Askep GERONTIK PPOK (Nur Rowaidah 19020110) Fix [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn. K DENGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS



NAMA NIM



: Nur Rowaidah : 19020110



PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN dr. SOEBANDI JEMBER YAYASAN JEMBER INTERNATIONAL SCHOOL 2019/2020



PENGKAJIAN



KEPERAWATAN GERONTIK Tanggal Pengkajian : 15 Juli 2020 A. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI 1. Identitas diri Klien a. Nama



: Tn. M



b. Tempat/ tgl lahir



: Lumajang, 16 maret 1953



c. Jenis kelamin



: Laki-laki



d. Pendidikan terakhir



: SD



e. Golongan darah



:-



f. Agama



: Islam



g. Status perkawinan



: Menikah



h. Alamat



: Desa Tanggung, Kec. Padang, Kab. Lumajang



Keluarga yang dapat dihubungi : a. Nama



: Tn. S



b. Alamat



: Desa Tanggung, Kec. Padang, Kab. Lumajang



c. No. Telp



:-



d. Jenis Kelamin



: Laki-laki



e. Hubungan dengan klien : Adik 2. Riwayat pekerjaan



: Petani



3. Aktivitas rekreasi



: Tidak pernah rekreasi, hanya menonton TV dan



bermain dengan cucu. 4. Riwayat keluarga



:



Genogram



Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Menikah : Serumah : Pasien : Meninggal



Penjelasan: keluarga Tn. M memiliki saudara kandung 3 orang yang terbagi menjadi 1 perempuan dan 2 laki-laki, Tn. M adalah anak pertama. Untuk silsilah dari almarhum istri Tn. M mengatakan sudah tidak ingat/lupa. Hasil dari pernikahan Ny. K dan Tn. M yaitu memiliki 2 orang anak 1 laki-laki dan 1 perempuan, saat ini kedua anaknya telah memiliki keluarga masing-masing.



a. Saudara/anak kandung: Saudara almarhum Ny. K tidak terdata, dikarenakan Tn. M selaku suami sudah lupa. Tn. M memiliki saudara kandung 3 bersaudara. Sedangkan dari hasil pernakahan Tn. M dan Ny. K memiliki 2 anak yaitu Tn. S, Ny. R b.



Kunjungan keluarga: setiap hari dikunjungi oleh anaknya, terutama yang bungsu.



karena yang mencukupi kebutuhan sehari hari seperti makan yaitu anaknya. Jarak rumah dengan anak juga sanngat dekat ± 2 meter.



B. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Nutrisi



:



Makan 3x sehari, Tn. M sering memakan, sayur – sayuran, telur, ikan dll 2. Eliminasi



:



BAK 3-4x sehari, BAB 1x sehari 3. Personal hygiene a.



Mandi: Tn. M mandi 2x sehari menggunakan sabun batangan dan air dari PDAM.



b.



Oral hygiene: Tn. M melakukan gosok gigi 2x sehari menggunakan pasta gigi dilakukan setiap pagi hari dan sore hari. Kondisi gigi Tn. M bagian depan masih utuh, tetapi geraham belakang banyak yang keropos.



c.



Cuci rambut: Tn. M tiga hari sekali, menggunakan sampo biasanya dilakukan saat siang hari



d.



Kuku dan tangan: Setiap kuku panjang maka di potong menggunakan gunting kuku, kulitnya kering



keriput dan warnanya sawo matang e.



Istirahat dan tidur : Istirahat siang kurang lebih 1 – 3 jam, istirahat malam tidur jam 20.00, dan



bangun jam 04.00 f.



Kebiasaan mengisi waktu luang



:



Tn. M kebiasaan mengisi waktu luang bermain dengan cucu, terkadang menonton tv bersama. g.



Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan



:



Tn. M tidak pernah memakai masker jika keluar rumah, sehingga ketika terkena debu sesaknya langsung kambuh. h.



Uraian kronologis kegiatan sehari-hari No



Waktu



: Kegiatan disekitar



06.00



Jalan-jalan



07.00 08.30 09.00



dengan Memberi makan ayam Mandi Sarapan pagi



rumah



10.00 11.30 13.00 14.30 15.30



Bermain dengan cucu Istirahat dan sholat Tidur siang Makan siang Mandi sore dan bersih-bersih



19.30 20.30



rumah Makan malam Istirahat malam



C. STATUS KESEHATAN 1. Status kesehatan saat ini a. Keluhan utama 1 tahun terakhir : sesak nafas, dan batuk batuk. Hal ini terjadi setiap hari selama satu tahun lebih, Riwayat penyakit sekarang



: paru paru



b. Gejala yang dirasakan



: nafasnya berat



c. Faktor pencetus



: terpapar udara dingin dan debu



d. Timbulnya keluhan



: terjadi kapan saja, apalagi jika habis aktivitas berat



e. Waktu timbulnya keluhan : setiap saat jika merasa capek. f. Upaya mengatasi



: istirahat, jika sesaknya parah pergi ke dokter untuk



berobat 2. Riwayat kesehatan masa lalu a. Penyakit yang pernah diderita



: asam lambung, paru paru



b. Riwayat alergi



: tidak punya alergi



c. Riwayat kecelakaan



: belum pernah



d. Riwayat di rawat di rumah sakit



: pernah dirawat dirumah sakit selama 3



hari karena penyakit paru-paru e. Riwayat pemakaian obat



: Teosal dan Grantusif



D. AGE RELATED CHANGE 1. Perubahan Fisik Sistem Persyarafan 



Headache



: Tn. M terakhir mengalami pusing 3 hari yang lalu







Seizures



: Tn. M tidak pernah mengalami kejang







Syncope



: Tn. M tidak pernah mengalami pingsan







Tic/tremmor



: Tn. M tidak pernah tremor saat melakukan aktivitas



Tn. M. tidak mengalami kelemahan pada anggota tubuhnya 



Paralysis







Masalah memori : Tn. M tidak mengalami gangguan memori Jelaskan



: Tn. M tidak mengalami kelumpuhan pada bagian ototnya : Semua normal namun pada sejak tiga hari yang lalu Tn. M



mengalami pusing. Sistem Pendengaran 



Penurunan pendengaran



:



Tn.



M



tidak



mengalami



penurunan



pendengaran 



Discharge



: Tn. M mengatakan tidak pernah ada cairan



pada telinga 



Tinitus



:



Tn.



M



pernah



mengalami



telinganya



berdenging selama beberapa detik dan kemudian hilang dengan sendirinya 



Vertigo



: Tn. M tidak pernah mengalami vertigo hanya



mengalami pusing biasa saja 



Alat bantu dengar



: Tn. M tidak menggunakan alat bantu dengar



karena pendenganrannya masih normal 



Riwayat infeksi







Kebiasaan membersihkan telinga: Tn. M membersihkan telinganya setiap minggu







Dampak pada ADL



: Tn. M tidak pernah memiliki riwayat infeksi



: Semua aktivitas dikerjakan secara mandiri



Jelaskan Tn. M tidak mengalami masalah pada sistem pendengaran Sistem Penglihatan 



Perubahan penglihatan



: Tn. M masih bisa melihat dengan jelas







Pakai kacamata



: meskipun untuk melihat tulisan yang kecil Tn.



M tidak menggunakan kaca mata 



Kekeringan mata



: Tn. M tidak mengalami kekeringan mata







Nyeri



: Tn. M tidak pernah merasa nyeri ataupun panas







Gatal



: Tn. M tidak pernah mengalami gatal pada mata



Photopobia



:Tn. M tidak mengalami sensitivitas pada cahaya



Diplopia



:Tn.M mengatakan tidak mengalami penglihatan







ganda







Riwayat infeksi



:Tn. M tidak pernah mengalami infeksi pada



matanya Jelaskan Tn. M tidak mengalami masalah pada sistem penglihatan Sistem Penciuman 



Rhinorea



: Tn. M mengalami flu setiap hari diwaktu subuh karena



terpapar suhu dingin. 



Discharge



: Tn. M dapat mencium bau masakan dan bau yang lainnya







Epistaksis



: Tn. M belum pernah mengalami mimisan







Obstruksi



: Tn. M pernah mengalami penyumbatan pada hidung, apabila



sedang flu 



Snoring



:Tn.M pernah mengalami mendengkur apabila sedang keletihan







Alergi



: Tn. M tidak mengalami alergi



Jelaskan Tn. M mengalami flu setiap hari diwaktu subuh karena terpapar suhu dingin. Sistem gastrointestinal 



Disphagia



: Tn. M mengatakan tidak mengalami kesulitan saat



menelan makanan 



Nausea/vomiting



: Tn. M tidak mengalami mual/muntah







Hemateemesis



: Tn. M pernah mengalami muntah darah sekitar 3 bulan



yang lalu 



Perubahan nafsu makan : Tn. M selalu rutin makan 3x sehari







Massa



: tidak terdapat benjolan pada perutnya







Jaundice



: tidak terdapat kulit kuning pada Tn M







Perubahan pola BAB : Tn. M BAB sebanyak 1x sehari







Melena







Haemorhoid



: Tn. M tidak pernah mengalami BAB darah : Tn. M tidak mengalami ambien atau hemoroid



Jelaskan Tn. M pernah mengalami muntah darah sekitar 3 bulan yang lalu Sistem genito urinarius







Dysuria



: Tn. M mengatakan tidak pernah mengalami nyeri saat buang



air kecil 



Frekuensi



Hesitancy



: Tn. M biasanya BAK 4-5 kali sehari : Tn. M pernah mengalami anyang-anyangan dan dibiarkan



karena nantinya akan sembuh dengan sendirinya 



Urgency



: Tn. M tidak pernah mengalami berkemih yang mendesak







Hematuria



: Tn. M tidak pernah mengalami kencing darah







Poliuria



: Tn. M tidak pernah mengalami kemih yang berlebuhan







Oliguria



: Tn. M pernah mengalami kemih yang sedikit







Nocturia



: Tn. M tidak pernah mengalami berkemih setiap malam hari







Inkontinensia : Tn. M tidak pernah mengalami ngompol, dan Tn. M masih bisa menahan kencing







Nyeri berkemih







Pola BAK



: Tn. M tidak pernah mngalami nyeri ketika berkemih



: Tn. M BAK sebanyak 4-5 kali



Jelaskan Tn. M pernah mengalami anyang-anyangan dan dibiarkan karena nantinya akan sembuh dengan sendirinya Sistem integument 



Lesi/luka



: Tn. M tidak terdapat luka







Pruritis



: Tn. M tidak pernah mengalami gatal-gatal







Perubahan pigmen



: tidak terdapat perubahan pigmen pada kulit Tn. M







Memar



: Tn. M tidak pernah mengalami memar pada bagian



tubuhnya 



Pola penyembuhan lesi: apabila terdapat luka biasanya Tn. M hanya membalutnya dengan kain



Jelaskan Apabila terdapat luka biasanya Tn. M hanya membalutnya dengan kain Sistem muskuloskletal 



Nyeri sendi



: Tn. M tidak pernah mengalami nyeri sendi







Bengkak



: tidak terdapat bengkak pada tubuh Tn. M







Kaku sendi



: tidak terdapat kaku sendi pada Tn. M







Deformitas



: Tn. M tidak mengalami kelainan pada tulangnya







Spasme



: Tn. M tidak mengalami kaku pada otot nya







Kram



: Tn. M tidak pernah mengalami kram







Kelemahan otot



: Tn. M tidak pernah mengalami kelemahan pada



ototnya 



Gaya berjalan



: Tn. M gaya berjalannya sedikit membungkuk







Nyeri punggung



: Tn. M tidak mengalami nyeri pada punggungnya



Jelaskan Tn. M gaya berjalannya sedikit membungkuk Sistem Kardiovaskuler 



Chest pain



: Tn. M mengalami nyeri dada ketika batuk







Palpitasi



: Tn. M tidak pernah mengalami jantung berdebar







Dipsnoe



: Tn. M setiap hari bernafas menggunakan otot bantu



nafas, dan sesak nafasnya kambuh apabila terpapar udara kotor seperti debu, dan terpapar udara dingin terutama pada dini hari serta kelelahan bisa juga menyebabkan sesak nafasnya kambuh dan disertai batuk-batuk 



Paroximal nocturnal :Tn. M pernah mengalami sesak nafas saat tidur akibat penyakit paru-paru yang diderita







Orthopnea



:Tn. M pernah mengalami rasa tidak nyaman saat



bernafas sambil berbaring akibat penyakit paru paru yang diderita 



Murmur



: Tidak terdapat suara murmur







Edema



: Tidak ada pembengkakan pada Tn. M



Jelaskan -



Tn. M setiap hari bernafas menggunakan otot bantu nafas, dan sesak nafasnya kambuh apabila terpapar udara kotor seperti debu, dan terpapar udara dingin terutama pada dini hari serta kelelahan bisa juga menyebabkan sesak nafasnya kambuh dan disertai batuk-batuk.



-



Tn. M pernah mengalami rasa tidak nyaman saat bernafas sambil berbaring akibat penyakit paru paru yang diderita



2. Perubahan Psikologis



a.



Bagaimana sikap lansia terhadap proses penuaan, Tn. M mengatakan jika sudah tua badan sudah tidak bisa dibuat bekerja lagi



b.



Apakah dirinya merasa di butuhkan atau tidak, Tn. M mengatakan merasa masih dibutuhkan, terutama oleh anaknya



c.



Apakah optimis dalam memandang suatu kehidupan, Tn. M mengatakan harus tegar menjalani hidup dengan selalu berdo’a kepada Tuhan Yang Maha Esa



d.



Bagaimana mengatasi stres yang di alami, Tn. M pribadi yang tertutup, beliau tidak pernah mengkomunikasikan permasalahannya kepada siapapun. Cara mengatasi permasalahannya Tn. M dengan cara diam, tetapi tidak terlalu difikir berlarut-larut. Dan mengalihkan stresnya ke kegiatan yang lain seperti memberi makan ayam dll.



e.



Apakah mudah dalam menyesuaikan diri, Tn. M seseorang yang mudah bergaul, dengan siapapun beliau suka bertegur sapa dahulu.



f.



Apakah lansia sering mengalami kegagalan, Tn. M pernah merasa gagal ketika menjadi orang tua karena tidak dapat menyekolahkan anaknya ke jenjang pendidikan yang lebih tinggi.



g.



Apakah harapan pada saat ini dan akan datang, Tn. M mengatakan ingin diberi kesehatan dan panjang umur.



3. Perubahan Sosial Ekonomi a. Dari mana sumber keuangan lansia, Tn. M tidak bekerja, kebutuhan sehari-hari dicukupi oleh anak-anaknya b. Apa saja kesibukan lansia dalam mengisi waktu luang, Menonton Tv dan bermain dengan cucu c. Dengan siapa dia tinggal, Tn. M tinggal sendiri, karena istrinya sudah meninggal sejak 15 tahun yang lalu karena sakit kanker payudara. d. Kegiatan organisasi apa yang diikuti lansia, Pengajian rutinan yang digelar setiap malam jumat e. Bagaimana pandangan lansia terhadap lingkungannya, Tn. M di lingkunganya merasa nyaman- nyaman saja f.Seberapa sering lansia berhubungan dengan orang lain di luar rumah,



Tn. M sering main kerumah tetangga terkadang tetangga yang main kerumah Tn. M hanya untuk ngobrol-ngbrol biasa. Aktivitas ini dilakukan setiap hari. Karena jarak antar rumah Tn. M dengan tetangga sangatlah dekat, sekitar ± 2 meter. g. Siapa saja yang bisa mengunjungi Anak, tetangga, saudara, dll h. Seberapa besar ketergantungannya, Tn. M bergantung kepada anaknya karena anaknya yang mencukupi semua kebutuhannya i. Apakah dapat menyalurkan hobi atau keinginan dengan fasilitas yang ada. Tn. M memiliki hobi beternak, dan ayam Tn. M lumayan banyak, sekitar 10 ekor 3. Perubahan Spiritual a.



Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya, Tn. M rutin melakukan kewajiban ibadah sholat 5 waktu, setiap magrib dan isyak Tn. M selalu sholat berjamaah di mushola terdeka



b. Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan, misalnya pengajian dan penyantunan anak yatim atau fakir miskin. Tn. M sering mengikuti pengajian setiap malam jum’at c. Bagaimana cara lansia menyelesaikan masalah apakah dengan berdoa, Tn.



M



pribadi



yang



tertutup,



beliau



tidak



pernah



mengkomunikasikan



permasalahannya kepada siapapun. Cara mengatasi permasalahannya Tn. M dengan cara diam, tetapi tidak terlalu difikir berlarut-larut. Dan sesalu berdoa meminta pertolongan Kepada Tuhan Yang Maha Esa. d. Apakah lansia terlihat tabah dan tawakal. Tn. M merasa tabah dan ikhlas dalam menjalani kehidupannya



E. PENGKAJIAN KHUSUS (PSIKOGERIATRIK) • No



Pengkajian status fungsional dengan pemeriksaan index kats Aktivitas



Mandiri Tergantung



1



Mandi Mandiri : Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti punggung atau ekstremitas yang tidak mampu ) atau mandi sendiri √



sepenuhnya Tergantung : Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk 2



dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri Berpakaian Mandiri : Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat pakaian.



√



Tergantung : Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian 3



Ke Kamar Kecil Mandiri : Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan genetalia sendiri



√



Tergantung : Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan menggunakan pispot 4



Berpindah Mandiri : Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit



√



dari kursi sendiri Bergantung :



5



Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan Kontinen Mandiri : BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri Tergantung :



√



√



Inkontinensia parsial atau total; penggunaan kateter,pispot, 6



enema dan pembalut ( pampers ) Makan Mandiri : Mengambil makanan dari



√ piring dan menyuapinya



sendiri Bergantung : Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan



menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan parenteral ( NGT ) •



Keterangan : Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien



•



Analisis Hasil : 1. Nilai A Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian. 2. Nilai B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut 3. Nilai C Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan 4. Nilai D Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan 5. Nilai E Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan. 6. Nilai F Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan 7. Nilai G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut Klien termasuk dalam kategori A karena semuanya masih bisa dilakukan secara mandiri tanpa pengawasan , pengarahan atau bantuan dari orang lain di antaranya yaitu makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi, pasien tidak menggunakan alat bantu berjalan.



•



Pengkajian status fungsional dengan pemeriksaan Barthel indeks No



Kriteria



1



Dengan Bantuan



Mandiri



Keterangan



Makan



10



2



Minum



10



3



Berpindah dari satu tempat ketempat lain Personal toilet (cuci muka,



15



Frekuensi: 3x sehari Jumlah: secukupnya Jenis, nasi, sayur, lauk Frekuensi: 8-12 kali sehari Jumlah: secangkir kecil Jenis: air mineral Mandiri



5



Frekuensi: 2x



4



6



menyisir rambut, gosok gigi). Keluar masuk toilet ( mencuci pakaian, menyeka tubuh, meyiram) Mandi



7



Jalan dipermukaan datar



10



8



Naik turun tangga



10



9 10



Mengenakan pakaian Kontrol Bowel (BAB)



10 10



11



Kontrol Bladder (BAK)



10



12



Olah raga/ latihan



10



13



Rekreasi/ pemanfaatan waktu luang



10



5



5



Frekuensi: 3-4 kali



15



2x sehari pada pagi hari dan sore hari Setiap ingin melakukan sesuatu misalnya mengambil minum atau ke kamar mandi. Bisa naik dan turun tangga dengan baik Mandiri dan rapi Frekuensi: 1x sehari Konsistensi: lembek Frekuensi: 4-6x sehari Warna: kuning Klien setiap pagi melakukan senam didepan rumahnya setelah itu berjalanjalan santai keliling disekitaran rumah Jenis: menonton TV dan bermain dengan cucu



Keterangan: a. 130



: mandiri



b. 65-125 : ketergantungan sebagian c. 60



: ketergantungan total



Setelah dikaji didapatkan skor : 130 yang termasuk dalam kategori mandiri •



Pengkajian status kognitif dengan short portable mental status questionare (SPMSQ) Benar



Salah √



√ √ √ √ √ √ √ √ Jumla



Jumla



No 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10



Pertanyaan Tanggal berapa hari ini? Hari apa sekarang? Apa nama tempat ini? Dimana alamat anda? Berapa umur anda? Kapan anda lahir? Siapa presiden Indonesia sekarang? Siapa presiden Indonesia sebelumnya? Siapa nama ibu anda? Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap



h h Interpretasi hasil:



angka baru, semua secara menurun



a. Salah 0-3: fungsi intelektual utuh b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang d. Salah 9-10: Kerusakan intelektual berat •



Pengkajian status kognitif dengan mini mental state exam (MMSE) NO 1



ITEM PENILAIAN ORIENTASI



BENAR



SALAH



(1) 5



(0)



1. Tahun berapa sekarang?



√



2. Musim apa sekarang ?



√



3. Tanggal berapa sekarang ? 4. Hari apa sekarang ?



√ √



5. Bulan apa sekarang ?



2



√



6. Dinegara mana anda tinggal ?



√



7. Di Provinsi mana anda tinggal ?



√



8. Di kabupaten mana anda tinggal ?



√



9. Di kecamatan mana anda tinggal ?



√



10. Di desa mana anda tinggal ?



√



REGISTRASI



5



Minta klien menyebutkan tiga obyek



3



1. penebah



√



2. tirai



√



3. salon



√



PERHATIAN DAN KALKULASI



5



Minta klien mengeja 5 kata dari belakang, misal” AYAH “ 14. A



√



15. Y



√



16. A



√



17. H



√



4



MENGINGAT



3



Minta klien untuk mengulang 3 obyek diatas



5



19. Salon



√



20. Penebah



√



21. Tirai



√



BAHASA



9



a. Penamaan Tunjukkan 2 benda minta klien menyebutkan : 22. taplak meja



√



23. Pensil



√



b. Pengulangan Minta klien mengulangi tiga kalimat berikut 24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “



√



c. Perintah tiga langkah 25. Ambil kertas !



√



26. Lipat jadi dua !



√



27. Taruh dilantai !



√



d. Turuti hal berikut 28. Tutup mata



√



29. Tulis satu kalimat



√



30. Salin gambar



√ JUMLAH



30



Keterangan: Skor



•



Nilai: 24-30



: Normal



Nilai :17-23



: Probable gangguan kognitif



Nilai:0-16



: Definitif gangguan kognitif



Pengkajian status depresi dengan Geriatric Depretion Scale (GDS) PERTANYAAN Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan atau



JAWABAN YA/ TIDAK Ya Ya



SKOR 0 1



minat atau kesenangan anda? Apakah anda merasa bahwa hidup ini kosong belaka? Apakah anda merasa sering bosan? Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar hidup anda? Apakah anda merasa sering tidak berdaya? Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru? Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang? Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? Apakah anda merasa berharga? Apakah anda merasa penuh semangat? Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaanya daripada anda? Jumlah



Tidak Tidak Ya Ya



0 0 0 1



Ya



0



Tidak Ya



0 1



Tidak



0



Ya



0



Ya Ya Tidak



0 0 0



Tidak



0 3



Penilaian: Nilai 1 jika menjawab sesuai kunci berikut : a. Tidak i. Ya b. Ya



j. Ya



c. Ya



k. Tidak



d. Ya



l. Ya



e. Tidak



m. Tidak



f. Ya



n. Ya



g. Tidak



o. Ya



h. Ya Skor 5-9 10 atau lebih Kesimpulan



•



:3 : kemungkinan depresi : depresi : Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu 3 sehingga disimpulkan Tn. M tidak depresi.



Pengkajian fungsi sosial dengan APGAR keluarga (Adaptation, Partnership, Growth, Affection, Resolve) •



APGAR KELUARGA



• NO



ITEMS PENILAIAN



SELALU (2)



1



KADANG-



TIDAK



KADANG



PERNAH



(1)



(0)



√



A : Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ( teman-teman ) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya



2



√



P : Partnership Saya puas dengan cara keluarga ( temanteman ) saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah saya.



3



√



G : Growth Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman ) saya menerima & mendukung keinginan saya untuk melakukan aktifitas atau arah baru.



4



√



A : Afek Saya puas dengan cara keluarga ( temanteman ) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai.



5



√



R : Resolve Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya



menyediakan



waktu



bersama-



sama



mengekspresikan afek dan berespon 10



JUMLAH



•



Penilaian : Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi Nilai



: 4-6 : Disfungsi keluarga



sedang Nilai : 7-10 : Tidak ada disfungsi



keluarga Kesimpulan



: Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu 10 sehingga



disimpulkan tidak ada disfungsi keluarga •



Pengkajian kemungkinan jatuh dengan morse fall scale (MFS)



NO PENGKAJIAN SKALA 1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dalam 3 Tidak 0 bulan terakhir? Ya 25 2.



Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki lebih dari satu penyakit?



3.



Alat Bantu jalan: - Bed rest/ dibantu perawat - Kruk/ tongkat/ walker - Berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, lemari, meja) Terapi Intravena: apakah saat ini lansia terpasang infus?



4.



5.



Tidak Ya



0 15



KET.



0



0 0 15 30 Tidak Ya



Gaya berjalan/ cara berpindah: - Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri) - Lemah (tidak bertenaga) - Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret)



6.



NILAI 0



0 20



0



0 0 10 20



Status Mental - Lansia menyadari kondisi dirinya - Lansia mengalami keterbatasan daya ingat



15 0 15 Total Nilai 15



Keterangan: Tingkatan Risiko



Nilai MFS



Tindakan



Tidak berisiko



0 - 24



Perawatan dasar



Risiko rendah



25 - 50



Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar



Risiko tinggi



≥ 51



•



Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi



Pengkajian resiko dekubitus dengan skala Norton INDIKATOR



TEMUAN



NILAI



SKOR



KONDISI FISIK



KONDISI MENTAL



KEGIATAN



MOBILITAS



INKONTINENSIA



Baik Cukup baik Buruk Sangat buruk Waspada Apatis Bingung Stupor/pingsan/tidak sadar Dapat berpindah Berjalan dengan bantuan Terbatas dikursi Terbatas ditempat tidur Penuh Agak terbatas Sangat terbatas Tidak atau sulit bergerak Tidak ngompol Kadang - kadang Biasanya uirne Kencing dan kotoran



4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1



4



4



4



3



4



TOTAL SKOR : 19 INTERPRETASI Nilai maksimum 20 Nilai minimum Pasien beresiko dekubitus jika nilai¸