Askep KDP Asep 2 [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN NYERI AKUT DI RUANG FRESIA 2 RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG diajukan untuk memenuhi salah satu tugas stase Keperawatan Dasar Profesional Islami



Disusun oleh: ASEP TEPIYANA NIM. 402021027



PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG 2021 M/1442 H



A. PENGERTIAN Nyeri merupakan pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial yang di gambarkan sebagai kerusakan, awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan berakhirnya dapat diantisipasi atau di prediksi (Nanda International INC, 2017). Nyeri juga dapat di definisikan sebagai perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik psikospiritual, lingkungan dan sosial (SDKI, 2016). Perasaan tidak nyaman yang dialami pasien dengan keluhan nyrei sangat subyektif dan hanya orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan tersebut. B. FISIOLOGI



Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsan nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespons hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosiseptor. Secara anatomis, resptor nyeri (nosiseptor) ada yang bermialin dan ada yang tidak bermialin dari saraf eferen. Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer. Serabut nyeri memasuki medulla spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa rute saraf dan akhirnya sampai didalam massa berwarna abuabu di medulla spinalis. Sekali stimulus nyeri mencapai korteks serebral, maka otak



menginterpretasikan kualitas nyeri dan memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta asosiasi kebudayaan dalam upaya mempersepsikan nyeri. Semua kerusakan selular, yang disebabkan oleh stimulus internal, mekanik, kimiawi, atau stimulus listrik yang menyebabkan pelepasan substansi yang menghasilkan nyeri. Nosiseptor kutanius berasal dari kulit dan subkutan. Nyeri yang berasal dari daerah ini biasanya mudah untuk dilokalisasi dan didefinisikan. Resptor jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalan dua komponen, yaitu: 1. Serabut A delta Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan transmisi 6-30 m/det) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam, yang akan cepat hilang apalagi penyebab nyeri dihilangkan. 2. Serabut C Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan transmisi 0,5-2 m/det) terdapat pada daerah yang lebh dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi.



PATHWAY



C. NILAI NORMAL DAN PERHITUNGAN 1. Intensitas Nyeri Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007). Menurut Smeltzer & Bare (2002) adalah sebagai berikut : a) Skala nyeri deskriptif



b) Skala identitas nyeri numerik



c) Skala analog visual



d) Skala nyeri bourbanis



Keterangan : 10



:Tidak nyeri



1-3



: Nyeri ringan, secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.



4-6



: Nyeri sedang, Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.



7-9



: Nyeri berat, secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi



10



: Nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul, nyeri sudah tidak bisa dikontrol



2. Faces pain scale – wong Digunakan apabila klien tidak mampu mneyatakan nyerinya melalui skala angka. Termasuk anakanak yang tidak dapat berkomunikasi secara verbal dan lansia yang mengalami gangguan kognisi dan komunikasi.



D. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI Pengalaman nyeri pada seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa hal diantaranya: 1. Arti Nyeri Arti nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan 7etabo sebagian arti nyeri merupakan arti yang 7etaboli, seperti membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor, seperti usia, jenis kelamin, latar belakang sosial budaya, lingkungan, dan pengalaman. 2. Persepsi Nyeri Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif dari seseorang yang merasakan nyeri, tempatnya pada korteks (pada fungsi 7etabolic7 kognitif). Persepsi ini oleh faktor yang dapat memicu stimulasi nosiseptor. 3. Toleransi Nyeri Toleransi



ini



erat



hubungannya



dengan



intensitas



yang



dapat



memengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang dapat memengaruhi peningkatan toleransi nyeri antara lain alkohol, obatobatan,



hipnotis,



gesekan



kepercayaan yang kuat, dan



atau



garukan,



pengalihan



perhatian,



sebagainya. Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara lain kelelehan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang tidak kunjung hilang, sakit, dan lain-lain. 4. Reaksi terhadap Nyeri Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respons seseorang terhadap nyeri, seperti ketakutan, cemas, gelisah, menangis, dan menjerit. Semua ini merupakan bentuk respons nyeri yang dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, seperti arti nyeri, tingkat persepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial, metabolik fisik dan mental, rasa takut, cemas, usia, dan lain-lain. E. JENIS GANGGUAN NYERI Nyeri secara umum dibagi menjadi dua yaitu nyeri akut dan nyeri kronis. Klasifikasi ini berdasarkan pada waktu atau durasi terjadinya nyeri. 1. Nyeri Akut Merupakan pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. Tanda dan gejala nyeri akut (SDKI, 2016): a. Mengeluh nyeri b. Tampak meringis c. Bersikap protektif d. Frekuensi nadi meningkat e. Gelisah f. Sulit tidur g. Tekanan darah meningkat h. Pola napas berubah i. Nafsu makan berubah j. Proses berpikir terganggu k. Menarik diri l. Berfokus pada diri sendiri m. Diaforesis



2. Nyeri Kronis Merupakan pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan, yang berlangsung lebih dari 3 bulan. Tanda dan gejala nyeri kronis (SDKI, 2016): a. Mengeluh nyeri b. Merasa depresi (tertekan) c. Tampak meringis d. Gelisah e. Tidak mampu menuntaskan aktivitas f. Merasa takut mengalami cedera berulang g. Bersikap protektif (mis. posisi menghindari nyeri) h. Waspada i. Pola tidur berubah j. Anoreksia k. Focus menyempit l. Berfokus pada diri sendiri F. PENGKAJIAN Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat di dalam mulai mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien. Komponenkomponen tersebut diantaranya: 1. Penentuan ada tidaknya nyeri Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri,perawat harus mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan klien adalah nyata. Sebaliknya ada beberapa pasien yang terkadang pengobatan.



justru



menyembunyikan



nyerinya



untuk



menghindari



2. Karakteristik Nyeri (metode P, Q, R, S, T) a) Faktor pencetus (P: Paliatif) Perawat pengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagianbagian tubuh yang cidera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus mengeksplor perasaan klien dan menyatakan perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri. b)



Kualitas (Q: Quality)



Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mengungkapkan nyeri dengan kalimatkalimat tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, tertusuk dan lain-lain, di mana-mana tiap-tiap klien mungkin berbeda- beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan. c)Lokasi (R: Region) Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klen. Untuk melokalisasi nyeri lebih spsifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar). d)



Keparahan (S: Skala)



Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik paling



subjektif.



Pada



pengkajian



ini



klien



diminta



untuk



menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau berat. Namun sulitnya adalah makna dari istilah-istilah ini berbeda dari perawat dan klien serta adanya batasan-batasan khusus yang membedakan antara nyeri ringan, sedang dan berat. Hal ini juga bias disebabkan karena memang pengalaman nyeri pada masing-masing individu berbeda-beda



e)Durasi (T: Time) Perawat menanyakan pada pasien untuk menanyakan durasi dan rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakan: “kapan nyeri mulai dirasakan?”, “sudah berapa lama nyeri dirasakan?”, “seberapa sering nyeri kambuh?” atau dengan kata-kata lain yang semakna. 3. Respon Perilaku Perawat perlu belajar dan mengenal berbagai respon perilaku tersebut untuk memudahkan dan membantu dalam mengidentifikasi masalah nyeri yang di rasakan klien. Respon perilaku yang biasa di tunjukkan adalah



merubah



posisi



tubuh,



mengusap



bagian



yang



sakit,



menggeretakkan gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis, mengerang, mengaduh, menjerit, meraung. 4. Respon afektif Respon ini juga perlu di perhatikan oleh seorang perawat di dalam melakukan pengkajian terhadap klien dengan gangguan rasa nyeri. Ansietas (kecemasan) perlu di gali dengan menanyakan pada klien seperti: “Apakah anda saat ini merasakan cemas?”. Selain itu juga ada depresi, ketidak tertarikan terhadap aktivitas fisik dan perilaku menarik diri dari lingkungan perlu di perhatikan. 5. Persepsi Klien Tentang Nyeri Dalam hal ini perawat perlu mengkaji persepsi klien terhadap nyeri, bagaimana klien menghubungkan antara nyeri yang di alami dengan proses penyakit atau hal lain dalam diri dan lingkungan di sekitar nya. 6. Respon fisiologis Pada saat impuls nyeri naik ke medulla spinalis menuju ke batang otak dan thalamus, system saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari respon stress. Stimulasi pada cabang simpatis pada system saraf otonom menghasilkan respon fisiologis. Apabila nyeri berlangsung terusmenerus, berat, dalam, dan melibatkan organ-organ visceral (misalnya infark miikard atau batu ginjal) maka sistem saraf simpatis menghasilkan suatu aksi.



7. Mekanisme Adaptasi Klien Terhadap Nyeri Terkadang individu memiliki cara masing-masing dalam beradaptasi terhadap nyeri. Perawat dalam hal ini perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasa klien gunakan untuk menurunkan nyeri yang ia alami, mengkaji keefektifan cara tersebut dan apakah bisa di gunakan saat klien menjalani perawatan di rumah sakit. Apabila cara tersebut dapat di gunakan, perawat dapat memasukkannya dalam rencana tindakan (Sigit, 2010). G.DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL Diagnosa yang mungkin muncul pada klien gangguan nyeri adalah: 1. Nyeri akut b.d a) Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma) b) Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan) c) Agen pencedera fisik (mis. abses, prosedur operasi, trauma) 2. Nyeri kronis b.d a) Kerusakan sistem saraf b) Infiltrasi tumor c) Gangguan fungsi metabolik d) Kondisi pasca trauma e) Tekanan emosional 3. Gangguan mobilitas fisik b.d a) Nyeri b) Penurunan kendali otot c) Kekakuan sendi d) Gangguan neuromuscular e) Gangguan sensori persepsi 4. Gangguan pola tidur b.d a) Nyeri b) Restraint fisik 5. Ansietas b.d a) Penyakit kronis progresif (mis. kanker, autoimun) b) Penyakit akut



H. RENCANA KEPERAWATAN Perencanaan keperawatan yang dibuat untuk klien nyeri diharapkan berorientasi untuk memenuhi hal-hal berikan : 1. Klien melaporkan adanya penurunan rasa nyeri. 2. Klien melaporkan adanya peningkatan rasa nyaman 3. Klien mampu mempertahankan kondisi fisik, psikologi yang dimiliki 4. Klien mampu menjelaskan faktor-faktor penyebab nyeri. 5. Klien mampu mengunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri saat dirumah.



No



Diagnosa



Tujuan



Intervensi



Keperawatan 1.



Nyeri akut



Setelah



dilakukan



Manajemen Nyeri



tindakan



keperawatan Observasi



selama



3x24



jam



-



Identifikasi lokasi, karakteristik,



diharapkan nyeri akut



durasi,



frekuensi,



dapat teratasi dengan



intensitas nyeri



kualitas,



kriteria hasil:



-



Identifikasi skala nyeri



1. Keluhan nyeri (-)



-



Identifikasi respons nyeri non verbal



2. Meringis (-) 3. Kemampuan



-



Identifikasi



faktor



yang



muntaskan



memperberat dan memperingan



aktivitas



nyeri



4. Ketegangan otot (-) 5. Frekuensi



-



dan



Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup



6. Kemampuan mengenali



pengetahuan



keyakinan tentang nyeri



nadi



normal



Identifikasi



onset Teurapetik



nyeri



-



untuk mengurasi rasa nyeri



7. Kemampuan mengenali



-



Kontrol



lingkungan



yang



memperberat rasa nyeri



penyebab nyeri 8. Kemampuan



Berikan teknik nonfarmakologis



-



Pertimbangkan jenis dan sumber



menggunakan



nyeri dalam pemilihan strategi



teknik



meredakan nyeri



nonfarmakologis



Edukasi -



Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri



-



Jelaskan strategi meredakan nyeri



-



Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri



-



Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat



Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu



Pemberian Analgesik Observasi -



Identifikasi karakteristik nyeri



-



Identifikasi riwayat alergi obat



-



Identifikasi



kesesuaian



jenis



analgetik -



Monitor



TTV



sebelum



dan



sesudah pemberian analgetik -



Monitor keefektifan analgetik



Teurapetik -



Tetapkan



target



efektifitas



analgetik untuk mengoptimalkan respons pasien -



Dokumentasikan



respons



terhadap efek analgetik Edukasi -



Jelaskan efek terapi dan efek samping obat



Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgetik, sesuai indikasi



Terapi Relaksasi Observasi -



Identifikasi energi,



penurunan



tingkat



ketidakmampuan



berkonsentrasi, atau gejala lain



yang mengganggu kemampuan kognitif -



Identifikasi teknik relaksasi yang diberikan



-



Periksa



ketegangan



otot,



frekuensi nadi, tekanan darah dan suhu



sebelum



dan



sesudah



Latihan -



Monitor



respons



terhadap



relaksasi Teurapetik -



Ciptakan lingkungan yang tenang dan



tanpa



gangguan



dengan



pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan -



Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi



Edukasi -



Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi yang tersedia



-



Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih



-



Ajurkan



mengambil



posisi



nyaman -



Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi



2.



Nyeri kronis



Setelah



dilakukan



tindakan



keperawatan



selama



3x24



jam



Demonstrasikan dan latih teknik



relaksasi Manajemen Nyeri Observasi



diharapkan nyeri kronis



-



Identifikasi lokasi, karakteristik,



dapat teratasi dengan



durasi,



frekuensi,



kriteria hasil:



intensitas nyeri



kualitas,



1. Keluhan nyeri (-)



-



Identifikasi skala nyeri



2. Meringis (-)



-



Identifikasi respons nyeri non verbal



3. Kemampuan -



muntaskan



faktor



yang



memperberat dan memperingan



aktivitas



nyeri



4. Ketegangan otot (-) 5. Frekuensi



nadi



-



Identifikasi



pengetahuan



dan



keyakinan tentang nyeri



normal -



6. Kemampuan mengenali



Identifikasi



kualitas hidup



onset



nyeri 7. Kemampuan



Teurapetik -



Kontrol



lingkungan



yang



memperberat rasa nyeri



8. Kemampuan menggunakan



Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurasi rasa nyeri



mengenali penyebab nyeri



Identifikasi pengaruh nyeri pada



-



Pertimbangkan jenis dan sumber



teknik



nyeri dalam pemilihan strategi



nonfarmakologis



meredakan nyeri Edukasi -



Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri



-



Jelaskan strategi meredakan nyeri



-



Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri



-



Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat



Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu



Terapi Relaksasi Observasi -



Identifikasi



penurunan



energi,



tingkat



ketidakmampuan



berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif -



Identifikasi teknik relaksasi yang diberikan



-



Periksa



ketegangan



otot,



frekuensi nadi, tekanan darah dan suhu



sebelum



dan



sesudah



Latihan -



Monitor



respons



terhadap



relaksasi Teurapetik -



Ciptakan lingkungan yang tenang dan



tanpa



gangguan



dengan



pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan -



Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi



Edukasi -



Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi yang tersedia



-



Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih



-



Ajurkan



mengambil



posisi



nyaman -



Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi



-



Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi



Pemberian Analgesik Observasi -



Identifikasi karakteristik nyeri



-



Identifikasi riwayat alergi obat



-



Identifikasi



kesesuaian



jenis



analgetik -



Monitor



TTV



sebelum



dan



sesudah pemberian analgetik -



Monitor keefektifan analgetik



Teurapetik -



Tetapkan



target



efektifitas



analgetik untuk mengoptimalkan respons pasien -



Dokumentasikan



respons



terhadap efek analgetik Edukasi -



Jelaskan efek terapi dan efek samping obat



Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgetik, sesuai indikasi



3.



Gangguan



Setelah



mobilitas fisik



tindakan



keperawatan Observasi



selama



3x24



diharapkan



dilakukan jam



gangguan



Dukungan Mobilisasi -



Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya



mobilitas fisik dapat



-



gerak/ROM (+)



frekuensi



jantung



Monitor kondisi umum selama



Teurapetik -



Fasilitasi



aktivitas



mobilisasi



dengan alat bantu



4. Nyeri (-) 5. Kekakuan sendi (-)



Monitor



melakukan mobilisasi



2. Kekuatan otot (+) 3. Rentang



fisik



sebelum memulai mobilisasi



1. Pergerakan ektremitas (+)



toleransi



melakukan pergerakan



teratasi dengan kriteria hasil:



Identifikasi



-



Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu



6. Kelemahan fisik (-) -



Libatkan membantu



keluarga



untuk



pasien



dalam



meningkatkan pergerakan Edukasi -



Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi



-



Anjurkan melakukan mobilisasi dini



-



Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan



ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN NYERI AKUT DI RUANG FRESIA 2 RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG HARI/TANGGAL JAM PENGKAJI RUANG 1. IDENTITAS a. Pasien Nama Pasien Tanggal Lahir Usia Jenis Kelamin Alamat



: 3 November 2021 : 10.00 : Asep Tepiyana : Fresia 2 : : ; : :



Pekerjaan : Agama : Pendidikan : Status marital : Nomor RM : Diagnosa Medis : Tanggal Pengkajian : Tanggal Masuk RS : b. Penanggung Jawab Pasien Nama : Jenis Kelamin : Pendidikan : Hubungan dengan Pasien : Alamat :



Tn. Oom 21/04/1955 66 tahun Laki – laki Kp. Babakan Nagreg RT 04/04 Cikalong Wetan Kab. Bandung Barat Buruh Islam SD Menikah 0001932880 Post Ileustomi e.c Perporasi ileum 3 November 2021 29/10/2021 Ny. Imah Perempuan SD Istri Kp. Babakan Nagreg RT 04/04 Cikalong Wetan Kab. Bandung Barat



2. RIWAYAT KEPERAWATAN a. Riwayat Kesehatan Pasien Riwayat Penyakit Sekarang 1). Keluhan Utama : Sakit pada daerah perut dengan skala 7 2). Kronologi Penyakit Saat ini : Sejak tadi malam pasien mengeluh nyeri pada bagian perut kiri bawah menyebar ke bagian perut kiri atas, nyeri terasa seperti ditusuk, nyeri bertambah apabila pasien bergerak, nyeri berkurang bila pasien imobilisasi atau kaki ditekuk, nyeri dirasa hilang timbul 3). Pengaruh Penyakit terhadap pasien : Nyeri mengakibatkan tadi malam pasien tidak tidur



21



4). Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan Pasien ingin rasa nyerinya hilang



:



Riwayat Penyakit Masa Lalu 1). Penyakit masa anak anak : Pasien tidak pernah memiliki riwayat sakit berat saat masa anak – anak 2). Alergi : Pasien tidak mempunyai alergi baik obat – obatan maupun makanan 3). Pengalaman sakit/dirawat sebelumnya : 11 bulan yang lalu pasien pernah dirawat dengan peradangan usus sehingga harus dipasang ileustomi 4). Pengobatan terakhir : Pasien tidak memakan obat – obatan apapun sebelum ini b. Riwayat Kesehatan Keluarga Genogram _________________ 1). Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumlah keluarga? Pasien tinggal bersama dengan istri dan 3 orang anaknya 2). Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang serupa? Tidak ada anggota keluarga yang memiliki sakit serupa 3). Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit menular atau turunan? Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit menular 4). Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga sakit? Anggota keluarga yang lain akan bergantian mendampingi pasien di rumah sakit c. Pengkajian Biologis Rasa Aman dan Rasa Nyaman Sejak tadi malam pasien mengeluh nyeri pada bagian perut kiri bawah menyebar ke bagian perut kiri atas, nyeri terasa seperti ditusuk, nyeri bertambah apabila pasien bergerak, nyeri berkurang bila pasien imobilisasi atau kaki ditekuk, nyeri dirasa hilang timbul. Nyeri yang



22



dialami pasien membuat istirahat tidur pasien tadi malam terganggu. Saat ini yang bisa dilakukan pasien adalah takut bergerak dan meminta pada dokter/perawat untuk minta obat, rasa nyeri lumayan berkurang terutama saat setelah diberikan obat anti analgetik suppositoria. 11 bulan yang lalu pasien menjalani operasi pemotongan usus karena ada peradangan dan dipasang ileustomi Aktifitas Istirahat Tidur Aktifitas 1). Apakah pasien selalu berolah raga? Sebutkan? Pasien jarang berolah raga 2). Apakah pasien menggunakan alat bantu saat beraktifitas? Pasien tidak menggunakan alat bantu dalam melakukan aktifitas 3). Apakah ada gangguan aktifitas? Tidak ada gangguan dalam beraktifitas 4). Berapa lama melakukan kegiatan perhari?jam berapa mulai kerja? Pasien mengaku bekerja jika ada yang menyuruh 5). Apakah klien mempunyai keterampilan khusus? Tidak ada 6). Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang? Perlu bantuan? Saat dilakukan pengkajian aktifitas pasien masih ditempat tidur Istirahat Tidak punya waktu pasti untuk istirahat, untuk mengisi waktu luang mengerjakan apa saja yang bisa dikerjakan, klien mengatakan tidak ada waktu khusus untuk beristirahat Tidur Jam tidur pasien tidak tentu, pasien biasanya jam 22.00 sudah tidur, klien mengeluh malam tidak bisa tidur, klien tidak pernah menggunakan obat tidur Cairan Klien mengatakan minum lebih dari 5 gelas dalam sehari. Menurut klien tidak ada minuman yang disukai, tidak ada minuman yang dipantang klien. Klien tidak pernah minum alkohol. Klien mengatakan hanya minum untuk memenuhi cairan perharinya, tidak ada pembatasan cairan yang dilakukan pasien Eliminasi Urin dan feses



23



Eliminasi feses Pasien BAB cair 3x/hari, pasien tidak menggunakan obat pencahar, tidak ada kesulitas pasien BAB, hanya masih penyesuaian, karena sebelumnya pasien BAB via ileustomi Eliminasi urin Pasien tidak mempunyai masalah BAK, pasien terpasang dower kateter karena post operasi Kebutuhan Oksigen dan Karbondioksida Pernafasan Pasien mengatakan tidak ada keluhan sesak nafas, bunyi nafas vesikuler, tidak menggunakan O2 bantuan, sudah lama tidak merokok, tidak mempunyai alergi obat atau debu. Pasien tidak pernah dirawat dengan keluhan gangguan pernafasan Kardiovaskuler Klien mengatakan tidak punya keluahan cepat lelah, dada berdebar, tidak ada nyeri dada, tidak menggunakan alat pacu jantung dan tidak pernah memakan obat – obat jantung Personal Hygiene Setelah dioperasi pasien belum mandi namun sikat gigi dilakukan tadi pagi, dalam melakukan katifitasnya pasien dibantu oleh istrinya Sex Tidak ada masalah dalam melakukan hubungan suami istri, pasien memiliki 3 orang anak Pengkajian Psikososial dan Spiritual 1). Psikologi Emosi pasien stabil, yang dirasakan mengganggu oleh pasien adalah rasa nyeri diperutnya. Yang dirasakan oleh pasien saat ini merasa lebih nyaman karena lubang diperutnya sudah ditutup/dioperasi, pasien mengatakan ingin pulang dan berkumpul lagi dengan keluarganya 2). Hubungan Sosial Pasien mempunyai teman dekat yaitu tetangganya, dan klien sering ikut dalam kegiatan sperti gotong royong bersih bersih yang diadakan oleh lingkungan sekitarnya 3). Spiritual Klien mengatakan beragama islam, saat ditanyakan apakah selama sakit klien sholat klien menjawab tidak pernah sholat, katanya sudah pasrah



24



√ √ √ √ √ √ √ √ √ √



Agama : Islam



√



Balig √ Ibadah : dibantu h Penggunaan kerudung √ Kegiatan ibadah lain Besuci : Tayamum Melaksanakan sholat : tidak sholat √ Kemampuan sholat : Duduk Kendala tidak sholat : malas Makna sakit : Ujian Harapan sembuh : ya Penerimaan tentang penyakit : menerima Dukungan komunitas spiritual : kurang baik Yang paling mendukung : keluarga



3. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum 1). Kesadaran : GCS : Kesadaran pasien composmentis dengan GCS 15 2). Kondisi klien secara umum Kondisi sakit sedang 3). Tanda – tanda Vital TD 150/101 mmHg, HR 105 x/menit, RR 20 x/menit Saturasi 98% 4). Pertumbuhan fisik : TB, BB, postur tubuh TB 165 cm BB 48 kg IMT : 17,69 b. Pemeriksaan Cepalo Kaudal 1). Kepala a) Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut Bentuk sumetris pertumbuhan rambut merata, warna rambut sudah memutih b) Mata : Penglihatan baik, reaksi pupil simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis c) Telinga : Bentuk simetris, bersih, sekret tidak ada fungsi pendengaran baik, nyeri ditelinga tidak ada d) Hidung : Fungsi penciuman baik, sekret tidak ada, polip tidak ada, nyeri tidak ada e) Mulut :



25



kemampuan bicara baik, keadaan bibir kering karena sudah 3 hari pasien puasa, selaput mukosa kering, warna lidah merah mudah, gigi ada gigi yang sudah tanggal 2). Leher Bentuk simetris, tidak ada pembesaran tyroid, pembesaran kelenjar getah bening, peninggian JVP, pembesaran tonsil dan tidak ada keluahan nyeri menelan 3). Dada a) Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi dan penggunaaan otot dada tidak ada, pergerakan dinding dada simetris, jenis pernafasan hidung b) Auskultasi : suara nafas vesikuler, bunyi jantung terdenga S 1 dan S2 c) Perkusi : pada pemeriksaan perkusi terdengar sonor pada lapang paru d) Palpasi : bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa, pernafasan dada, iktus cordis tidak teraba 4). Abdomen a) Inspeksi : bentuk tidak simetris, tampak abdomen bagian bawah menonjol, terlihat luka bekas operasi laparatomi H+3 b) Auskultasi : bising usus 2x/menit, terdengar lemah c) Perkusi : perkusi terdengar suara hipertimpani d) Palpasi : tonus otot ada, tisak dapat dilakukan palpasi organ dalam karena pasien post operasi laparatomi eksplorasi tindakan reanastomosis 5). Genitalia, anus dan rektum a) Inspeksi : warna coklat, terpasang dower kateter tidiak ada kelainana pada area genital b) Palpasi : tidak teraba distensi vesika urinaria 6). Ekstremitas a) Atas : jari jari lengkap, tidak ada kelainan pada jari, tonus otot ada, gerak simetris, tidak ada yang mengganggu gerakan, kekuatan otot 5 I 5, gerakan bahu, siku, pergelangan tangan dan jari jari baik



26



b) Bawah : ekstremitas bawah lengkap, tidak ada edema perifer, kekuatan otot 5 I 5, bentuk kaki simetris, varices tidak ada, gerakan otot, gerakan panggul, lutut, pergelangan kaki dan jari jari baik 4. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Radiologi b. Laboratorium 31/Oktober/2021 Pemeriksaan Hasil Hb 13,7 Ht 43,4 Leu 6.400 Tr 221.000 K 3,7 Na 138 Alb 2,79 Prot tot 5,9



2 November 2021 Pemeriksaan Hasil Hb 12,5 Ht 39,2 Leu 20.590 Tr 195.000 K 4 Na 136 Alb 2,52 Prot tot 5,4



c. EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan 5. TERAPI YANG DIBERIKAN Nama obat Ceftriaxone Metronidazole Vit K Kalnex Metoclorpamide 6. ANALISA DATA DATA DS : Sejak tadi malam pasien mengeluh nyeri pada bagian perut kiri bawah menyebar ke bagian perut kiri atas, nyeri terasa seperti



Cara pemberian Intravena Intravena Intravena Intravena Intravena



Dosis Jam pemberian 1 x 2gr 08.00 3 x 500 mg 08 – 16 – 24 3 x 1 amp 08 – 16 – 24 3 x 1 amp 08 – 16 – 24 3 x 1 amp 08 – 16 – 24



ETIOLOGI Trauma jaringan/infeksi Kerusakan sel Pelepasan mediator nyeri (histamin, bradikinin, prostaglandin, serotonin, 27



MASALAH KEPERAWATAN Nyeri aku berhubungan dengan agen pencedera fisiologis



ditusuk, nyeri bertambah apabila pasien bergerak, nyeri berkurang bila pasien imobilisasi atau kaki ditekuk, nyeri dirasa hilang timbul, skala nyeri 7/10, pasien mengatakan tadi malam tidak bisa tidur karena nyeri, DO : Pasien tampak gelisah, pasien tampak meringis, HR 105 x/menit TD 150/101 mmHg, Leukosit : 20.590 DS : DO : Pasien puasa sudah 3 hari, TB 165 cm BB 48 kg IMT : 17,69, albumin 2,52, Hb 12,5



ion kalium) Merangsang nosiseptor (reseptor nyeri) Dihantarkan serabut tipe A dan tipe C Medula spinalis Otak (Korteks somatosensorik) Persepsi nyeri Nyeri akut



Riwayat pemasangan ileustomi Panjang usus menurun



Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan mengabsobsi nutrien



Proses absorbsi nutrisi makan Metabolisme otot dan lemak sebagai sumber energi Penurunan berat badan



DS : Pasien mengatakan selama dirawat belum pernah sholat, pasien mengatakan tahu harus sholat saat sakit, mengetahui cara tayamum namun pasien mengatakan sudah pasrah



Defisit nutrisi Riwayat pemasangan ileustomi Pasien bolak balik ke fasilitas pel. Kesehatan Lelah Penurunan motivasi



28



Resiko distres spiritual ditandai dengan perubahan dalam ritual agama



Resiko distres spiritual DS : DO : TB 165 cm BB 48 kg IMT : 17,69, albumin 2,52 Ada luka operasi laparatomi eksplorasi reanastomosis



Resiko berhubungan malnutrisi



infeksi dengan



7. PRIORITAS MASALAH a. Nyeri aku berhubungan dengan agen pencedera fisiologis b. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan mengabsobsi nutrien c. Resiko distres spiritual ditandai dengan perubahan dalam ritual agama d. Resiko infeksi berhubungan dengan malnutrisi



29



8.



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No. DX 1



Diagnosa Keperawatan Nyeri aku berhubungan dengan agen pencedera fisiologis DS : Sejak tadi malam pasien mengeluh nyeri pada bagian perut kiri bawah menyebar ke bagian perut kiri atas, nyeri terasa seperti ditusuk, nyeri bertambah apabila pasien bergerak, nyeri berkurang bila pasien imobilisasi atau kaki ditekuk, nyeri dirasa hilang timbul, skala nyeri 7/10, pasien



Tujuan



Intervensi



Setelah dilakukan Manajemen Nyeri tindakan Observasi: keperawatan 3x24  Identifikasi lokasi, karakteristik, jam diharapkan durasi, frekuensi, kualitas, tingkat nyeri intensitas nyeri menurun dengan  Identifikasi skala nyeri kriteria hasil :  Identifikasi respons nyeri non Keluhan nyeri verbal cukup meningkat  Identifikasi faktor yang Meringis cukup memperberat dan memperingan meningkat nyeri Gelisah cukup  Identifikasi pengetahuan dan meningkat keyakinan tentang nyeri Kesulitan tidur  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup sedang  Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik:  Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri  Fasilitasi istirahat dan tidur  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri



Edukasi



Rasional



Dapat memntukan tindakan dan atau pengobatan apa yang harus dilakukan untuk mengatasi nyeri Mengetahui tingkat keparahan nyeri Melihat tingkat nyeri yang tidak didapat secara verbal Menghindari sara nyeri pasien Mengetahui tingkat pengetahuan pasien tentang nyeri Mengetahui sejauh mana nyeri dapat mempengaruhi aktifitas pasien Untuk beberapa orang analgetik dapat mengakibatkan rasa mual dan nyeri epigastrik Untuk skala nyeri ringan dan sedang sangat bermanfaat untuk menurunkan nyeri Lingkungan yang bising dan meningkatkan emosi dan stress sehingga dapat meningkatkan rasa nyeri Dengan istirahat dan tidur yang cukup dapat menurunkan ambang nyeri pasien Menentukan intervensi yang akan digunakan



Sehingga pasien dapat menghindari faktor pencetus 30



mengatakan tadi malam tidak bisa tidur karena nyeri, DO : Pasien tampak gelisah, pasien tampak meringis, HR 105 x/menit TD 150/101 mmHg, Leukosit : 20.590 2



 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri  Jelaskan strategi meredakan nyeri  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi  Kolaborasi pemberian analgetik dan antibiotik



Tujuan: Setelah Manajemen Nutrisi dilakukan tindakan Observasi: keperawatan 3x24  Identifikasi status nutrisi jam status nutrisi  Identifikasi alergi dan terpenuhi dengan intoleransi makanan kriteria hasil :  Identifikasi perlunya  Porsi makan penggunaan selang nasogastric habis cukup  Monitor asupan makanan menurun  Monitor berat badan DO :  Berat badan tidak Terapeutik: turun  Lakukan oral hygiene sebelum Pasien puasa  Frekuansi makan makan, Jika perlu sudah 3 hari, TB meningkat  Sajikan makanan secara menarik 165 cm BB 48  Nafsu makan dan suhu yang sesuai kg IMT : 17,69, meningkat  Hentikan pemberian makanan albumin 2,52, Perasaan cepat melalui selang nasogastric jika Hb 12,5 kenyang meningkat asupan oral dapat ditoleransi Edukasi  Anjurkan posisi duduk, jika



Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan mengabsobsi nutrien DS :



31



nyari Agar pasien dapat mengerti dan diharap terjalin kolaborasi dengan pasien Untuk skala nyeri ringan dan sedang sangat bermanfaat untuk menurunkan nyeri Dapat menurunkan rasa nyeri pasien yang tidak dapat dilakukan oleh terapi nonfarmakologis



Menilai kecukupan kebutuhan nutrisi pasien Mencegak terjadinya masalah lain akibat reaksi alergi Kebutuhan nutrisi yang masuk adekuat Melihat porsi makan pasien Mengevaluasi perkembangan nutrisi pasien Meningkatkan kenyamanan pasien diharapkan menambah nafsu makan Meningkatkan nafsu makan pasien Mengurangi ketidaknyamanan pemasangan selang NGT



pasien



sehingga



akibat



mampu  Ajarkan diet yang diprogramkan Kolaborasi  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan Promosi Berat Badan Observasi  Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang  Monitor adanya mual dan muntah Terapeutik  Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien  Berikan pujian kepada pasien untuk peningkatan yang dicapai Edukasi Jelaskan jenis makanan yg bergizi tinggi, terjangkau



Mencegah terjadinya aspirasi Terpenuhinya kebutuhan nutrisi pasien Melihat intake makanan yang adekuat



Mengetahui dari proses makanan mana yang terjadi masalah Mempertimbangkan kemungkinan untuk pemeberian antiemetik dan PPI Meningkatkan selera makan pasien Meningkatkan motivasi pasien untuk makan Memenuhi kebutuhan nutrisi terutama protein yang sangat dibutuhkan pasien



3



Setelah dilakukan Dukungan perkembangan Spititual tindakan Terapeutik: keperawatan 3x24  Sediakan lingkungan yang jam terjadi tenang untuk refleksi diri peningkatan terhadap  Fasilitasi mengidentifikasi dukungan spiritual. masalah spiritual Dengan kriteria hasil  Fasilitasi mengidentifikasi DS : : hambatan dalam pengenalan diri Verbalisasi makna  Fasilitasi mengeksplorasi Pasien dan tujuan hidup keyakinan terkait pemuliahan mengatakan sedang tubuh, pikiran dan jiwa selama dirawat Verbalisasi kepuasan  Fasilitasi hubungan persahaban belum pernah tehadap makna hidup dengan orang lain dan



Resiko distres spiritual ditandai dengan perubahan dalam ritual agama



sholat,



pasien



32



Pasien dapat tenang sehingga dapat menurunkan tingkat stress Menemukan masalah spiritual pasien Memudahkan pasien dalam mengetahui kelemahan dirinya Memudahkan pasien dalam mengetahui kekuatan dirinya



pelayanan keagamaan mengatakan tahu sedang Aktifitas ibadah Edukasi harus sholat saat pasien meningkat Anjurkan membuat komitmen spiritual sakit, berdasarkan keyakinan dan nilai mengetahui cara tayamum namun pasien mengatakan sudah pasrah 4



Resiko infeksi berhubungan dengan malnutrisi ditandai dengan : DS : DO : TB 165 cm BB 48 kg IMT : 17,69, albumin 2,52, Hb 12,5 Ada luka operasi laparatomi eksplorasi reanastomosis



Setelah dilakukan Pencegahan infeksi tindakan Observasi: keperawatan 2x24  Monitor tanda gejala infeksi jam glukosa derajat lokal dan sistemik infeksi menurun Terapeutik Dengan kriteri hasil :  Berikan perawatan kulit pada Kemerahan cukup daerah edema meningkat  Cuci tangan sebelum dan Nyeri cukup sesudah kontak dengan pasien dan meningkat lingkungan pasien Kadar sel darah putih  Pertahankan teknik aseptik pada cukup meningkat pasien berisiko tinggi Edukasi  Jelaskan tanda dan gejala infeksi 



Ajarkan cara memeriksa luka







Anjurkan meningkatkan asupan cairan



33



Memfasilitasi dukungan yang bisa didapat dari luar



Meningkatkan keyakinannya



ibadah



pasien



sesuai



dengan



Mendeteksi adanya infeksi terutama infeksi sistemik Mempercepat proses penyembuhan luka Mencegah infeksi nasokomial Mencegah terjadinya infeksi nasokomial Meningkatkan pengethuan pasien tentang tanda dan gejala infeksi Meningkatkan pengetahuan cara pemeriksaan luka dengan benar Meningkatkan imun pasien



9.



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (Form 1)



HARI/ TANGGAL Rabu 4 November 2021



WAKTU



DX



08.00



1



IMPLEMENTASI  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri



08.00



 Mengidentifikasi respons nyeri non verbal



09.00



 Monitor efek samping penggunaan analgetik



09.00



 Memberikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri tarik nafas dalam  Berkolaborasi pemberian analgetik : kaltrofen supp dan terapi anti biotik : metronidazole 500 mg dan ceftriaxone 2 gr



08.30



09.00 08.00



2



08.30 09.00 08.30 08.00



3



 



Mengidentifikasi status nutrisi Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan  Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric untuk decompresi  Memonitor adanya mual dan muntah  Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian PPI dan anti emetik 



08.00







10.00







Menyediakan lingkungan yang tenang untuk refleksi diri Memfasilitasi mengidentifikasi masalah spiritual Menganjurkan membuat komitmen 34



Respon Pasien Pasien mengatakan nyeri diperut kanan bawah dan menjalar sampai kanan atas, terasa seperti berkontraksi,muncul sewaktu waktu, bertambah nyeri jika pasien bergerak dan berkurang saat pasien tidak bergerak dan kaki ditekuk Pasien tampak meringis dan mengucapkan istigfar Pasien mengatakan setelah dimasukkan obat yang dimasukkan ke anus terasa ingin buang air besar Pasien terlihan malkukan intrusi perawat Pasien mengikuti intruksi perawat untuk miring kiri Pasien mengalami malnutrisi sedang Pasien mengatakan tidak emiliki alergi apapun Pasien mengatakan bersedia untuk dilakukan pemasangan NGT Pasien mengatakan mual dan ingin muntah Pasien terlihat akan muntah saat diberikan terapi omeprazole Pasien mengatakan ingin pulang Pasien mengatakan sudah pasrah dengan keadaan Keluarga/istrinya mengatakan bersedia



Nama dan paraf ttd



ttd



ttd



spiritual berdasarkan keyakinan dan nilai 08.30



4



Memonitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik Memberikan perawatan kulit pada daerah luka Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien Mempertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi Menjelaskan tanda dan gejala infeksi



10.00 10.00 10.00 10.30 12.00



Menganjurkan peningkatan asupan cairan dan nutrisi



untuk selalu mengingatkan pada pasien sholat Tidak terdapat kemerahan,demam,pus di area luka Tidak terjadi kemerahan sekitar luka Cuci tangan dipatuhi nakes,kelg dan pasien Teknik aseptik dilakukan Tanda dan gejala infeksi dimengerti pasien dan keluarga Porsi makan habis,TPN lanjut sesuai COP



10. EVALUASI KEPERAWATAN Dx



Hari/Tanggal



Waktu



5/11/2021



20.00



1



5/11/2021



20.00



2



5/11/2021



20.00



3



5/11/2021



20.00



4



Evaluasi



Paraf



S : Pasien mengatakan tadi malam bisa tidur keluhan nyeri perut berkurang dengan skala 3/10 O : Pasien tampak lebih tenang, HR 88 x/menit TD 150/90 mmHg A : Nyeri akut P : lanjutkan intervensi Manajemen nyeri S : O : Pasien puasa sudah 3 hari, TB 165 cm BB 48 kg IMT : 17,69 (malnutrisi berat) A : Defisit nutrisi P : lanjutkan intervensi Manajemen nutrisi dan promosi berat badan S : Pasien mengatakan mau sholat dan sudah mulai lagi mengerjakan sholat 5 waktu O:A : resiko Distres spiritual P : lanjutkan intervensi Manajemen dukungan spiritual S: O: TB 165 cm BB 48 kg IMT : 17,69 Ada luka operasi laparatomi eksplorasi reanastomosis A : resiko infeksi



ttd



35



ttd



Ttd



Ttd



Hari/Tanggal



Waktu



Dx



Evaluasi P : lanjutkan intervensi pencegahan infeksi



36



Paraf



DAFTAR PUSTAKA Nanda International. 2018. Nanda International Nursing Diagnoses: Definitions and Classification 2018 - 2020. 11th Edition. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC Prasetyo, sigit (2010) konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta: Graha Ilmu Rosdahl, Kowalski. (2014). Buku Ajar Keperawatan Dasar. EGC. Jakarta Smeltzer, Suzanne C dan Bare, Brenda G. (2002).Buku Ajar Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2. Jakarta: EGC. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (2016). Definisi dan Indikator Diagnostik. Indonesia Persatuan Perawat Indonesia Edition Jakarta Selatan. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (2016). Definisi dan Indikator Diagnostik. Indonesia Persatuan Perawat Indonesia Edition Jakarta Selatan. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (2016). Definisi dan Indikator Diagnostik. Indonesia Persatuan Perawat Indonesia Edition Jakarta Selatan. Tamsuri. (2007). Konsep Dan Penatalaksanaan Nyeri EGC, Jakarta.



37