Askep CKD [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD), RUANG PDW RSUD ULIN BANJARMASIN



OLEH : SYAMSUR RAHMAN NIM.1714901110089



UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS BANJARMASIN, 2018



UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS



ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.R DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (GAGAL GINJAL KRONIK)



Nama Mahasiswa NPM Hari/Tanggal Ruangan I.



: : : :



Syamsur Rahman 1714901110089 Senin, 25 Maret 2018 PDW RSUD Ulin Banjarmasin



PENGKAJIAN 1. IDENTITAS KLIEN Nama



: Ny. S



Jenis Kelamin



: Perempuan



Umur



: 48 Tahun



Alamat



: Tumpung Laung



Pendidikan



: SMP



Pekerjaan



: IRT



Status Perkawinan



: Menikah



Agama



: Islam



Suku/Bangsa



: Jawa



Tanggal Masuk RS



: 21 Maret 2018



Tanggal Pengkajian



: 25 Maret 2018



Diagnosa Medis



: CKD grate 5



No. RM



: 1-38-3x-xx



2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama



: Tn. D



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Umur



: 54 Tahun



Pekerjaan



: Swasta



Alamat



: Tumpung Laung



Hubungan dengan klien : Suami



II.



RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama Klien dan nyeri di dada kanan atas dekat leher bekas penusukan jarum CDL hemodialisa, dan merasa cepat lelah jika beraktifitas.



2. Riwayat Kesehatan / Penyakit Sekarang Klien sebelumnya di rujuk dari RSUD Muara Teweh ke RSUD Ulin Banjarmasin dengan keluhan, nyeri ulu hati menjalar ke pinggan belakang sejak 2 bulan, nyeri hilang timbul dan terjadi ± 2 kali dalam sehari, pasien juga mengalami mual dan muntah, demam (+). Setelah dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dokter mendiagnosa pasien mengalami CKD Grade 5, pada hari Jumat 23 Maret 2018 Pasien sudah melakukan cuci darah dan dilakukan pemasangan CDL untuk hemodialisa pada bagian dada dextra dekat leher, pasien mengeluhkan nyeri pada area pemasangan CDL, dan merasa cepat lelah jika beraktifitas. P : Post pemasangan CDL Q : Seperti di tusuk-tusuk R : dada kanan atas dekat leher S : 4 (0-10) T : Nyeri hilang timbul



3. Riwayat Kesehatan / Penyakit Dahulu a. Klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi b. Klien tidak memiliki alergi baik obat maupun makanan



4. Riwayat Kesehatan / Penyakit Keluarga Klien mengatakan ibunya memiliki penyakit hipertensi, tidak ada kelurga yang menderita penyakit ginjal. Genogram :



Keterangan : : Laki-Laki : Perempuan



: Pasien : Tinggal Serumah



III.



PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum a. Kesadaran Composmentis 456 b. Ekspresi wajah menahan nyeri, bicara klien koperatif, pasien tampak lemah c. Tinggi badan 150 cm, berat badan 56 kg TD: 170/110 mmHg, N: 110 x/mnt, R: 26x/mnt, T: 37,5C, Spo2: 97% tanpa oksigen



2. Kulit Kulit klien nampak bersih, teraba lembab dengan integritas kulit baik. terdapat luka pada bagian dada sebelah kanan dekat leher pasien bekas pemasangan CDL Hemodialisa. Terpasang Pemflon pada tangan kiri klien.



3. Kepala dan Leher Bentuk kepala simetris, tidak ada lesi, kulit kepala bersih, distribusi rambut merata. Tidak ada pelebaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe dan tidak ada keterbatasan gerak.



4. Penglihatan dan Mata Mata kanan dan kiri simetris, kelopak mata normal dapat membuka dan menutup, konjungtiva tampak sedikit anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, fungsi penglihatan baik dan tidak ada penggunaan alat bantu penglihatan.



5. Penciuman dan Hidung Hidung klien nampak bersih, hidung kanan dan kiri klien Nampak simetris, tidak ada polip, tidak ada sumbatan jalan napas ,tidak ada sekret, tidak ada nyeri tekan, tidak ada perdarahan, fungsi penciuman baik, Frekuensi napas : 26 x/menit.



6. Pendengaran dan Telinga Simetris, bersih, tidak ada gangguan pendengaran, tidak terdapat serumen dan tidak ada penggunaan alat bantu pendengaran. Pasien mendengar dengan jelas ketika perawat melakukan pengkajian.



7. Mulut dan Gigi Mulut tidak berbau, gigi tidak caries, lidah bersih, tidak ada stomatitis, tidak memakai gigi palsu, fungsi pengecapan baik, membrane mukosa bibir lembab, bibir tampak sedikit pucat, tidak ada gangguan menelan dan tidak ada kelaianan bentuk bibir.



8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi Inspeksi



: Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris, CRT normal (< 3 detik), teradapat luka post pemaangan CDL Hemodialisa di dada kanan atas dekat leher terbalut kassa, warna ujung jari tampak kemerahan, bibir sedikit pucat



Palpasi



: Taktil premitus teraba, Terdapat nyeri pada dada sebelah kanan atas bekas area pemasangan CDL



Perkusi



: Suara paru sonor



Auskultasi : Tidak ada suara napas tambahan, tidak ada bunyi jantung Tambahan, suara nafas vesikuler



9. Abdomen Inspeksi



: Tidak ada asites, bentuk simetris, kontur kulit lentur,



Palpasi



: Tidak erdapat nyeri tekan pada abdomen, tidak ada massa, dan turgor kulit baik



Perkusi



: Tidak ada pembesaran pada hati, terdengar suara tympani.



Auskultasi : Bising usus 15 x/ menit



10. Genetalia dan Reproduksi Klien berjenis kelamin perempuan sudah menikah dan klien tidak terpasang kateter, tidak ada gangguan sistem reproduksi



11. Ekstremitas Atas dan Bawah Klien mampu beraktivitas dengan baik ketika dirumah , ketika di ruangan klien berjalan ke wc di bantu keluarga karena kelemahan. Pemflon terpasang pada tangan kiri klien. Skala kekuatan otot : 4444 4444



4444 4444



Keterangan: Skala 0 1 2 3 4 5



Keterangan : Lumpuh Total Ada Kontraksi Mampu Menahan Gerak Dapat Melawan Gravitasi Dapat Menahan Tekanan Ringan Dapat Menahan Tekanan Berat



IV.



KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL 1. Aktivitas dan Istirahat Di rumah : Klien mengatakan mampu beraktivitas dengan mandiri, di rumah klien tidur 7-8 jam sehari. Di RS : Klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari di bantu, tidur ± 7 jam Skala Aktivitas: 2 Tingkat Aktvitas Tingkat 0 Tingkat 1 Tingkat 2 Tingkat 3 Tingkat 4



Kategori Mampu merawat didi sendiri secara penuh Memerlukan penggunaan alat Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan.



2. Personal Hygine Di rumah : klien mengatakan ketika dirumah mandi 2-3x sehari, keramas ketika ingin dan selalu menggosok gigi. Di RS : Klien selama di rumah sakit hanya menyeka tubuhnya dengan kain dan sesekali mandi



3. Nutrisi Di rumah : klien mengatakan makan 3x sehari dengan makanan rumah Di RS : klien mengatakan selalu makan jika diberikan rumah sakit dan dihabiskan.



4. Eliminasi Di rumah : Klien mengatakan BAB (Buang Air Besar) 1 kali sehari biasanya saat pagi hari dengan konsistensi feses lunak, warna kuning kecoklatan, bau khas, tidak ada lendir/ darah, tidak ada keluhan. Klien mengatakan sehari BAK (Buang Air Kecil) 5-6 x/ hari dengan konsistensi jernih, kekuningan dan bau khas. Di rumah sakit : Klien mengatakan 1 kali BAB dalam sesehari, sedangkan BAK 2-3 x/ hari dengan konsistensi jernih, kekuningan dan bau khas.



5. Seksualitas Klien sudah menikah dan memiliki 3 orang anak.



6. Psikososial Hubungan klien dengan orang lain baik, Klien kooperatif saat dilakukan pengkajian. Hubungan klien dengan keluarga baik.



7. Spiritual Klien beragama islam, rutin melakukan sholat 5 waktu.



V.



DATA FOKUS Data Subjektif : 1. Klien mengatakan nyeri pada area bekas pemasangan CDL. Skala nyeri 4 (0-10) 2. Klien mengatakan cepat lelah jika beraktivitas



Data Objektif : 1. Inspeksi Terlihat luka post pemasangan CDL hemodialisa di dada kanan atas dekat leher tertutup kassa, klien tampak lemah, dalam melakukan aktivitas tampak pasien di bantu oleh keluarga. 2. Palpasi Terdapat nyeri pada dada sebelah kanan atas dekat leher bekas area pemasangan CDL 3. Perkusi Suara paru sonor 4. Auskultasi Tidak ada suara napas tambahan, tidak ada bunyi jantung Tambahan, suara nafas vesikuler Kesadaran klien composmentis dengan GCS 456, tanda -tanda vital TD: 170/110 mmHg, Suhu: 37,5oC, N: 110 x/menit, RR : 26 x/menit, Spo2 97 % tanpa oksigen.



VI.



PEMERIKSAAN PENUNJANG -



Laboraturium :Tanggal 25-03-2018 HASIL PEMERIKSAAN Pemeriksaan Hasil HEMATOLOGI Hemoglobin 9.1 Lekosit 14.2 Eritrosit 3.15 Hematokrit 25.7 Trombosit 231 DW-CV 14.7 MCV,MCH,MCHC MCV 81.8 MCH 28.8 MCHC 35.4 HITUNG JENIS Gran% 79.1 Limfosit% 11.5 MID% 9.4 Gran# 11.3 Limfosir# 1.6 MID# 1.3



Nilai Rujukan



Satuan



12.00-16.00 4.00-10.5 4.10-6.00 42.00-5200 150-450 12.1-14.0



g/dl nbu/ul Juta/ul Vol% Ribu/ul %



75.0-96.0 28.0-32.0 33.0-37.0



n pg %



50.0-70.0 25.0-50.0 4.0-11.0 2.50-7.00 1.25-40



% % % Ribu/ul Ribu/ul Ribu/ul



Tanggal : 22-03-2018 CreaC 18.35 mg/dl Ureum 194.74 mg/dl Tanggal : 24-03-2018 CreaC 9.17 mg/dl Ureum 86 mg/dl -



USG : Tanggal 22-03-2018 Hepar Ukuran normal, intensitas, echoparenkim homogen, kapsula intak, sudut tajam, tapi regular, duktus biliaris, intra hepatal tidak dilatasi. V porta/hepatikatak melebar, tak tampak nodul. GB: dinding tak menebal, tak tampak massa/batu/sludge. Speen: ukuran tak membesar, tidak tampak nodul/cyst. Ren Dextra/Simistra Ukuran ren dx 75 mm, ren sn uk 83 mm , intensitas echocortexs homogen meningkat, tak tampak batu/estasis/kista/massa. VU: Dinding menebal, tak tampak batu/massa Kesimpulan Awal proses kronis ren bilateral ( uk ren dx 75 mm, rn sn uk 83 mm) Secara radiologi liver, GB, Lien, Pancreas, VU dalam batas normal.



VII.



TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN) a. Omeperazol b. Metoclopramide c. Amlodipin d. Clonidine e. Candesartan



VIII. TERAPY SAAT INI Nama Obat Komposisi Omeperazol



Tiap ml mengandung omeprazole sodium 42,6 mg



Golongan Obat Pompa proton



Indikasi/ Kontraindikasi Indikasi: Pengobatan ulkus doudenum, ulkus gaster, esofagitisulseratif



Dosis 1 x 40 mg



Cara Pemberian Intravena



3 x 10 mg



Intravena



Kontra Indikasi : Hipersensitivitas terhadap obat ini atau bahan lain yang terdapat dalam formulasi Metoclopramide



Metoclopramid e HCl 5 mg Tiap tablet mengandung : metoklopramida HCl 5 mg



antiemetik



Indikasi : Untuk meringankan (mengurangi symptom diabetic gastroparesis akut dan yang kambuh kembali). Juga digunakan untuk menaggulangi mual, muntah metabolic karena obat sesudah operasi. Rasa terbakar yang berhubungan dengan refluks esofagitis. Tidak untuk mencegah motion sickness.



Kontra indikasi : Penderita gastrointestinal hemorrhage, obstruksi mekanik atau perforasi, Penderita pheochromocytoma Penderita yang sensitive terhadap obat iniPenderita epilepsi atau pasien yang menerima obat-obat yang dapat menyebabkan reaksi ekstrapiramidal. Amlodipin



Amlodipine 5 mg



penghambat kanal kalsium



Indikasi: pengobatan hipertensi dapat digunakan sebagai terapi tunggal atau kombinasi dengan obat antihipertensi lain seperti diuretik tiazid, beta blocker, atau ACE inhibitor. pengobatan iskemia miokardia termasuk pengobatan angina pektoris dan atau vasokonstriksi pembuluh darah koroner.



1x1



Oral



1x1



Oral



2x1



Oral



Kontra Indikasi : penderita yang memiliki riwayat hipersensitif atau riwayat alergi terhadap amlodipine atau calcium channel blockers lain. penderita yang mengalami syok kardiogenik, stenosis aorta, atau angina pektoris yang tidak stabil. penderita yang tekanan darah rendah yaitu kurag dari 90/60 mmHg). penderita yang sedang hamil dan menyusui. Clonidine



Clonidine / Klonidin HCl.



obat A (agonis alpha pusat)



Indikasi: Mengatasi hipertensi. Mengatasi hot flush atau sensasi panas pada saat menopouse. Pencegahan sakit kepala vaskular sepeti migrain. Mengurangi sakit parah yang diakibatkan kanker. Terapi meringankan dismenore parah. Sebagai detoksifikasi pada pesien yang menjalani terapi pengurangan kecanduan opioid, alkohol dan nikotin Kontra Indikasi : Diketahui memiliki riwayat hipersensitif atau alergi terhadap kandungan obat ini. Penderita bradikardia parah. Penderita sick sinus syndrom.



Candesartan



Candesartan cilexetil 16 mg



penghambat reseptor angiotensin



Indikasi: Hipertensi, Pengobatan pada pasien dengan gagal jantung dan gangguan fungsi sistolik ventrikel kiri (LVEF =40%) ketika obat penghambat ACE tidak ditoleransi. Kontra Indikasi : Hipersensitivitas, Gangguan hati berat, Jangan berikan bersamaan dengan aliskiren pada pasien dengan diabetes



IX.



ANALISA DATA



No. 1



Tanggal/jam Senin, 26-03-2018 19: 45



Data Fokus DS : Klien mengeluh nyeri di bagian dada kanan dekat leher pada Post pemasangan CDL



Etiologi Agen Cidera Fisik (Post pemasangan CDL)



Problem Nyeri Akut



Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen



Intolransi Aktivitas



- P: Post pemasangan CDL - Q : Nyeri seperti Di Tusuk-tusuk - R: dada kanan atas - S : 4 dari 0-10 - T: Nyeri hilang timbul



DO: Klien tampak menahan nyeri, terdapat luka post pemasangan CDL di dada kanan atas dekat leher, Skala nyeri 4 (0-10) TTV TD: 170/110 N:110x/mnt R: 26x/mnt T: 37.5 C 2



Senin, 26-03-2018 19: 45



DS : Klien mengatakan merasa cepat lelah dalam beraktifitas DO : Pasien tampak terlihat lemah, dalam melakukan aktivitas di dantu oleh keluarga Skala aktivitas: 2 Skala Kekuatan otot 4444 4444



4444 4444



Hasil Labolatorium : Hemoglobin 9.1 g/dl CreaC 9.17 mg/dl Ureum 86 mg/dl TTV TD: 170/110 N:110x/mnt R: 26x/mnt T: 37.5 C Spo2 : 97 % tanpa O2



X.



PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri Akut b.d Agen Cidera Fisik (Post pemasangan CDL) 00132. 2. Intoleransi Aktivitas b.d Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen 00092



XI. No



PERENCANAAN KEPERAWATAN No Dx



Diagnosa



NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan manajemen nyeri dalam kurun waktu 1 x 24 jam nyeri berkurang atau teratasi.



NIC



Rasional



1.



(Domain 12 : 00132)



Nyeri Akut b.d Agen Cidera Fisik (Post penusukan jarum HD)



1. Lakukan 1. Untuk pengkajian mengetahui nyeri PQRST karakteristik nyeri 2. Observasi 2. Derajat nyeri tanda – tanda dapat vital mempengaruhi tanda-tanda vital 3. Ajarkan 3. Manajemen teknik nafas nyeri untuk Kriteria Hasil : - Mengenali kapan dalam mengurangi nyeri terjadi (Dengan cara skala nyeri - Menggambarkan menarik dengan tekhnik faktor penyebab nafas melalui non farmakologi nyeri hidung - Menggunakan diamkan tindakan selama 3 pengurangan nyeri detik lalu tanpa Analgesik hembuskan melalui mulut)



2.



(Domain 4 : 00092)



Intoleransi Aktivitas b.d Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen



Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam kurun waktu 2 x 24 jam pasien toleran terhadap aktivitas Kriteria Hasil : - Saturasi oksigen dalam beraktifitas dalam batas normal - Frekuensi nadi, pernafasan dalam batas normal - Tekanan systolik dan diastolik dalam batas normal



1.Monitor respon 1.Mengetahui kardiovaskular respon terhadap kardiovaskuler aktivitas setelah melakukan aktivitas 2.Monitor pola 2.Mengatahui tidur dan kebutuhan lamnya tidur istirahat pasien 3.Bantu klien 3.Mengetahui untuk kemampuan mengidentifika aktivitas yang si aktivitas bisa dilakukan yang mampu pasien dilakukan 4.Anjurkan 4.Mempermudah keluarga untuk dalam membantu melakukan pasien dalam aktivitas beraktifitas



XII.



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN



No



Jam Tindakan



1.



26-03-2018



20:00



2



26-03-2018



20:10



No.Dx



Tindakan



Evaluasi Tindakan



(Domain 12 : 00132)



1. Melakukan pengkajian S: nyeri PQRST - Pasien mengatakan masih 2. Observasi tanda-tanda vital merasakan nyeri di bagian 3. Ajarkan teknik nafas dalam dadanya (Dengan cara menarik nafas - P : Post pemasangan CDL melalui hidung diamkan - Q : Nyeri seperti di tusukselama 3 detik lalu tusuk hembuskan melalui mulut) - R : dada kanan atas - S : 4 dari 0-10 - T : Nyeri hilang timbul O: - Pasien tampak mempraktikkan tekhnik relaksasi nafas dalam yang di ajarkan perawat - Tanda tanda vital TD : 170/110 mmHg N : 115 x/menit R : 26 x/menit T : 37,5°C A: - Masalah belum teratasi P: - Intervensi dilanjutkan 1,2,3



(Domain 4: 00092)



S: - Pasien mengatakan masih merasa cepat lelah jika beraktivitas O: - Pasien tidur cukup ± 7 jam pada malam hari - Pasien ke kamar mandi di bantu oleh suami dan merasa lelah setelah berjalan - Pasienan belum mampu melakukan aktifitas secara mandiri , perlu bantuan dan pengawasan - Skala aktivitas : 2 - Tanda tanda vital TD : 170/110 mmHg N : 115 x/menit R : 26 x/menit T : 37,5°C Spo2: 97 % tanpa O2 A: - Masalah belum teratasi P: - Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4



Paraf



XIII.



EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP) Selasa, 27 Maret 2018



No



Jam Evaluasi



1



21:00



No.Dx NANDA 00132



Respon Subjektif (S) - Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang tetapi masih merasa nyeri



Respon Objektif (O) - Pasien tampak tampak masih menahan nyerinya - Tanda tanda vital TD : 160/110 mmHg N : 110 x/menit R : 25 x/menit T : 37,0°C



Analisa Masalah (A) Masalah belum teratasi



Perencanaan Selanjutnya (P) Intervensi dilanjutkan 1,2,3



Masalah belum teratasi



Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4



Analisa Masalah (A) Masalah belum teratasi



Perencanaan Selanjutnya (P) Intervensi dilanjutkan 1,2,3



Paraf



- P : Post pemasangan CDL - Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk - R : Nyeri dada kanan atas - S : 3 dari 010 - T : Nyeri hilang timbul 2



21:05



NANDA 00092



- Pasien mengatakan masih merasa cepat lelah ketika beraktivitas



- pasien masih tampak terlihat lemah - Pasien tampak di bantu keluarga saat melakukan aktivitas - Skala aktivitas : 2 - Tanda tanda vital TD : 160/110 mmHg N : 110 x/menit R : 25 x/menit T : 37,0°C Spo2: 98 % tanpa oksigen



Rabu, 28 Maret 2018 No



Jam Evaluasi



1



07:45



No.Dx NANDA 00132



Respon Subjektif (S)



Respon Objektif (O)



- Pasien mengatakan masih merasa nyeri - P : Post pemasangan



- Pasien tampak tampak masih menahan nyerinya - Tanda tanda vital TD : 170/110 mmHg N : 120 x/menit R : 26 x/menit



Paraf



-



-



-



2



07:50



NANDA 00092



CDL Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk R : Nyeri dada kanan atas S : 3 dari 010 T : Nyeri hilang timbul



- Pasien mengatakan masih merasa cepat lelah ketika beraktivitas



T : 36,9°C



- pasien masih tampak terlihat lemah dan hanya beraktivitas di temapat tidur - Pasien tampak di bantu keluarga saat melakukan aktivitas - Skala aktivitas : 2 - Tanda tanda vital TD : 170/110 mmHg N : 120 x/menit R : 26 x/menit T : 36,9°C Spo2: 97 % tanpa Oksigen



Masalah belum teratasi



Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4



Preseptor Akademik



…………………………….



Banjarmasin, Maret 2018 Preseptor Klinik



……………………………..