidak ada 3). Muntah : Tidak ada 4). Nyeri



ulu



hati: Tidak



ada



5). Alergi makanan: Tidak ada 7). Masalah mengunyah/menelan: Tidak ada 8). Keluhan



demam: Ada



9). Pola minum / cairan : jumlah minum: 1500 ml/hari



jenis : air putih



10). Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir: ada b. Tanda (obyektif): 1) Suhu tubu : 37oc Diaforesis:: Tidak ada 2) Berat badan: 45 kg Tinggi Badan : 155 cm Turgor kulit : baik 3) Edema: ( ) Tidak ada 4) Ascites: ( ) Tidak ada 5) Bau mulut / Halitosis : ( ) Tidak ada 6) Kondisi mulut gigi/ gusi/mukosa mulut dan lidah: mukosa bibir tampak kering 3.



PERNAPASAN, AKTIFITAS DAN LATIHAN PERNAPASAN a.



Gejala (Subyektif): 1). Dispnea: ( ) ada 2). Yang meningkatkan / mengurangi sesak : posisi semi fower 3). Pemajanan terhadap udara berbahaya: tidak ada 4). Penggunaan alat bantu: ( ) ada : nasal kanul b. Tanda (Obyektif): 1). Pernafasan : 1) Frekwensi: 2 2 2) Kedalaman : Takipnea 3) Simetris: simetris 2). Penggunaan otot bantu nafas: pasien terapasang nasal kanul 5 lt 3). Batuk: ada sputum (Karakteristik Sputum) : cairan sedikit 4). Fremitus : Normal Auskultasi bunyi nafas: Vesikuler 5). Egofoni : …………....sianosis : tidak ada



4.



AKTIFITAS (TERMASUK KEBERSIHAN DIRI) DAN LATIHAN a. Gejala (Subyektif) 1). Kegiatan dalam pekerjaan : pasien mengatakan belum bisa melakukan pekerjaannya 2). Kesulitan / keluhan dalam aktifitas a). Pergerakan tubuh : bisa b).



Kemampuan merubah posisi : Mandiri



Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan dll) : Mandiri



3) Toileting (BAB/BAK): Mandiri 3). Keluhan sesak napas setelah aktifitas: ada Jelaskan : pasien mengatakan sesak nafas setelah batuk yang berkepanjangan akan tetapi sering sangat jarang 4). Mudah merasa kelelahan: ( ) ya, pasien mengatakan jika beraktivitas sedikit saja akan tampak sesak dan kelelahan Toleransi terhadap aktifitas: ( ) Baik, b. Tanda (Obyektif): 1). Respon terhadap aktifitas yang teramati : pasien tampak melakukan aktftas di ruangan dengan sangat mandiri, dan kadang2 di bantu keluarga 2). Status mental (misalnya menarik diri, letargi) : tidak ada 3). Penampilan umum: a). Tampak lemah: ( ) Ya jelaskan : pasien tampak bisa berjalan dan duduk b). Kerapian berpakaian : pasien tampak bersih 4). Pengkajian neuromuskuler: tidak dikaji 5). Bau badan: tidak ada



Bau mulut tidak ada



Kondisi kulit kepala : kulit dan rambut kepala tampak bersih Kebersihan Kuku : kuku tampak sedikit kotor



5.



ISTIRAHAT a. Gejala (Subyektif): 1) Kebisaaan tidur : pasien mengatakan tidurnya teratur lama tidur : 5-6 jam per hari 2). Masalah berhubugan dengan tidur: a). Insomnia: ( ) Tidak ada b). Kurang puas/ segar setelah bangun tidur ( ) Tidak ada



b. Tanda (obyektif):



1). 2). 3). 4). 6.



Tampak mengantuk/ mata sayu: ( ) Tidak ada Mata merah: ( ) Tidak ada Sering menguap: ( ) Tidak ada Kurang konsentrasi: ( ) Tidak ada



SIRKULASI a. Gejala (Subyektif): 1). Riwayat Hipertensi atau masalah jantung: paien mengatakan pernah ada riwayat hipertensi sebelumnya, hanya saja sekarang tekanan darah sudah tidak tinggi lagi 2). Riwayat edema kaki:



tidak ada



3). Rasa kesemutan: tidak ada 5). Palpitasi : tidak ada



Nyeri dada: ada (hilang timbul)



b. Tanda (obyektif): 1). Tekanan Darah (TD): 118/75 mmHg 2). Mean Arteriar Presure /Tekanan nadi 3). Nadi/Pulsasi: 98x/m 7.



ELIMINASI a. Gejala (subyektif): 1. Pola BAB : frekwensi 1 x



: tidak ada



konsistensi : Lunak



2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal: terpasang kolostomy/ileostomy) : tidak ada 3) Kesulitan BAB: Konstipasi : tidak ada 4) Penggunaan laksatif: ( ) tidak ada



5)



Waktu BAB terakhir: 6 jam yang lalu



6)



Riwayat perdarahan: tidak ada



7)



Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada



8) Penggunaan alat-alat: misalnya pemasangan kateter : pasien mengatakan tidak terpasang kateter 9) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK: pasien mengatakan tidak ada nyeri saat BAK 10) Kesulitan BAK: pasien mengatakan tida ada\



b. Tanda (obyektif):



1). Abdomen: a). Inspeksi: Abdomen membuncit: tidak ada b).



Auskultasi : Bising usus 6 x/ menit



Bunyi abnormal ( ) tidak ada



c).



Perkusi : (1). Bunyi tympani: ( ) tidak ada, Kembung : ( ) tidak ada (2). Bunyi abnormal lain ( ) tidak ada



d).



Palpasi: (1). Nyeri tekan : tidak ada . Nyeri lepas: tidak ada (2). Distensi kandung kemih: tidak ada



2). Pola eliminasi a). Konsistensi Lunak: …………. Massa: ( ) tidak ada b).



c).



Pola BAK: Inkontinensia Retensi



: tidak ada : tidak ada



Karakteristik urine: Warna: kekuningan Jumlah : 6 x/24 jam Jumlah : 1100 ml/24 jam



8. NEUROSENSORI DAN KOGNITIF a. Gejala (subyektif) 1). Adanya nyeri : P = paliatif/profokatif (yang meningkatkan/ mengurangi nyeri) Q = Qualitas/Quantitas ( frekwensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskripsi sifat nyeri yang dirasakan) R = regio/tempat (lokasi sumber dan penyebarannya) - P S = Skala (menggunakan rentang nilai 1-10) T = Time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) -



2). Rasa ingin pingsan/ pusing: ( ) tidak ada 3). Sakit kepala: tidak ada 4). Kesemutan / kebas/ kelemahan (lokasi) : tidak ada 5). Kejang ( ) tidak ada



6). Mata: Penurunan penglihatan: ( ) tidak ada 7). Pendengaran: Penurunan pendengaran : ( ) tidak ada 8). Telinga berdengung : ( ) tidak ada 9). Epistakasis : ( ) tidak ada b. Tanda (Objyektif) 1). Status mental Kesadaran : ( ) Composmentis 2). Skala Koma Glasgow (GCS) : Respon membuka mata (E) : Respon motorik (M)



:



Respon verbal (V)



:



3) Penampilan umum tampak kesakitan: ( ) tidak ada, 9.



KEAMANAN a. Gejala (Subyektif) 1). Alergi 2). Obat-obatan 3). Makanan



: pasien mengatakan tidak ada alergi obat : pasien mengatakan tidak ada alergi makanan



4). Faktor Lingkungan : ……………………………………………………… a). Riwayat penyakit hub seksual : tidak ada b). Riwayat tranfusi darah : tidak ada c). Riwayat adanya reaksi transfusi : tidak ada 5). Kerusakan penglihatan, pendengaran: ( ) tidak ada 6). Riwayat cidera. ( ) tidak ada 7). Riwayat kejang. ( ) tidak ada b. Tanda (Obyektif) 1) Suhu tubuh



: 37oc



2) Integritas jaringan



: tidak ada



3) Jaringan parut



: tidak ada



4) Kemerahan/pucat



: tidak ad



5) Faktor resiko: terpasang alat invasif ( ) tidak



6) Gangguan keseimbangan



: ( ) tidak ada



7) Kekuatan umum:..tonus otot



:



5



5



5



5



10. SEKSUAL DAN REPRODUKSI a. Gejala (Subyektif) 1). Pemahaman terhadap fungsi seksual : pasien mengatakan sudah menikah 2). Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi (fertilitas, libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit) 3). Permasalahan selama aktifitas seksual ( ) tidak ada 4). Pengkajian pada laki-laki: rabas pada penis : pasien mengatakan tidak ada gangguan 11. PERSEPSI DIRI, KONSEP DIRI DAN MEKANISME KOPING a. Gejala (Subyektif) 1) Faktor stress : pasien mengatakan sudah menerima dengan ikhlas keadaannya dan tidak terlalu memikirkan. Karena akan membuatnya stres 2). Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu) : pasien mengatakan dia adalah kepala keluarga 3). Yang dilakukan jika menghadapi sutu masalah (misalnya : memecahkan masalah, mencari pertolongan / berbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum obat-obatan, marah, diam, dll) : pasien mengatakan jika sakit selalu mengatakan pada istrinya 4). Upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang : pasien mengatakan mengobati penyakitnya adalah suatu hal yang sanat penting bagi dirinya dan keluarga 5). Perasaan cemas/takut : pasien mengatakan hanya cemas pada keluarga dan anaknya yang sempat berkontak langsung dengan dirinya. Dirinya takut anaknya akan terjangkit penyakit yang sama 6). Perasaan katidakberdayaan: ( ) tidak ada 7). Perasaan keputusasaan: ( ) tidak ada



8). Konsep diri : a). Citra diri



: pasien mengatakan karena sudah pernah mengalami penyakit



yang sama sebelumnya, maka pasien sudah tidak merasa kaget lagi. Akan tetapi akan berusaha bisa sembuh. b).



Ideal diri



: pasien mengatakan selalu berusaha bisa sembuh



c).



Harga diri : pasien mengatakan merasa sedih karena anak2nya akan terganggu pekerjaan mereka ketika dia sakit



c).



Ada/ tidak perasaan akan perubahan identitas



e).



Konflik dalam peran : pasien mengatakan bahwa dia merupakan kepala keluarga yang saat ini belum bisa bekerja seperti biasanya karena masih harus di rawat di rumah sakit.



: tidak ada



b. Tanda (Obyektif) 1) Status emosional : ( ) gelisah 2) Respon fisologis yang terobservasi: tidak ada 12. INTERAKSI SOSIAL a. Gejala (Subyektif) 1). Orang yang terdekat dan lebih berpengaruh - Pasien mengatakan yang paling berpengaruh pada kesehatannya adalah keluarga 2). Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah - Pasien mengatakan kepada istri pasien selalu meminta bantuan 3). Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua, saudara, pasangan, ( ) tidak ada 4). Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan/ pasien lain: Tidak ada. b. Tanda (Obyektif) 1). Kemampuan bicara : (



) jelas



2). Tidak dapat dimengerti: tidak ada 3) Penggunaan alat bantu bicara : tidak ada 4) Adanya laringaktomi/ trakesostomy: tidak ada 5) Komunikasi nonverbal. Verbal dengan keluarga/ orang lain 6) Perilaku menarik diri : ( ) tidak ada



13. POLA NILAI KEPERCAYAAN DAN SPIRITUAL a. Gejala (Subyektif)



1). Sumber kekuatan bagi pasien: - pasien mengatakan Allah menjadi sumber kekuatan serta keluarga 2). Perasaan menyalahkan Tuhan: tidak ada 3). Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan: - Pasien mengatakan selalu berdoa 4). Masalahan berkaitan dg aktifitasnya tsb selama dirawat : tidak ada 6). Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan kesehatan( ) tidak ada 7). Pertentangan nilai/keyakinan/ kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani: ( ) tidak ada b. Tanda (Obyektif) 1). Perubahan perilaku: a) Menarik diri: ( ) tidak ada b) Marah/ sarkasme: ( ) tidak ada c) Mudah tersinggung: ( ) tidak ada d) Mudah menangis: ( ) tidak ada 2) Menolak pengobatan: (



) tidak ada



3) Berhenti menjalankan aktifitas agama: (



) tidak



4) Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan: ( ) tidak ada B. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium Hasil tanggal : 04-06-2021



No



Pemeriksaan



Hasil



Satuan



Nilai Normal



Kimia klinik 1. 2. 3. 4.



2. Terapi



Ureum Creatinine Kalium Natrium



H. 98.0 H. 7.00 L 3.40 L 134.4



Mg/dl Mg/dl Mmol/L Mmol/L



10.0-50.0 0.70-1.10 3.5-5.0 135-145



Infus : NaCl 0,9 % 8 tpm Injeksi -



Ceftriaxone inj 1gr 2x1 ampul



-



Ranitidine inj 20 mg 3 ampul 1 x sehari



-



Furosemide inj 20 mg 3 amp/24 jam



-



Nosorbid inj 10 mg/jam



Oral -



Asam folat oral 1mg tab 1x1



-



Acetylcistteine 20 mg 3x1



-



Calcium polystyrene 3x1 tab



-



Calsiume carbonat 500 m 3x1 tab



A. PENGKAJIAN



1. Data focus Data subyektif



Data obyektif



2. Analisa data SYMTOMP DS : -



pasien mengatakan batuk darah



MASALAH (P)



ETIOLOGI (E)



Bersihan jalan nafas tidak spasme jalan nafas efektif



dan dahak -



pasien mengatakan sesak kurang lebih 1 minggu yang lalu,



DO : - Pasien tampak batuk darah (hemoptoe) - TTV TD : 118/75 mmHg N : 98x/m S : 38 SpO2 : 96 Hasil Lab : - Eosinofil 0.60 - Limfosit 22.10 - Monosit 9.20 - Glukosa sewaktu 291 Mg/dl - Natrium 132.5 Mmol/L - Calciu 7.3 Mg/dl Hasil TCM : MTB Detected sensitive DS : -



Pasien mengatakan sudah ada riwat penyakit batuk darah sebelumnya



-



pasien mengatakan tidak tahu tentang pencegahan TB



Devisit pengetahuan



kurang terapapar informasi



DO : - pasien dan keluarga pasien tampak menanyakan pencegahan penyakit TB



DS : -



-



P = Pasien mengatakan jika nyeri dada saat batuk berkepanjangan maka yang dilakukan adalah mengatur posisi Q = Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk R = Pasien mengatakan nyeri dirasakan pada area dada S = Pasien mengatakan skala



Nyeri Akut



Agen pencedera Fisiologis (Inflamasi)



nyeri 3 dari skala 1-10 - T = Pasien mengatakan nyeri dirasakan pada saat batuk berkepanjangan, Pasien mengatakan nyeri hilang timbul. Hanya pada saat batuk yang berkepanjangan DO: - Pasien tampak gelisah DS : - Pasien mengatakan pernah ada riwayat DM sebelumnya - Pasien mengatakan pusing



Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah



Disfungsi pancreas



DO : Glukosa sewaktu 291 Mg/dl



B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS) 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d spasme jalan nafas d.d pasien mengatakan batuk darah dan dahak, pasien mengatakan sesak kurang lebih 1 minggu yang lalu, Pasien tampak batuk



darah (hemoptoe), TTV TD : 118/75 mmHg N : 98x/m 96 Hasil Lab : Eosinofil 0.60, Limfosit 22.10, Monosit 9.20, Natrium 132.5 Mmol/L, Calciu 7.3 Mg/dl. Hasil TCM : MTB Detected sensitive



2. Devisit pengetahuan b/d kurang terapapar informasi d.d Pasien mengatakan sudah ada riwat penyakit batuk darah sebelumnya, pasien mengatakan tidak tahu tentang pencegahan TB, pasien dan keluarga pasien tampak menanyakan pencegahan penyakit TB 3. Nyeri Akut b/d Agen pencedera Fisiologis (Inflamasi) d.d P = Pasien mengatakan jika nyeri dada saat batuk berkepanjangan maka yang dilakukan adalah mengatur posisi Q = Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk R = Pasien mengatakan nyeri dirasakan pada area dada, S = Pasien mengatakan skala nyeri 3 dari skala 1-10, T = Pasien mengatakan nyeri dirasakan pada saat batuk berkepanjangan, Pasien mengatakan nyeri hilang timbul. Hanya pada saat batuk yang berkepanjangan, Pasien tampak gelisah. 4. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah b.d Disfungsi pancreas d.d Pasien mengatakan pernah ada riwayat DM sebelumnya, Pasien mengatakan pusing Glukosa sewaktu meningkat



291 Mg/dl



NO 1



C. PERENCANAAN DIAGNOSA KEPERAWATAN Bersihan jalan nafas tidak



TUJUAN & KRITERIA HASIL (SLKI) Setelah dilakukan tindakan keperawatan



LATIHAN BATUK EFEKTIF (I.01006)



efektif b/d spasme jalan



selama 3x24 jam pasien tampak



Observasi :



nafas



menunjukan ekspetasi membaik dengan



1. Identifikasi kemampuan batuk



kriteria hasil : (L.01001)



2. Monitir adanya retensi sputum



1. Batuk efektif meningkat 2. Produksi sputum menurun 3. Pola nafas membaik



RENCANA (SIKI)



3. Monitor input dan output cairan (misl. Jumlah dan karakteritis) Terapeutik 1. Atur posisi semi fowler 2. Pasang perlak dan bengkok untuk pembuangan sputum Edukasi 1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif 2. Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut 3. Anjurkan batuk dengan kuat lansung setelah tarik nafas dalam yang ke 3



2



Devisit pengetahuan b/d



Setelah dilakukan tindakan keperawatan



kurang terapapar informasi selama 3x24 jam pasien tampak menunjukan ekspetasi membaik dengan



EDUKASI KESEHATAN Observasi : 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi



kriteria hasil : (L.12111) 1. Perilaku sesuai anjuran verbalisasi minat dalam belajar 2. Kemampuan menggambarkan pengalam sebelumnya yang sesuai topik 3. Perilaku sesuai dengan peengetahuan 4. Pertanyan tentang masalah yang



2. Identifikasi fakto-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidupbersih dan sehat Terapeutik : 1. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan 2. Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi : 1. Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan 2. Anjurkan untuk perilaku hidup bersih dan sehat



dihadapi 5. Menjalani pemeriksaan yang tidak 3 Nyeri



Akut



pencedera (Inflamasi)



b/d



Agen



Fisiologis



tepat Setelah dilakukan tindakan keperawatan



MANAJEMEN NYERI (I.08238)



selama 3x 24 jam pasien tampak



Observasi :



menunjukan ekspetasi membaik dengan kriteria hasil (L.08066)



1. Identifikasi lokasi nyeri, karakteristik, durasi, dan frekuensi nyeri.



1. Keluhan nyeri menurun (turun 2-1)



2. Identifikasi skala nyeri



2. Gelisah menurun



3. Identifikasi factor yang memperberat nyeri



3. Tekanan darah normal (120/80



4. Monitor TTV



mmHg)



Terapeutik : 1. Berikan tekhnik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (misal : ajarkan tekhnik nafas dalam)



Kolaborasi : 1. Kolaborasi pemberian analgetik 4



Ketidakstabilan Glukosa



Darah



Kadar Setelah dilakukan tindakan keperawatan b.d selama 3x 24 jam pasien tampak



Disfungsi pancreas



MANAJEMEN HIPERGLIKEMIA (I.03115) Observasi



menunjukan ekspetasi membaik dengan



1. Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia



kriteria hasil (L.03022)



2. Monitor kadar glukosa darah



1. Keluhan pusing menurun 2. Kadar glukosa dalam darah membaik (120-160 Mg/dl)



3. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (missal. Pusing, sakit kepala dll) Terapeutik 1. Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemiatetap ada atau memburuk Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian insulin.



4. CATATAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)



N O DX



HARI/TGL



JAM



1



Selasa, 01-06



15.00



TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk



RESPON PASIEN HASIL (S,O) S:



TANDA TANGAN



2021



15.05



2. Monitiring adanya retensi sputum



16.40



3. Mengatur posisi fowler



16.00



4. Pasang perlak dan bengkok untuk



-



pasien mengatakan masih sering batuk pasien mengatakan saat batuk keluar darah dan dahak



O: - pasien tampak batuk dan kebercampur darah dan dahak - pasien tampak mengikuti anjuran untuk duduk fowler - pasien tampak membuang sputum/darah pada tempat yang telah disediakan (bengkok/plastik) 1. Mengidentifikasi kesiapan dan S : - Pasien mengatakan bahwa anaknya sering kemampuan menerima informasi makan sisa makanan si pasien tersebut 2. Mengidentifikasi fakto-faktor yang dapat dengan menggunakan tempat makan yang sma sebelum pasien di rawat meningkatkan dan menurunkan motivasi pembuangan sputum



2



Selasa, 01-06 2021



perilaku hidup bersih dan sehat 3. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan. 3



Selasa, 01-06 2021



1. mengidentifikasi



O: - Pasien tampak mau bertanya banyak hal tentang penyakitnya



lokasi



nyeri, S : karakteristik, durasi, dan frekuensi nyeri.



2. mengidentifikasi skala nyeri 3. mengidentifikasi factor yang memperberat nyeri 4. Memonitoring TTV



-



Pasien mengatakann nyeri dada saat batuk yang lama Skala nyeri 3 Pasien mengatakan saat batuk dan keluar darah TD : 118/75 mmHg N : 98x/m S : 38



5. Kolaborasi pemberian analgetik - Ceftriaxone inj 1gr 2x1 ampul - Asam Traneksamat inj 1 gr 3x1 ampul - Ranitidine inj 20 mg 3 ampul 1 x 1 4



Selasa, 01-06 2021



1. mengidentifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia 2. Memonitoring kadar glukosa darah



S: - Pasien mengatakan masih pusing - Pasien mengatakan pernah ada riwayat gula sebelumnya



3. Memonitoring tanda dan gejala



O: hiperglikemia (missal. Pusing, sakit kepala - GDS : 290 dll)



4. Kolaborasi pemberian insulin.



1



Rabu, 02-06 2021



08.00 1. Mengatur posisi semi fowler 10.00 2. memasang perlak dan bengkok untuk 10.01



pembuangan sputum 3. menjelaskan tujuan dan prosedur batuk



11.00



efektif



S:O: - pasien tampak masih batuk - pasien tampak mengikuti anjuran untuk duduk fowler - pasien tampak membuang sputum/darah



4. menganjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2



-



pada tempat yang telah disediakan (bengkok/plastik) pasien mengikuti instrukri batuk efektif



detik, kemudian keluarkan dari mulut 5. menganjurkan batuk dengan kuat lansung setelah tarik nafas dalam yang ke 3 2



3



Rabu, 02-06 2021



Rabu, 02-06 2021



10.10



1. Mengidentifikasi fakto-faktor yang dapat S : - Pasien mengatakan telah mengetahui meningkatkan dan menurunkan motivasi dengan baik terkait pencegahan penyakit perilaku hidup bersih dan sehat serta kewaspadaan penyakit



11.00



2. Menjelaskan faktor resiko yang dapat



11.02



3.



09.00



1.



09.11



2.



09.08



3.



11.00 10.00



4. 5.



O: mempengaruhi kesehatan - Pasien dan keluarga pasien tampak sudah mengerti dengan penjelasan yang diberikan menganjurkan untuk perilaku hidup bersih terkait pendidikan kesehatan TB Paru dan sehat Menidentifikasi lokasi nyeri, karakteristik, S : - Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang durasi, dan frekuensi nyeri. - Skala nyeri 2 Mengidentifikasi skala nyeri O: Mengidentifikasi factor yang memperberat - Pasien tampak tidak mengeluh nyeri sakit nyeri dada lagi - Pasien tampah mengikuti instruksi untuk Memonitoring TTV melakukan tahnik nafas dalam dengan Memberikan tekhnik non farmakologis benar TTV : untuk mengurangi rasa nyeri (misal : TD : 132/85 mmH ajarkan tekhnik nafas dalam) N : 99x/m



S : 36,1 SpO2 : 95% 4



1. mengidentifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia 2. Memonitoring kadar glukosa darah 3. Memonitoring tanda dan gejala hiperglikemia (missal. Pusing, sakit kepala



S: - Pasien mengatakan masih sedikit pusing - Pasien mengatakan pernah ada riwayat gula sebelumnya O: - GDS : 283



dll) 4. Kolaborasi pemberian insulin.



1



Kamis, 03-06 2021



1. Monitiring adanya retensi sputum 2. Mengatur posisi semi fowler



S: -



Pasien mengatakan masih batuk dan keluar bercak darah



3. Pasang perlak dan bengkok untuk pembuangan sputum 4. Memonitoring TTV 5. Kolaborasi pemberian analgetik



O: - Pasien tampak masih atuk - Pasien tampak menikuti anjuran untuk duduk semi fowler - Pasien tampak membuang sputum/darah



-



Omeprazole 20 mg 1x2 kapsul



-



CAT FDC Kat I-III 1 X 3 Tab



-



3



Kamis, 03-06 2021



1.



Kamis, 03-06 2021



factor



memperberat nyeri 2.



Mengidentifikasi skala nyeri



3.



Memonitoring TTV



4.



4



Mengidentifikasi



yang S : -



pada tempat yang telah disediakan (bengkok/plastik) TTV: TD: 120/83 mmHg N: 90x/m S: 37 SpO2 : 96% TCM : MTB Detected sensitive Pasien mengatakan nyeri dada sudah berkurang Pasien mengatakan skala nyeri 1



O: - Pasien tampak sudah tidak gelisah - Pasien tampak lebih tenang untuk mengurangi rasa nyeri (misal : - Pasien tampak mendengarkan murotal ajarkan tekhnik nafas dalam) menggunakan HP Memberikan tekhnik non farmakologis



1. mengidentifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia 2. Memonitoring kadar glukosa darah 3. Memonitoring tanda dan gejala



S: - Pasien mengatakan sudah tidak pusing - Pasien mengatakan pernah ada riwayat gula sebelumnya



O: hiperglikemia (missal. Pusing, sakit kepala - GDS : 270 dll)



4. Kolaborasi pemberian insulin.



5.



CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI) WAKTU (TGL/JAM)



NO



RESPON PERKEMBANGAN (SOAP)



DX 1



Selasa, 01-06 2021



S: O: -



pasien mengatakan masih sering batuk pasien mengatakan saat batuk keluar darah dan dahak pasien tampak batuk dan kebercampur darah dan dahak pasien tampak mengikuti anjuran untuk duduk fowler pasien tampak membuang sputum/darah pada tempat yang telah disediakan (bengkok/plastik)



A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 2



Selasa, 01-06 2021



S: -



Pasien mengatakan bahwa anaknya sering makan sisa makanan si pasien tersebut dengan menggunakan tempat makan yang sma sebelum pasien di rawat



O: - Pasien tampak mau bertanya banyak hal tentang penyakitnya A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi



TANDA TANGAN



3



Selasa, 01-06 2021



S: -



Pasien mengatakann nyeri dada saat batuk yang lama Skala nyeri 3 Pasien mengatakan saat batuk dan keluar darah



O: - TD : 118/75 mmHg - N : 98x/m - S : 38 4



Selasa, 01-06 2021



S: - Pasien mengatakan masih pusing - Pasien mengatakan pernah ada riwayat gula sebelumnya O: - GDS : 290 A : Masalah belum P : lanjutkan intervensi



WAKTU (TGL/JAM)



NO



RESPON PERKEMBANGAN (SOAP)



TANDA TANGAN



DX 1



Rabu, 02-06 2021



S:O: -



pasien tampak masih batuk pasien tampak mengikuti anjuran untuk duduk fowler pasien tampak membuang sputum/darah pada tempat yang telah disediakan



(bengkok/plastik) pasien mengikuti instrukri batuk efektif



-



A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 2



Rabu, 02-06 2021



S: -



Pasien mengatakan telah mengetahui dengan baik terkait pencegahan penyakit serta kewaspadaan penyakit



-



Pasien dan keluarga pasien tampak sudah mengerti dengan penjelasan yang diberikan terkait pendidikan kesehatan TB Paru



O:



A : Masalah teratasi P : hentikan intervensi 3



Rabu, 02-06 2021



S: -



Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang Skala nyeri 2



-



Pasien tampak tidak mengeluh nyeri sakit dada lagi Pasien tampah mengikuti instruksi untuk melakukan tahnik nafas dalam dengan benar TTV : TD : 132/85 mmH N : 99x/m



O:



-



S : 36,1 SpO2 : 95% A : Masalah belum P : lanjutkan intervensi 4



Rabu, 02-06 2021



S: - Pasien mengatakan masih sedikit pusing - Pasien mengatakan pernah ada riwayat gula sebelumnya O: - GDS : 283 A : Masalah belum P : lanjutkan intervensi



WAKTU (TGL/JAM)



NO



RESPON PERKEMBANGAN (SOAP)



DX 1



Kamis, 03-06 2021



S: -



Pasien mengatakan masih batuk dan keluar bercak darah



O: - Pasien tampak masih atuk - Pasien tampak menikuti anjuran untuk duduk semi fowler - Pasien tampak membuang sputum/darah pada tempat yang telah disediakan (bengkok/plastik)



TANDA TANGAN



-



TTV: TD: 120/83 mmHg N: 90x/m S: 37 SpO2 : 96% TCM : MTB Detected sensitive



A : Masalah belum teratasi



3



Kamis, 03-06 2021



P : lanjutkan intervensi S: - Pasien mengatakan nyeri dada sudah berkurang - Pasien mengatakan skala nyeri 1 O: - Pasien tampak sudah tidak gelisah - Pasien tampak lebih tenang - Pasien tampak mendengarkan murotal menggunakan HP A : Masalah belum P : lanjutkan intervensi



4



Kamis, 03-06 2021



S: - Pasien mengatakan sudah tidak pusing - Pasien mengatakan pernah ada riwayat gula sebelumnya O: - GDS : 270 A : Masalah belum P : lanjutkan intervensi