![Askep Ny. J Cvcu [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/askep-ny-j-cvcu.jpg)
9 0 330 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. J DENGAN HIPERTENSI HEART DISEASE (HHD) DI RUANG CVCU RUMAH SAKIT LABUANG BAJI KOTA MAKASSAR
OLEH: SELFI SEPTIANINGSI 14420212134
CI INSTITUSI
CI LAHAN
(H. ARIFUDDIN, S.Kep.,Ns.,M.Kes)
(HASNAENI PASENDE, S.Kep.,Ns)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2022
A. PENGKAJIAN Nama Mahasiswa yang mengkaji : SELFI SEPTIANINGSI NIM: 14420212134 No. Rm : 401307 Tanggal : 25/03/2022 Tempat : CVCU I.
DATA UMUM 1. Identitas Klien Nama
: Ny. J
Umur
: 60
Tempat/Tanggal lahir
: 13/12/1962
Jenis Kelamin : P
Status perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Pendidikan Terakhir
: SD
Suku
: Makassar
Pekerjaan
: IRT
Lama Kerja
:-
Alamat
: Jeneponto
Tanggal masuk RS
: 25/03/2022
Ruangan : CVCU
Golongan Darah
:-
Sumber Info : -
2. Penanggung Jawab / Pengantar Nama
: Tn. S
Umur
: 22 Tahun
Pendidikan Terakhir
: SMA
Pekerjaan
:-
Hubungan Dengan Klien : Anak kandung Alamat II.
: Jeneponto
RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI 1.
Keluhan utama
:
Nyeri abdomen, belum BAB sejak masuk rumah sakit, nafsu makan berkurang, cemas, susah tidur.
2.
Alasan masuk RS
:
Klien dibawah ke rumah sakit karena demam, penglihatan kabur, nyeri kepala.
3.
Riwayat Penyakit Provocative
: Nyeri abdomen
Quality
: Nyeri tumpul
Region
: Lokasi nyeri bagian abdomen
Severity
: Skala 7
Timing
: Kadang-kadang
4.
III.
Data Medik
A. Dikirim oleh
: IGD
B. Diagnosa Medik
:
o Saat masuk
:-
o Saat Pengkajin
: HHD
RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU 1. Penyakit yang pernah dialami Saat kecil/kanak-kanak : -
IV.
Riwayat perawatan
: klien memiliki riwayat perawatan
Riwayat operasi
: klien tidak memiliki riwayat operasi
Riwayat pengobatan
: pasien memiliki riwayat pengobatan
2. Riwayat alergi
: klien tidak alergi terhadap obat-obatan
3. Riwayat imunisasi
: Tidak ada
4. Lain-lain
: Tidak ada
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA GI
GII ?
?
?
GIII
?
?
?
?
?
?
?
?
?
? ?
?
?
60
?
?
?
Keterangan :
X
: Laki-laki
: Kembar identik
: Perempuan
: Kembar non identic
: Meninggal dunia
: Abortus
: Klien
: Lahir mati
: Cerai : Berpisah -----
: tidak kawin, hidup bersama
?
: Umur tidak diketahui
?
Keterangan : G1 : Kakek dan nenek dari pihak ayah maupun ibu klien sudah meninggal karena faktor usia G2 : Ayah Klien anak ke 4 dari 9 bersaudara, Ibu klien anak ke 3 dari 5 bersaudara. Ayah klien menderita pernah menderita penyakit yang sama dengan klien G3 : Klien anak ke 4 dan berumur 60 tahun.
V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Makan Sebelum MRS
: 3 x sehari
Setelah MRS
: 3 x sehari, tetapi sedikit - sedikit
2. Minum Sebelum MRS
:-
Setelah MRS
: 4 x sehari
3. Tidur Sebelum MRS
: Tidur cukup
Setelah MRS
: Klien mengatakan susah tidur
4. Eliminasi fekal/BAB Sebelum MRS
: 1 x sehari
Setelah MRS
: Klien mengatakan belum pernah BAB
5. Eliminasi urine/BAK Sebelum MRS
: 4-5 x sehari
Setelah MRS
: 4-5 x sehari
6. Aktifitas dan latihan Sebelum MRS
: Beraktivitas seperti biasa : Klien di bantu keluarga
Setelah MRS 7. Personal hygiene Sebelum MRS
: Klien melakukannya dengan sendiri
Setelah MRS
VI.
: Klien di bantu oleh keluarga
PEMERIKSAAN FISIK Hari 1 tanggal 28 Maret 2022, jam 10.00WITA 1. Keadaan umum Kehilangan BB
: BB terjadi perubahan
Kelemahan
: Klien tampak lemah
Perubahan mood
: Ada perubahan
Vital sign
: TD: 170/100 mmHg, N: 96x/m, RR: 24x/m, S: 36.6.˚C
Tingkat kesadaran
: Composmentis dengan GCS 15
Ciri-ciri tubuh
:-
2. Head to toe o Kulit / integumen o Kepala & rambut
o Kuku o Mata/penglihatan
o Hidung/penghiduan
o Telinga/pendengaran
o Mulut dan gigi o Leher o Dada o Abdomen
o Perinium&genitalia
Kulit klien berwarna kuning langsat Kepala klien berbentuk bulat, tidak tampak adanya benjolan, tidak ada lesi dikepala, rambut tampak lurus berwarna hitam dan putih, tidak teraba adanya benjolan dikepala, tidak ada fraktur Kuku klien tampak bersih. Mata klien tampak simetris kiri dan kanan, kelopak mata tidak ada dropping dan ptosis, konjungtiva tampak anemis, sclera mata tampak putih, pupil bereaksi dengan normal ketika terkena cahaya, gerakan bola mata normal, tidak ada peningkatan tekanan pada bola mata Hidung klien tampak normal, septum normal, tidak ada sekret, potensi hidung normal, tidak ada nyeri tekan baik pada sinus frontalis, maksilaris dan sinus etmodialis Telinga klien tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, daun telinga tampak bersih, tidak ada cairan, tidak ada serumen pada telinga, klien dapat mendengar dengan baik, tidak ada luka daerah telinga, tidak terdapat adanya nyeri tekan Bibir klien tampak pucat dan kering, tidak ada luka, tidak ada karies gigi, dan mulut tampak bersih Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugularis. Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid Bentuk dada : Normal chest. Ekspansi dada : Simetris kiri dan kanan saat inspirasi dan ekspirasi. Frekuensi napas normal 24x/menit. Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya pembengkakan pada abdomen . Pada kuadran kanan bawah. Suara abdomen saat di perkusi terdengar bunyi. Tidak teraba adanya pembengkakan pada abdomen, elastisitas kulit normal. Tidak ada kelainan
o Ekstermitas atas dan bawah
VII.
Dapat bergerak namun masih dalam bantuan keluarga, Tidak terdapat pembengakan pada daerah ekstremitas.
Pengkajian Data Fokus (Pengkajian KDM yang terganggu) Data Subjektif -
-
-
-
Data Objektif
Klien mengatakan pusing nyeri
-
Klien Nampak lemah
abdomen
-
TD: 170/100 mmHg. S : 36,6˚C,
Klien mengatakan belum BAB sejak
RR 24x/m, N : 96x/m
masuk rumah sakit
-
Bibir klien tampak pucat dan kering
Klien mengatakan nafsu makan
-
Klien tampak gelisah
berkurang
-
Sp02 99%
Klien mengatakan mengatakan susah tidur
Pemeriksaan diagnostik HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Jenis Pemeriksaan
Hasil
Rujukan
Satuan
PH
7.496
7.35-7.45
S02
99
95-98
%
P02
113
80.0-100.0
mmHg
ct02
-
15.8-22.3
ml/dl
PC02
34.1
35.0-45,0
mmHg
ctC02
27
23-27
mmol/l
HC03
26.0
22-26
mmol/l
BEecf
3
-2 s/d + 2
mmol/l
LAC
1.17
0.5 – 1.6
mmol/l
Kimia Darah Analisi Gas Darah
PESAN/SARAN
ALKALOSIS RESPIRSTORIK
Penatalaksanaan Medis/Terapi Terapi Medis /Pengobatan
Obat Injeksi
1. Nacl 0,9 8t/m 2. Ranitidin 1A/125/IV 3. Ceftriaxon 2 gr/245/IV CD.4 4. PCT K/P 5. Metocfopranid I A/85/IV CD.4 6. Ketorolac 1A/85/IV 7. Diviti 2,5 mg/sc (D.4) 8. Dulcolax 2 tab/rectal
VIII. PATOFISIOLOGI Umur
Jenis kelamin
Gaya hidup
Obesitas
Elastisitas, arteriosclerosis
Laki-laki lebih beresiko
Konsumsi garam yang tinggi
makan makanan yang berlebihan
Hipertensi Heart Disease Kerusakan vaskuler pembuluh darah Perubahan struktur Penyumbatan pembuluh darah Vasokonstriksi Gangguan sirkulasi Otak
Ginjal
Resitensi suplai o2 Pembuluh darah menurun Otak meningkat
Vasoknstriksi Sistemik pembuluh darah ginjal Vasokonstriksi
Nyeri Akut
Sinkop
Gangguan perfusi
Pembulu darah
Blood flow aliran Darah menurun Afterload Meningkat Respon RAA
Koroner
Retina Spasme arteriole
Iskemi Miocard
Diplopia
Nyeri dada
Resti Injury
Jaringan perifer Rangsang Aldosterone IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI. XVII.
Resiko tinggi penurunan curah Jantung
Fatique Kelelahan
Retensi Na Intoleransi Aktivitas
Edema Kelebihan volume cairan
Pola nafas tidak efektif
Perubahan suplai Darah ke paru Dispnea, ortopnea
Defisit perawatan diri
ANALISA DATA Nama
: Ny. J
No. RM
Umur
: 60 tahun
Dx.Medis : HHD
Ruang Rawat : CVCU
No
Alamat
: 401307
: Jeneponto
DATA FOKUS
1. DS:
- Klien mengatakan nyeri abdomen DO: - Provocative : Nyeri abdomen -
Quality : Nyeri tumpul
-
Region
-
Severity : Skala 7
-
Timing : Kadang-kadang
3. DS:
-
Agen Cedera Fisiologis
PROBLEM Nyeri Akut
: Lokasi nyeri bagian abdomen
2. DS: - Klien mengatakan susah tidur DO : - Klien nampak lemah
-
ETIOLOGI
Klien mengatakan aktivitas hanya di tempat tidur Klien mengatakan sulit untuk berjalan Klien mengatakan merasah lemah
Kurang Kontrol Tidur
Gangguan Pola Tidur
Kelemahan
Intoleransi Aktifitas
DO : - Aktivitas klien nampak dibantu keluarga - Klien hanya mampu beraktivitas di tempat tidur
PRIORITAS DIAGNOSA 1. Nyeri akut b/d agen cedera fisiologis d/d klien mengatkan nyeri abdomen dengan TD: 170/100 mmhg 2. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur d/d klien mengatakan susah tidur. 3. Intoleransi aktifitas b/d kelemahan d/d aktivitas klien nampak dibantu keluarga.
INTERVENSI Nama
: Ny. J
No. RM
Umur
: 60 tahun
Dx.Medis : HHD
Ruang Rawat : CVCU
: 401307
Alamat : Jeneponto
TTD
TGL/
NO
RENCANA
JAM
DIAGN
Tujuan/Kriteria
Intervensi
Rasional
OSA
Hasil
(SDKI)
(SDKI)
28/03/ D.0077
Setelah dilakukan
Manajemen Nyeri
Observasi
2022
tindakan
Observasi
-
keperawatan 1 x 24
-
Untuk mengetahui
Identifikasi lokasi,
lokasi,
jam di harapkan
karakteristik, durasi,
karakteristik,
Kriteria hasil :
frekuensi, kualitas,
durasi, frekuensi,
1. Tingkat Nyeri
intensitas nyeri
kualitas,
- Kemampuan
-
Identifiksi skala nyeri
intensitas, nyeri
menuntaskan
-
Identifikasi respons
pada Kelayan.
aktivitas meningkat (5)
nyeri non verbal
Untuk mengetahui
Identifikasi factor yang
skala Nilai 1-10
- Keluhan nyeri
memperberat dan
nyeri pasien
menurun (5)
memperingan nyeri
- Muntah
-
-
-
-
Untuk melihat
Identifikasi
bagaimana respon
menurun (5)
pengetahuan dan
nyeri klien.
- Mual menurun
keyakinan tentang
(5) - Tekanan darah
-
membaik (5)
-
hal yang dapat
Identifikasi pengaruh
meringankan atau
budaya terhadap
memperberat nyeri Untuk mengetahui skala nyeri -
Untuk mengetahui
hidup
bagaimana pola
Monitor keberhasilan
fikir masyarakat
terapi komplementer
terhadap nyeri
yang sudah diberikan -
-
Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
-
Untuk mengetahui
nyeri
respon nyeri -
-
Monitor efek samping
-
Untuk mengetahui tingkat
NAMA
penggunaan analgetik
kegelisahan yang dialami pasien
Terapeutik -
Berikan Teknik
keberhasilan
mengurangi rasa nyeri
terapin -
menghindari
music, biofeedback,
adanya cidera
terapi pijat,
Terapeutik
aromaterapi, Teknik
-
menghilangkan
kompres
stress dan
hangat/dingin, terapi
mengurangi rasa
bermain)
nyeri
Kontrol lingkungan
-
kebisingan )
-
-
Agar nyeri dapat berkurang
tidur
Edukasi
Pertimbangkan jenis
-
Agar pasien
dan sumber nyeri
mengetahui
dalam pemilihan
penyakitnya -
nyeri Edukasi
Agar nyeri dapat teratasi
-
Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
Untuk mengetahui keefektifan pasien
-
Untuk mencegah
nyeri
nyeri
Jelaskan strategi
berkepanjangan
meredakan nyeri -
Agar pasien merasa nyaman
Fasilitasi istrahat dan
strategi meredakan
-
Agar pasien merasa nyaman
ruangan, pencahyaan,
-
Untuk
imajinasi terbimbing,
nyeri (mis. Suhu
-
Untuk
akupresur, terapi
yang memperberat rasa
-
Untuk mengetahui
nonfarmakologis untuk
(mis.TENS, hipnosis,
-
-
-
Agar pasien
Anjurkan memonitor
mengetahui
nyeri secara mandiri
Teknik dalam
-
-
Anjurkan
mengurangi rasa
menggunakan
nyeri
analgetic secara tepat
Kolaborasi
Anjurkan Teknik
-
Untuk mencegah
nonfarmakologis untuk
nyeri yang
mengurangi rasa nyeri
berkepanjangan
Kolaborasi -
Kolaborasi pemberian analgetic, jika perlu
28/03/ D.0055
Setelah dilakukan
Dukungan Tidur
Observasi
2022
tindakan
Observasi
-
keperawatan 1 x 24
-
aktivitas dan tidur
jam di harapkan Kriteria hasil :
-
2. Pola tidur - Keadekuatan kualitas dan
Identifikasi pola
-
Untuk mengetahui kemudahan tidur
-
Untuk
Identifikasi factor
mengidentifikasi
penganggu tidur ( fisik
penyebab actual
dan/atau psikologis)
dan gangguan
Identifikasi makanan
tidur
kuantitas tidur
dan minuman yang
(5)
menganggu tidur ( mis.
menghindari
Kopi, the, alcohol,
adanya susah tidur
- Keluhan sulit
makan mendekati
tidur (5)
-
-
Untuk
Untuk membantu
- Keluhan tidak
waktu tidur,minum
klien tidur dengan
puas tidur (5)
banyak air sebelum
teratur.
- Keluhan pola tidur berubah
-
tidur )
Terapeutik
Identifikasi obat tidur
-
yang dikonsumsi.
(5)
memberikan rasa
- Keluhan istrahat Terapeutik tidak cukup (5)
-
Modifikasi lingkungan
nyaman -
Untuk menjaga
(mis. Pencahayaan,
pola tidur yang
kebisingan, suhu,
baik
matras, dan tempat
-
Untuk
-
Agar pasien
tidur)
merasa rileks
Batasi waktu tidur
sebelum tidur
siang, jika perlu
-
Agar tidurnya
-
Fasilitasi
tertarur dengan
menghilangkan stress
baik
sebelum tidur -
-
-
-
Tetapkan jadwal tidur
rileks sebelum
rutin
tidur
Lakukan prosedur
-
pola tidur yang
kenyamanan (mis.
baik.
Pijat, pengaturan
Edukasi
posisi, terapi
-
pola tidur yang
Sesuaikan jadwal
baik -
waktu tidur lebih
untuk menunjang
lama -
Jelaskan pentingnya
sakit
Agar tidur tidak teganggu
-
tidur cukup selama
Untuk membantu tidur dengan baik
-
Untuk mengurangi
Anjurkan menepati
gangguan tidur
kebiasaan waktu tidur
untuk
Anjurkan menghindari
mempertahankan
makanan/minuman
pola tidur baik
yang menganggu tidur -
Untuk membantu
dan/atau Tindakan
Edukasi
-
Agar mengetahui
akupresur)
siklus tidur-terjaga
-
Untuk menjaga
untuk meningkatkan
pemberian obat
-
Agar klien merasa
-
Untuk
Anjurkan pengunaan
memberikan rasa
obat tidur yang tidak
nyaman.
mengandung supresor terhadap tidur REM -
Anjurkan faktor – faktor yang
Kolaborasi
berkontribusi terhadap
-
Untuk mencegah
gangguan pola tidur
pola tidur yang
(mis. Psikologis, gaya
berkepanjangan
hidup, sering berubah shift bekerja) -
Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara nonfarmakologi lainnya
Kolaborasi -
Kolaborasi pemberian analgetic, jika perlu
28/03/ D.0056
Setelah dilakukan
Manajemen Energi
Manajemen Energi
2022
tindakan
Observasi - Identifikasi gangguan
Observasi
keperawatan 1 x 24
-
Mengkaji
jam di harapkan
fungsi tubuh yang
penyebab
Kriteria hasil :
mengakibatkan
kelemahan dalam
1. Toleransi
kelelahan
beraktivitas
Aktivitas - Frekuensi nadi meningkat (5) - Kemudahan dalam melakukan
- Monitor kelelahan fisik
-
dan emosional - Monitor pola dan jam
komplikasi -
tidur - Monitor lokasi dan
Menghindari
Mengkaji kualitas istirahat tidur
-
Mengkaji fungsi
aktivitas sehari-
ketidaknyamanan
gerak yang
hari meningkat (5)
selama melakukan
terganggu
- Kecepatan berjalan meningkat (5) - Kekuatan tubuh bagian atas meningkat (5) - Kekuatan tubuh bagian bawah menigkat (5) - Toleransi dalam menaiki tangga meningkat (5)
aktivitas Terapeutik - Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
Terapeutik -
rentang gerak -
stimulus
melatih masa otot
gerak pasif dan /atau
dan gerak
aktif
ekstermitas pasien -
menenangkan - Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
Untuk meningkatkan dan
- Lakukan latihan rentang
- Berikan distraksi yang
Memaksimalkan
Pengalihan rasa lelah
-
Menyesuaikan kondisi klien
- Keluhan lelah menurun (5) - Perasaan lemah
dapat berpindah atau
dalam pemenuhan
berjalan
aktivitas
Edukasi
Edukasi
menurun (5)
- Anjurkan tirah baring
- Tekanan darah
- Anjurkan melakukan
membaik (5)
aktivitas secara
-
kelelahan -
bertahap
perawat jika tanda dan
-
Penanganan segara agar tidak terjadi
berkurang
komplikasi -
Distraksi
koping untuk
Kolaborasi
mengurangi kelelahan
Asupan
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No. RM
nutrisi
meningkatkan energi
Kolaborasi
: Ny. J
tidak kelelahan
gejala kelelahan tidak
- Anjurkan strategi
Nama
Penilaian gerak bertahap agar
- Anjurkan menghubungi
-
Mengurangi resiko
: 401307
Umur
: 60 tahun
Dx.Medis : HHD
Ruang Rawat : CVCU TGL/JAM
Dx
28//03/2022 (10:00)
1
Alamat : Jeneponto Implementasi
-
Evaluasi
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
S:
Klien mengatakan nyeri abdomen
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri -
Identifiksi skala nyeri
-
Identifikasi respons nyeri non
O: -
Klien tampak lemah Klien terlihat tampak meringis
verbal -
Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
-
-
-
P:
Masalah belum teratasi
Intervensi dilanjutkan - Identifikasi lokasi,
Identifikasi pengetahuan dan
karakteristik, durasi,
keyakinan tentang nyeri
frekuensi, kualitas,
Identifikasi pengaruh budaya
intensitas nyeri
terhadap respon nyeri
-
Identifiksi skala nyeri
Identifikasi pengaruh nyeri
-
Identifikasi respons
pada kualitas hidup -
A:
nyeri non verbal
Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
-
Monitor efek samping penggunaan analgetik
28/03/2022 (10:00)
2
Identifikasi pola aktivitas dan tidur
-
Identifikasi factor penganggu tidur ( fisik dan/atau psikologis)
-
S : Klien mengatakan susah tidur
Identifikasi makanan dan minuman yang menganggu tidur ( mis. Kopi, the, alcohol, makan mendekati waktu
O : Klien nampak pucat dan lemah
A: Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Identifikasi factor penganggu tidur ( fisik
Paraf
tidur,minum banyak air sebelum tidur ) -
dan/atau psikologis) -
Identifikasi makanan dan
Identifikasi obat tidur yang
minuman yang
dikonsumsi.
menganggu tidur ( mis. Kopi, the, alcohol, makan mendekati waktu tidur,minum banyak air sebelum tidur ) -
Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi.
emosional
S: - Klien mengatakan aktivitas hanya di tempat tidur - Klien mengatakan merasah lemah
-
Monitor pola dan jam tidur
O : Klien nampak lemah
-
Monitor lokasi dan
28/03/2022 (10:00)
Identifikasi gangguan fungsi
3
tubuh yang mengakibatkan kelelahan -
Monitor kelelahan fisik dan
ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas -
Sediakan lingkungan nyaman
-
P : Intervensi dilanjutkan -
nyaman dan rendah
Lakukan latihan rentang gerak
stimulus -
Berikan distraksi yang menenangkan
-
Sediakan lingkungan
dan rendah stimulus
pasif dan /atau aktif -
A : Masalah belum teratasi
gerak pasif dan /atau aktif -
Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
-
Lakukan latihan rentang
Berikan distraksi yang menenangkan
-
Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
29/03/2022 10:00
1
Berikan Teknik nonfarmakologis untuk
S : Klien mengatakan rasa nyerinya sedikit berkurang O : Klien masih terlihat
mengurangi rasa nyeri
meringis
(mis.TENS, hipnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat,
-
A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Kontrol lingkungan
aromaterapi, Teknik
yang memperberat rasa
imajinasi terbimbing,
nyeri (mis. Suhu
kompres hangat/dingin,
ruangan, pencahyaan,
terapi bermain)
kebisingan )
Kontrol lingkungan yang
-
memperberat rasa nyeri (mis.
Fasilitasi istrahat dan tidur
Suhu ruangan, pencahyaan,
-
Pertimbangkan jenis dan
kebisingan )
sumber nyeri dalam
-
Fasilitasi istrahat dan tidur
pemilihan strategi
-
Pertimbangkan jenis dan
meredakan nyeri.
sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
29/03/2022 10:00
2
Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan, kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur)
-
Batasi waktu tidur siang, jika perlu
-
Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
-
Tetapkan jadwal tidur rutin
-
Lakukan prosedur untuk
S: - Klien mengatakan sudah bisa tidur tetapi masih sering terbangun. O: - Klien masih nampak lemah A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan. - Batasi waktu tidur siang, jika perlu -
stress sebelum tidur
meningkatkan kenyamanan
-
Fasilitasi menghilangkan
(mis. Pijat, pengaturan posisi,
-
Tetapkan jadwal tidur rutin
terapi akupresur)
-
Lakukan prosedur untuk
Sesuaikan jadwal pemberian
meningkatkan kenyamanan
obat dan/atau Tindakan untuk
(mis. Pijat, pengaturan
menunjang siklus tidur-terjaga
posisi, terapi akupresur)
29/03/2022 10:00
3
-
Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
-
Lakukan latihan rentang gerak pasif dan /atau aktif
-
Berikan distraksi yang menenangkan
-
Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
S: -
Klien mengatakan sudah bisa sedikit beraktivitas di tempat tidur - Klien mengatakan masih merasah lemah O : Klien masih nampak lemah A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan - Anjurkan tirah baring -
Anjurkan melakukan
berpindah atau berjalan -
Anjurkan tirah baring
-
Anjurkan melakukan aktivitas
aktivitas secara bertahap -
Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
secara bertahap -
gejala kelelahan tidak
Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
berkurang -
Anjurkan strategi koping
kelelahan tidak berkurang -
untuk mengurangi
Anjurkan strategi koping
kelelahan
untuk mengurangi kelelahan 30/03/2022 10:00
1 -
Jelaskan penyebab, periode,
S : - Klien mengatakan sudah
dan pemicu nyeri
tidak nyeri abdomen
Jelaskan strategi meredakan nyeri
-
Anjurkan memonitor nyeri
O: -
secara mandiri -
Anjurkan menggunakan analgetic secara tepat
-
Klien
sudah
tidak
terlihat meringis -
Klien
sudah
tidak
terlihat lemah.
Anjurkan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan
-
30/03/2022
2
Monitor tanda peningkatan
S : Klien mengatakan sudah membaik
tekanan onkotik plasma
10:00
(mis. Kadar protein dan albumin meningkat ) -
-
Monitor kecepatan infus secara ketat.
-
O: -
Klien sudah terlihat lemah Klien sudah terlihat pucat
tidak tidak
A : Masalah teratasi
Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan
P : Intervensi di hentikan
haluaran cairan -
Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
30/03/2022 10:00
3 -
-
Anjurkan melakukan aktivitas
S : Klien mengatakan sudah
secara bertahap
bisa miring kiri dan miring
Anjurkan strategi koping
kanan,sudah bisa beraktivitas.
untuk mengurangi kelelahan
O : Klien sudah tidak terlihat
Anjurkan strategi koping
lemah
untuk mengurangi kelelahan
A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan
Skema Mind-Mapping Keperawatan Asuhan Keperawatan pada Ny. J dengan Hipertensi Heart Disease (HHD) di Ruang CVCU RS. Labuang Baji
Etiologi Sebab utama dari hipertensi heart disease adalah hipertensi yang berlangsung kronis, Tekanan darah tinggi meningkat beban kerja jantung, dan seiring dengan berjalannya waktu hal ini dapat menyebabkan penebalan otot jantung. Karena jantung memompa darah melawan tekanan yang meningkat pada pembuluh dara yang meningkat, ventrikel kiri membesar dan jumlah darah yang dipompa jantung setiap menitnya berkurang
Ny. J 60 tahun Hasil Pemeriksaan Fisik Analisa data: DS : Klien mengatakan pusing nyeri abdomen Klien mengatakan belum BAB sejak masuk rumah sakit Klien mengatakan nafsu makan berkurang Klien mengatakan mengatakan susah tidur DO : Klien Nampak lemah TD: 170/100 mmHg. S : 36,6˚C, RR 24x/m, N : 96x/m Bibir klien tampak pucat dan kering Klien tampak gelisah Sp02 99%
Patofisiologi Pada stadium permulaan hipertensi, hypertrophy yang terjadi konsentrik (difus). Belum ada perubahan yang berarti pada fungsi pompa efektif ventrikel kiri. Pada stadium selanjutnya, akibat hipertensi yang terus menerus, maka hipertropi menjadi tak teratur (eksentrik). Pada kondisi ini terjadi penurunan fungsi pompa ventrikel secara menyeluruh yang berakibat pada penurunan fraksi injeksi, peningkatan tegangan dinding ventrikel pada saat sistolik, peningkatan konsumsi oksigen otot jantung, serta penurunan efek mekanik pompa jantung. Kondisi ini akan lebih diperburuk bila terjadi penyakit jantung koroner.
4. 5.
6. 7.
PH 7.496/7.35-7.45 S02 99/95-98/% P02 113/80.0-100.0/mmHg Ct02/15.8-22.3/ml/dl PC02 34.1/35.0-45.0/mmHg CtC02 27/23-27/mmol/l HC03 26.0/22-26/mmol/l BEecf 3/-2 s/d + 2/mmol LAC 1.17/0.5-1.6/mmol
Masalah Keperawatan 1. Nyeri akut b/d agen cedera fisiologis d/d klien mengatkan nyeri abdomen 2. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur d/d klien mengatakan susah tidur. 3. Intoleransi aktifitas b/d kelemahan d/d aktivitas klien nampak dibantu keluarga.
Peninggian tekanan darah itu sendiri seperti berdebar-debar, rasa melayang (dizzy) dan impote Cepat capek, sesak napas, sakit dada, bengkak kedua kaki atau perut. Gangguan vaskular lainnya adalah epistaksis, hematuria, pandangan kabur karena perdarahan retina, transient cerebral ischemic
2.
2. 3.
Kepala : kepala klien berbentuk bulat, rambut tampak lurus berwarna hitam dan putih Mata : konjungtiva anemis, sklera nampak putih Mulut dan gigi : bibir klien tampak pucat dan kering, mulut tampak bersih Leher : tidak nampak adanya pembengkakan kelenjar tiroid Dada : Bentuk dada normal chest. Ekspensi dada tidak simetris kiri dan kanan saat inspirasi dan ekspirasi Tidak ada nyeri tekan. Perkusi dada sonor Auskultasi vesikuler. Kulit : Kulit klien berwarna kuning langsat, Klien teraba hangat. Abdomen :Bentuk simetris kiri dan kanan,tidak Nampak adanya pembengkakan pada abdomen Hasil pemeriksaan lab
Tanda dan gejala 1.
1.
Penilaian kriteria hasil keperawatan (NOC/SLKI) 1. Tingka Nyeri (L.08066) 2. Pola Tidur (L.05045) 3. Toleransi Aktivitas (L.05047)
Hasil pemeriksaan diagnostic Hipertensi Heart Disease
Intervensi Keperawatan 1. Manajemen nyeri -
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Identifiksi skala nyeri Identifikasi respons nyeri non verbal Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan Monitor efek samping penggunaan analgetik
Intervensi Keperawatan 2. Dukungan tidur
Intervensi keperawatan 3. Manajemen energi
-
Identifikasi pola aktivitas dan tidur
. -
Identifikasi pola aktivitas dan tidur
-
Identifikasi factor penganggu tidur ( fisik
-
Identifikasi factor penganggu tidur ( fisik
dan/atau psikologis) -
Identifikasi makanan dan minuman yang
dan/atau psikologis) -
menganggu tidur ( mis. Kopi, the, alcohol,
makan mendekati waktu tidur,minum
makan mendekati waktu tidur,minum
banyak air sebelum tidur ) -
Identifikasi makanan dan minuman yang
menganggu tidur ( mis. Kopi, the, alcohol,
Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
banyak air sebelum tidur ) -
Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
