Askep Cva Ich [PDF]

Citation preview

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN Nama Mahasiswa



: Fiddiyah Galuh Anggraini



Tempat Praktik : R. 26 Stroke



NIM



: 135070201111018



Tgl. Praktik



: 14-19 Agustus 2017



A. Identitas Klien Nama



: Ny M



No. RM



: 11352xxx



Usia



: 48 tahun 21 Hari



Tgl. Masuk



: 15 Agustus 2017



Jenis kelamin



: Perempuan



Tgl. Pengkajian : 15 Agustus 2017



Alamat



: Klojen, Malang



Sumber informasi



No. telepon



: Tidak terkaji



Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:Tn I



Status pernikahan



: Menikah



Agama



: Islam



Status



: Suami



Suku



: Jawa



Alamat



: Gadang, Malang



Pendidikan



: SMA



No. telepon



: 081234554xxx



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Pendidikan



: SMA



Lama berkerja



: tidak dapat terkaji



Pekerjaan



: Wiraswasta



: Suami



B. Status kesehatan Saat Ini 1. Keluhan utama



: Menurut informasi dari keluarga klien, 1 hari sebelum di bawa ke Rumah Sakit klien mnegeluh pusing dan sesak disertai kejang ±15 menit



2. Lama keluhan



: 1 hari sebelum MRS



3. Kualitas keluhan



: keluarga klien mengatakan keluhan yang dialami klien kadang-kadang timbul setelah melakukan aktivitas



4. Faktor pencetus



: tidak dapat terkaji



5. Faktor pemberat



: obesitas.



6. Upaya yg. telah dilakukan : dibawa ke IGD RSSA 7. Diagnosa medis



:



CVA-ICH



Tanggal



: 14 Agustus 2017



DM tipe 2 uncontrolled



Tanggal: 14 Agustus 2017



C. Riwayat Kesehatan Saat Ini Pada tanggal 14 Agustus 2017 sekitar pukul 08.00 WIB klien mengeluh sakit kepala dan merasa sesak didada setelah melakukan aktivitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga. Menurut keluarga klien, pada pukul 15.00 WIB klien mengalami sesak napas ±30 menit dan mendadak



mengalami kejang-kejang ±15 menit. Berdasarkan informasi dari keluarga, setelah kejang, klien tidak sadarkan diri dan terdengar suara mengorok, serta muntah. Kemudian keluarga klien segera membawa klien ke IGD RSSA untuk mendapatkan penanganan khusus. Setelah sampai di IGD pukul 16.00 WIB klien dilakukan pemeriksaan GCS dan vital sign yang menunjukkan hasil; GCS E2,V2,M4 dengan TD 186/94 mmHg, N 77 x/menit, Suhu 36 0C, dan RR 22 x/menit, SPO 2 100%. Kemudian klien dilakukan pemeriksaan CT Scan yang menunjukkan hasil bahwa klien dngan dx CVA-ICH Pons. Pada tanggan 15 Agustus 2017 jam 08.10 WIB klien dipindahkan ke R. 26 Stroke untuk mendapatkan penanganan yang optimal, saat dilakukan pengkajian kondisi klien dengan GCS E1,V1,M3 dan TD 140/80 mmHg, N 72 x/menit, Suhu 38,2 0C, RR 24 x/menit yang disertai dengan aspirasi cairan (muntahan) pada area bibir. Saat di R. 26 Stroke klien terpasang monitor jantung, selang NGT, kateter urin dan terpasang oksigenasi NRBM 15 lpm. D. Riwayat Kesehatan Terdahulu 1. Penyakit yg pernah dialami: a. Kecelakaan (jenis & waktu)



: Tidak pernah



b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah c. Penyakit:  Kronis



: Hipertensi sejak 2 tahun yang lalu



 Akut



: CVA-ICH



d. Terakhir masuki RS



: tidak pernah, hanya periksa di puskesmas 2 hari yang lalu



2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Tipe



Reaksi



Tidak ada alergi obat, makanan



Tindakan



Tidak ada



Tidak ada



ataupun plester 3. Imunisasi: (√) BCG



( )Hepatitis



(√) Polio



(√) Campak



(√) DPT



( ) ...................



4. Kebiasaan: Jenis



Frekuensi



Jumlah



Lamanya



Merokok



Tidak Pernah



Tidak ada



Tidak ada



Kopi



jarang



100 ml



Tidak dapat terkaji



Alkohol



Tidak Pernah



Tidak ada



Tidak ada



5. Obat-obatan yg digunakan: Jenis Tidak mengkonsumsi obat apapun



Lamanya



Dosis



E. Riwayat Keluarga Keluarga klien mengatakan bahwa tidak pernah ada yang mengalami penyakit seperti klien. GENOGRAM Keterangan: = Laki-laki = Perempuan X = Meninggal



Tn S Ny M 48 thn



= Pasien = Tinggal serumah = garis pernikahan = garis keturunan



F. Riwayat Lingkungan Jenis  Kebersihan  Bahaya kecelakaan  Polusi  Ventilasi  Pencahayaan



Rumah Pekerjaan Bersih, disapu dan dipel 2x/hari Bersih, disapu dan dipel 2x/hari Minimal, jauh dari bahaya kecelakaan Tidak ada, klien bekerja sebagai guru SD Minimal, jauh dari pabrik Minimal, jauh dari pabrik Baik, jendela dibuka setiap hari Baik, jendela dibuka setiap hari Baik, jendela dibuka setiap pagi Baik, jendela dibuka setiap pagi



G. Pola Aktifitas-Latihan Jenis  Makan/minum  Mandi  Berpakaian/berdandan  Toileting  Mobilitas di tempat tidur  Berpindah  Berjalan  Naik tangga



Rumah 0 0 0 0 0 0 0 0



Rumah Sakit 4 4 4 4 4 4 4 4



0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu H. Pola Nutrisi Metabolik Jenis  Jenis diit/makanan  Frekuensi/pola  Porsi yang dihabiskan  Komposisi menu  Pantangan  Napsu makan  Fluktiuasi BB 6bln terakhir



Rumah Tidak ada 3x/hari 1 porsi Nasi, ikan, telur, jarang buah Tidak ada Baik 80 kg



Rumah Sakit Makanan cair 3x/hari 1 gelas Ekstra susu dan jus tomat Rendah lemak Baik 80 kg



     



Jenis minuman Frekuensi/pola Gelas yang dihabiskan Sukar menelan Pemakaian gigi palsu Rwt peyembuhan luka



Air putih dan kopi 200-600 ml air putih 3 gelas, kopi 1 gelas Tidak ada Tidak ada Tidak ada



Susu, air putih, dan jus ±600 ml/hari 1 gelas Tidak, menggunakan NGT Tidak ada Tidak ada



I. Pola Eliminasi Jenis BAB  Frekuensi/pola  Konsistensi  Warna dan bau  Kesuliatan  Upaya mengatasi BAK  Frekuensi/pola  Konsistensi  Warna dan bau  Kesuliatan  Upaya mengatasi



Rumah



Rumah Sakit



2x/hari Padat Kuning kecoklatan, bau khas Tidak ada Tidak ada



Belum BAB Tidak dapat terkaji Tidak dapat terkaji Bed rest total Tidak ada



3x/hari Cair Warna kuning, bau khas Tidak ada Tidak ada



Vol urin ±100/jam Cair Kuning Bed rest total Dibantu dengan kateter



Pola Tidur-Istirahat Jenis Tidur siang  Lamanya  Jam .... s/d ....  Kenyamanan setelah tidur Tidur malam  Lamanya  Jam .... s/d ....  Kenyamanan setelah tidur  Kebiasaan sebelum tidur  Kesuliatan  Upaya mengatasi



Rumah



Rumah Sakit



1 jam 12.00 – 13.00 Nyaman



Pasien tidak sadar 24 jam Tidak dapat terkaji



6 jam 23.00 – 05.00 Nyaman Tidak ada Tidak ada Tidak ada



Pasien tidak sadar 24 jam Tidak dapat terkaji Tidak ada Bed rest total Tidak ada



J. Pola Kebersihan Diri Jenis  Mandi/frekuensi     



   



Penggunaan sabun Keramas/frekuensi Penggunaan shampoo Gosok gigi/frekuensi Penggunaan odol Ganti baju/frekuensi Memotong kuku/frekuensi Kesulitan Upaya yang dilakukan



Rumah 2x/hari Menggunakan sabun 1x/minggu Menggunakan shampoo 2x/hari Menggunakan odol 2x/hari 1x/minggu Tidak ada Tidak ada



Rumah Sakit 2x/hari (pagi mandi, sore diseka dengan air hangat) Menggunakan sabun Belum keramas Tidak menggunakan shampoo 2x/hari Menggunakan odol dan mouthwash 2x/hari Belum potong kuku Bed rest total Dibantu perawat



K. Pola Toleransi-Koping Stres 1. Pengambilan keputusan:



( ) sendiri



(√) dibantu orang lain, sebutkan (Suami)



2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): Pasien terdaftar sebagai pasien dengan BPJS 3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: berdasarkan informasi suami, klien selalu bercerita tentang kesehatan dan masalah yang dialaminya. 4. Harapan setelah menjalani perawatan: Suami klien berharap agar klien bisa sehat kembali dan bisa berkumpul dengan keluarga 5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak dapat terkaji, menurut suami klien tidak ada yang merawat rumah dan menemani setelah pulang bekerja L. Konsep Diri 1. Gambaran diri: tidak dapat terkaji 2. Ideal diri: Sebagai istri dan menjadi ibu dari 1 anak laki-laki 3. Harga diri: tidak dapat terkaji 4. Peran: sebagai istri dan ibu 5. Identitas diri: Ny S usia 48 tahun, seorang istri yang memiliki 1 anak laki-laki M. Pola Peran & Hubungan 1. Peran dalam keluarga: istri dan ibu 2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: 3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub. dengan sanak saudara



( ) Hub.dengan pasangan ( ) Hub.dengan anak



( ) Lain-lain sebutkan, Tidak ada 4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Suami klien mengatakan agar istrinya segera sembuh dan bisa melakukan aktivitas setiap harinya 5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: keluarga mendampingi klien setiap hari dan segera datang jika dibutuhkan di ruangan. N. Pola Komunikasi 1. Bicara:



( ) Normal



( )Bahasa utama: Indonesia



(



) Tidak jelas



( ) Bahasa daerah: Jawa



(



) Bicara berputar-putar



( ) Rentang perhatian: datar



( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain 2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri ( ) Kos/asrama (√) Bersama orang lain, yaitu: suami dan anak 3. Kehidupan keluarga



( ) Afek: tidak ada feedback



a. Adat istiadat yg dianut: Jawa b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada c. Penghasilan keluarga:



( ) < Rp. 250.000



( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta



( ) Rp. 250.000 – 500.000



( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta



(√ ) Rp. 500.000 – 1 juta



( ) > 2 juta



O. Pola Seksualitas 1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada



(√ ) ada



2. Upaya yang dilakukan pasangan: (orang tua dan saudara)



(√) perhatian



(√ ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,



P. Pola Nilai & Kepercayaan 1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak 2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat 5 waktu 3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Klien tidak bisa sholat



seperti biasanya 4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Tidak ada Q. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum: Lemah, terbaring ditempat tidur dengan kondisi semiflower 300,



terpasang monitor jantung, selang NGT yang dipasang di hidung kanan, menggunakan O2 NRBM 15 lpm, dan terpasang infus di kaki kanan. a.



Kesadaran: GCS E1,V1,M3 (sopor: tertidur dapat bangun dengan rangsangan nyeri)



b.



Tanda-tanda vital:



Tekanan darah : 140/80 mmHg



- Suhu : 38,2oC Nadi 



TB



: 160 cm







BB



: 80 kg







IMT



= 80 : (1,6)2 kg/m2 = 80: 2, 56 = 31, 4 (cukup gemuk)



2. Kepala & Leher



a. Kepala:



: 72 x/meni 



MAP



- RR



: 24 x/menit



= (Sistole + 2Diastole) :3 = (140+ 2 .80): 3 = 300: 3 = 100 mmHg (N= 70-100 mmHg)



-



Inspeksi: Bentuk kepala bulat, tidak ada massa, dan rambut warna hitam dengan beberapa bagian rambut depan yang sudah beruban.



-



Palpasi: Tidak teraba adanya massa dan oedema



b. Mata: -



Inspeksi: Mata kanan dan kiri simetris, pupil mata kurang berespon terhadap cahaya, konjungtiva tidak anemis, dan tidak ada ikterik. -



-



c. Hidung: -



Inspeksi: terpasang O2 NRBM 15 lpm, terpasang selang NGT pada sisi hidung kanan, terdapat sekret di hidung berwarna putih jernih, dan tidak ada perdarahan



d. Mulut & tenggorokan: -



Inspeksi: Mukosa bibir kering, terpasang mayo (oropharyngeal) tampak banyak sputum berwarna kuning kental dan bekas aspirasi sisa-sisa makanan, serta ada perdarahan gusi di rahang atas bagian kanan dan pasien batuk.



e. Telinga: -



Inspeksi: Bentuk telinga simetris, tidak ada luka, dan tidak ada serumen ditelinga



-



Palpasi: tidak ada nyeri tekan



f. Leher: -



Inspeksi: tidak ada pembesaran JVP, tidak ada kekakuan



-



Palpasi: tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan



3. Thorak & Dada: 



Jantung - Inspeksi: tidak ada luka pada dada, tidak ada benjolan, tidak terlihat pulsasi ictus kordis di ICS 5 - Palpasi: pulsasi ictus kordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra - Perkusi: terdengar suara dullness hingga ke arah lateral - Auskultasi: BJ S1 dan S2 normal, tunggal, regular lup dup







Paru - Inspeksi: dada kanan dan kiri simetris, tidak ada luka dan kemerahan pada dada,



tidak ada perdarahan, tampak penggunaan retraksi dinding dada - Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada area sekitar dada - Perkusi: terdengan bunyi sonor



- Auskultasi: terdengar bunyi ronkhi +/+saat ekspirasi memanjang dank lien



mengorok 4. Payudara & Ketiak



Tidak ada Benjolan atau massa, tidak ada Bengkak, dan kondisi payudara simetris kanan dan kiri. 5. Punggung & Tulang Belakang



Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis. Tidak ada luka tusuk, tidak ada trauma, tidak ada jejas, terdapat luka yang meneyrupai bulla 6. Abdomen 



Inspeksi: tidak ada oedem, tidak terdapat adanya luka operasi, warna kulit abdomen kecoklatan, tidak tampak adanya pembesaran abdomen.







Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kekakuan pada perut







Perkusi: thimpani







Auskultasi: bising usus (+) 10x/menit



7. Genetalia & Anus 



Inspeksi: terpasang kateter dan pempers







Palpasi: tidak dapat dikaji



8. Ekstermitas 



Ekstermitas Atas: a.



Kanan kekuaan otot 1, tidak ada edema di tangan kanan, tidak ada luka, pergerakan terbatas, warna kulit coklat



b.



Kiri Terpasang gelang identitas, kekuaan otot 1, tidak ada edema di tangan kiri, tidak ada luka, pergerakan terbatas, warna kulit coklat







Ekstermitas Bawah: a.



Kanan Terpasang infus, kekuatan otot 1, tidak ada edema di kaki, tidak ada luka, akral hangat, CRT dan terdapat akumulasi sputum di mulut berwarna kuning kental. Hasil dari CT-Scan di dapatkan pembekuan darah di area pons.



W. Perencanaan Pulang  Tujuan pulang: jika kondisi klien telah membaik (TD klien dalam batas normal 130/90 mmHg, tidak ada sesak)  Transportasi pulang: mobil  Dukungan keluarga: memberikan perhatian, memenuhi kebutuhan ADL klien, dan membantu klien melakukan latihan ROM pasif atau aktif (gerakan pada otot dan sendi) agar tidak terjadi atrofi  Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: JKN  Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: pembatasan aktivitas, asupan cairan dan makanan  Pengobatan: cek pemeriksaan fisik di puskesmas atau poli syaraf  Rawat jalan ke:



-



 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Pembatasan aktivitas sehari-hari klien, konsumsi air minum sesuai anjuran maksimal >6 gelas/hari, perhatikan asupan makanan RGRL dengan tinggi protein  Keterangan lain: Tidak ada



Ruang Nama Pasien Diagnosa



: 26 S : Ny M : CVA-ICH Pons



ANALISA DATA No. 1



Data DS:



Etiologi Hipertensi (186/94 mmHg) Koresterol yang meningkat dalam darah (LDL 129 mg/dL)



Masalah keperawatan Resiko Ketidakefektifan Perfusi jaringan



DO: 14/8/2017 - TD awal MRS 186/94 mmHg - Hasil CT Scan  Tampak lesi hipodens dengan edema perifokal pada pons, ukuran ±2,87x2,13x1,87 cm  perdarahan pons dengan volume ±5,94 dengan diameter terbesar ±2,87 cm 15/8/2017 - GCS 113 (sopor) - TD 140/80 mmHg MAP = (140+2.80):3 = 100 mmHg (nilai N 70-100 mmHg) - LDL 129 mg/dL (N > di mulut berwarna kuning kental terpasang mayo (oropharyngeal) PO2 257,9 mmHg ↓ MK: Ketidakefektifan Bersihan jalan Napas



DS: DO: (14/8/2017) Sebelum MRS klien mendadak kejang-kejang ±15 menit (15/8/2017) - Klien tampak lemah - GCS 112 (sopor) - Suhu 38,2 0C - RR 24x/menit - Tubuh klien teraba panas - Leukosit 15,32 103/ ʮL (N 4,7 – 11,3)



STROKE ↓ Hematoma serebral ↓ ↑TIK ↓ Proses matabolisme dalam otak terganggu ↓ Penurunan suplai darah dan O2 ↓ Perubahan perfusi jaringan ↓ Gangguan fungsi thalamus ↓ Merangsang N X Vagus ↓ Pembentukan prostaglandin di SSP ↓ Reaksi inflamasi Suhu 38,2 0C Tubuh klien teraba panas Leukosit 15,32 103/ ʮL



↓ Hipertermi



DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (Berdasarkan prioritas) Ruang : 26 iS Nama Pasien : Ny M



Hipertermi



Diagnosa



: CVA-ICH Pons



No. Dx 1



TANGGAL MUNCUL 15 Agustus 2017



DIAGNOSA KEPERAWATAN



2



15 Agustus 2017



Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas b.d obstruksi jalan napas d.d klien terpasang mayo (oropharyngeal) dengan sputum berwarna kuning, konsentrasi kental, dan bunyi napas tambahan ronchi +/+ disertai RR 24 x/menit



3



15 Agustus 2017



Hipertermi b.d penyakit yang d.d klien memiliki riwayat kejang, suhu 38,20C, tubuh terasa panas dan RR 24 x/menit



TANGGAL TERATASI



Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral b.d penyumbatan pembuluh darah di Otak yang d.d peningkatan TD 220/110 mmHg (MRS) dan saat pengkajian 160/100 mmHg



Ruang : 26 S Nama Pasien : Ny M Diagnosa : CVA-ICH Pons RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan No. 1 Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral



TANDA TANGAN



Tujuan : Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam klien menunjukkan hasil pemeriksaan TTV dalam batas normal dan TD dapat turun secara bertahap Kriteria Hasil : NOC Tissue Perfusion: Cerebral No. Indikator 1 Tekanan darah sistolik 2



Tekanan darah diastolic



3



Mean Blood Pressure



4



Tingkat kesadaran



Keterangan Penilaian : a. TD Sistolik 1: 200-220 mmHg 2: 180-170 mmHg 3: 150-160 mmHg 4: 140 mmHg 5: 130 mmHg b. TD Diastolik



1: 170-200 mmHg 2: 140-160 mmHg 3: 110-120 mmHg 4: 100 mmHg 5: 90-80 mmHg



1



2



3



4



5



c. Mean Blood Pressure 1: 140 mmHg 2: 130 mmHg 3: 120 mmHg 4: 110 mmHg 5: 70-100 mmHg d. Tingkat kesadaran 1: Coma (GCS 3) 2: Sopor (GCS 6-5) 3: Delirium (GCS 11-10) 4: Apatis (GCS 13-12) 5: compos mentis (GCS 15-14)



Intervensi NIC: Neurologic Monitoring 1. Monitor tanda-tanda vital: suhu, nadi, tekanan darah, dan RR 2. Monitor tingkat kesadaran (GCS) 3. Monitor adanya batuk dan muntah (resiko aspirasi) 4. Monitor pantau ukuran pupil, bentuk, dan kesimetrisan dan reaktivitas 5. Hindari kegiatan yang bisa meningkatkan TIK, Head up 300



Diagnosa Keperawatan No. 2 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien mengalami perubahan RR menjadi 20 x/menit, tidak ada bunyi suara tambahan Ronchi -/-, dan tidak ada sputum berlebih.



Kriteria Hasil : NOC Respiratory Status: Airway Patency No. 1 RR



Indikator



2



Suara napas tambahan



3



Akumulasi Sputum



4



Penggunaan Otot bantu napas



Keterangan Penilaian: a. RR 1: 30x/menit 2: 26-29 x/menit 3: 24-25 x/menit 4: 21-23 x/menit 5: 16-20 x/menit



1



2



3



4



5



e. Akumulasi sputum 1: 4 cc 2: 3 cc 3: 2 cc 4: 1 cc 5: tidak ada sputum di area mulut



f. Penggunaan otot bantu napas b. Suara napas tambahan 1: >6 kali selalu setiap memulai pernapasan/menit 1: Pleura Friction rub 2: 5 kali setiap pernapasan/menit 2: Crackles 3: 3-4 kali setiap memulai pernapasan/menit 3: Ronkhi 4: 1-2 kali setiap pernapasan/menit 4: wheezing 5: tidak ada penggunaan otot bantu napas 5: Tidak ada (suara napas normal Bronkial, bronkovesikuler, vesikuler) Intervensi NIC: NIC: Airway Management 1. Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dyspnea (RR 24 x/menit) 2. Auskultasi bunyi napas tambahan (ronchi) 3. Kolaborasi pemberian oksigen NIC: Airway Suction 1. Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah tindakan suction 2. Monitor status oksigenasi (SaO2 dan SvO2) 3. Lakukan perawatan oropharyngeal (mayo) setelah suction Diagnosa Keperawatan No. 3 Hipertermia Tujuan : Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam suhu tubuh klien dalam batas normal (36,5-37,50C) Kriteria Hasil : NOC Termoregulasi



No. Indikator 1 Peningkatan Suhu 2



1



Perubahan Warna Kulit



Keterangan Penilaian: a.



Peningkatan Suhu 1: >410C 2: 400C 3: 390C 4: 380C 5: 36,5-37,50C



b.



Perubahan Warna Kulit 1: akral dingin disertasi, menggigil, dan sianosis 2: akral dingin disertasi, menggigil 3: akral panas disertasi diaporesis 4: akral panas tidak disertai diaporesis 5: akral hangat



Intervensi NIC: Themperature Regulator 1. Monitor suhu tubuh, nadi, dan RR 2. Monitor perubahan warna kulit 3. Monitor turgor kulit (akral, sianosis, diaphoresis) 4. Kolaborasi pemberian antiperetik jika perlu suhu >390C 5. Kolaborasi pemberian cairan pada pasien



2



3



4



5



IMPLEMENTASI Nama klien Diagnosa medis



: Tn S : CVA Trombosis



No. Dx. Jam Kep 1, 2, 15 15.00-15.15 Agustus 3 2017 15.20-15.00 17.00-17.20 19.00-19.20 20.00-20.15 Tgl



Tanggal pengkajian Tindakan Keperawatan



Dx 1: Melakukan monitoring TTV pasien Menganti cairan klien Ns 0,9% 20 tpm Melakukan monitoring TTV klien Melakukan monitoring TTV klien Memberikan klien makanan personde 200 ml Memberikan manitol 100 cc, inj citicolin 250 ml, inj antrain 1 gr, inj metocloperamide 10 gr



: 7 Agustus 2017 Respon Klien



S: O: 15.00 WIB TD: 140/80 mmHg, N 72 x/mnt, RR 24 x/mnt, T 38,20C MAP 100 mmHg 17.00 WIB - TD 170/100 mmHg, N 80x/mnt, RR 26 x/mnt, T 37,60C - MAP 123 mmHg 19.00 WIB - TD 140/100 mmHg, N 76 x/mnt, RR 26 x/mnt, T 38,20C - MAP 113 mmHg 20.00 WIB - TD 170/100 mmHg, N 87 x/mnt, RR 22 x/mnt, T 38,40C - MAP 123 mmHg Tingkat GCS klien 111 (koma)



TTD & Nama Terang



16 Agustus 2017



17 Agustus 2017



08.15-08.45 10.00-10.20 12.00-12.30 13.30-13.45



Melakukan monitoring TTV pasien Melakukan monitoring TTV pasien Melakukan monitoring TTV pasien Mengganti cairan infus klien Melakukan monitoring TTV pasien



08.00-08.20 08.30-08.45 09.00-10.00 10.00-10.20 12.00-12.30



Melakukan monitoring TTV pasien Meemberikan cairan manitol 300 ml Ekstra PCT 10 mg 20 tpm Melakukan monitoring TTV pasien Melakukan perawatan jenazah pada pasien



S: O: 08.00 WIB TD: 190/110 mmHg, N 72 x/mnt, RR 22 x/mnt, T 39,10C MAP 120 mmHg 10.00 WIB - TD 160/100 mmHg, N 88 x/mnt, RR 22 x/mnt, T 38,80C - MAP 120 mmHg 12.00 WIB - TD 160/100 mmHg, N 88 x/mnt, RR 24 x/mnt, T 380C - MAP 120 mmHg 13.00 WIB - TD 160/100 mmHg, N 86 x/mnt, RR 20 x/mnt, T 370C - MAP 120 mmHg Tingkat GCS klien 111 (koma) S: O: 08.00 WIB TD: 170/90 mmHg, N 90 x/mnt, RR 24 x/mnt, T 41.10C MAP 116 mmHg 10.00 WIB - TD 180/100 mmHg, N 55 x/mnt, RR 13 x/mnt, T 42,60C - MAP 120 mmHg 12.00 WIB - Tidak dapat terkaji pasien meninggal 13.00 WIB - Tidak dapat terkaji pasien meninggal Tingkat GCS klien 111 (koma)



2 15 Agustus 2017



15.00-15.45 18.00-18.15 20.00-20.15



16 Agustus 2017



08.25-08.45



17 Agustus 2017



08.25-08.45



3 15 Agustus 2017



16 Agustus 2017



09.00 10.00-10.30 12.00-12.30



Dx 2: Monitor cairan klien Ns 0,9% 20 tpm Memberikan obat injeksi Citicholim 500 mg Menberikan obat terpai pada pasien dan melakukan monitor jalan napas pasien



S:



Memandikan klien dan melakukan suction pada klien Memasang oropharingeal (mayo) Monitor akumulasi sputum klien Monitor adanya penggunaan otot bantu napas



S:



15.20-15.45 20.00-20.30



Memandikan klien dan melakukan suction pada klien Mengganti mayo Monitor akumulasi sputum klien dan memasang ventilator mekanik Monitor adanya penggunaan otot bantu napas Dx 3: Menilai kondisi pasien Menilai perubahan warna pada kulit klien



08.15-08.45 09.00-09.30



Menilai kondisi pasien Menilai perubahan warna pada kulit klien



09.00 10.00-10.30



O: -



O: S: O: -



Klien tampak lemas Penggunaan otaot bantu napas + >6 kali/menit Akumulasi sputum 2cc



Klien tampak lemas Penggunaan otaot bantu napas + >6 kali/menit Akumulasi sputum 2cc



Klien tampak lemas dan dalam keadaan koma Penggunaan otaot bantu napas + >6 kali/menit Akumulasi sputum 4cc



S: O: S: O: -



Klien lemas dan dalam keadaan koma Akral panas disertai diaphoresis >> pada leher, ketiak



Klien lemas dan dalam keadaan koma Akral panas disertai diaphoresis>> pada leher, ketiak



17 Agustus 2017



08.00-08.20 08.25-08.30



Menilai kondisi pasien Menilai perubahan warna pada kulit klien



S: O: -



Klien lemas dan dalam keadaan koma Akral panas disertai diaphoresis >> pada leher, ketiak



Ruang : 26 S Nama Pasien : Ny M Diagnosa : CVA-ICH Pons EVALUASI Hari/ Tanggal/ Jam 15 Agustus 2017 s/d 17 Agustus 2017



No Dx Kep 1



Tanda tangan



Evaluasi S: O: - Rata-rata TD selama 8 jam 170/100 mmHg - MAP 120 mmHg - GCS 111 (koma) NOC: Tissue Perfusion: Cerebral Score Indikator Awl Tekanan darah sistolik 4 Tekanan darah diastolic



5



Mean Blood Pressure



5



Tingkat kesadaran



2



Tgt 4 5 5 4



Akr 2 4 3 1



A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi Sebagian P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan 1. Monitor tanda-tanda vital: suhu, nadi, tekanan darah, dan RR 2. Monitor tingkat kesadaran (GCS) 3. Monitor pantau ukuran pupil, bentuk, dan kesimetrisan



dan reaktivitas



Ruang : 26 S Nama Pasien : Ny M Diagnosa : CVA-ICH Pons EVALUASI Hari/ Tanggal/ Jam 15 Agustus 2017



No Dx Kep 2



Tanda tangan



Evaluasi S: O:



s/d



-



17 Agustus 2017



RR klien rata-rata 24 x/menit Penggunaan otot bantu napas >6kali/menit Akumulasi sputum pada oroparingeal ±3 cc



NOC: Respiratory Status: Airway Patency Score Indikator Awl Tgt RR 3 4 5 Suara napas tambahan 3 4 Akumulasi Sputum 2 4 Penggunaan Otot bantu napas



1



Akr 3 3 2 1



A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan 1. Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dyspnea (RR 24 x/menit) 2. Auskultasi bunyi napas tambahan 3. Kolaborasi pemberian oksigen 4. Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah tindakan suction



Ruang



: 26 S



Nama Pasien : Ny M Diagnosa : CVA-ICH Pons Hari/ Tanggal/ Jam 15 Agustus 2017 s/d 17 Agustus 2017



No Dx Kep 3



Tanda tangan



Evaluasi S:



O: -



Suhu tubuh klien mengalami peningkatan setiap harinya hingga mencapai 42,60C



-



Suhu kulit klien akral hangat disertai diaporesis NOC: Termoregulasi Indikator Peningkatan Suhu Perubahan Warna Kulit



Score Awl Tgt 4 5 3



5



Akr 1 3



A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan 1. Monitor suhu tubuh, nadi, dan RR 2. Monitor perubahan warna kulit 3. Monitor turgor kulit (akral, sianosis, diaphoresis) 4. Kolaborasi pemberian antiperetik jika perlu suhu >390C



Ruang : 26 S Nama Pasien : Ny M Diagnosa : CVA-ICH Pons CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE) Diagnosa keperawatan no.1 Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan cerebral NOC: Tissue Perfusion: Cerebral



1



Tekanan darah sistolik



Tanggal Observasi dan Hasil 7 8 9 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S - - - - 1 - - - - 1 - 1



2



Tekanan darah diastolic



+ + + + 5 + + + + 5 -



-



1



3



Mean Blood Pressure



-



-



-



-



1 -



-



-



-



1 -



-



1



4



Tingkat kesadaran



-



-



-



-



1 -



-



-



-



1 -



-



1



No



Indikator



Diagnosa keperawatan no.2 Ketidakefektifan Bersihan jalan Napas NOC: Respiratory Status: Airway Patency



1



RR



Tanggal Observasi dan Hasil 7 8 9 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S - - + - 2 + + - + 3 - 1



2



Suara napas tambahan



-



-



-



-



1 -



-



-



-



1 -



-



-



-



1



3



Akumulasi Sputum



-



-



-



-



1 -



-



-



-



1 -



-



-



-



1



4



Penggunaan Otot bantu napas



-



-



-



-



1 -



-



-



-



1 -



-



-



-



1



No



Indikator



Diagnosa keperawatan no.3 Hipertermi NOC: Termoregulasi



1



Peningkatan Suhu



Tanggal Observasi dan Hasil 7 8 9 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S - + + + 4 - - - + 2 - 1



2



Perubahan Warna Kulit



-



No



Indikator



Keterangan Penilaian : -



: tidak sesuai



+ : sesuai yang diharapkan S : scoring Keterangan tambahan: a. b.



+ + + 4 -



-



-



+ 2 -



Keterangan Skoring: 1 :2 : 1+ 3 : 2+ 4 : 3+ 5 : 4+



Dilakukan observasi setiap 2 jam sekali dari pembagian shift jaga selama 8 jam Waktu observasi yaitu: Pagi : 08.00, 10.00, 12.00, dan 14.00 WIB Sore : 15.00, 17.00, 19.00, dan 21.00 WIB



-



1