Askep Nyeri Akut (Komang Putri) [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT DosenPembimbing : Ns. Dewi Damayanti ,M.Kep.Sp.MB.WOC(ET)N



   



DISUSUN OLEH KOMANG PUTRI AYU CINDY R (1926057)



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANCA BHAKTI BANDAR LAMPUNG TAHUN AJARAN 2020/2021



Ruang No. MR/CM Tgl Pengkajian



:………RUANG MELATI……. :………1926057……………. :………23 AGUSTUS 2021…………….



Seorang laki-laki bernama Tn.G yang berusia 40th dirawat di rumah sakit, karna terpleset di kamar mandi pasien mengeluh nyeri pada jahitan post oprasi 2bln lalu di bagian kaki kanan, tampak jahitan mengeluarkan darah nyeri terasa seperti di tusuk- tusuk pasien mengatakan nyeri hilang timbul dengan durasi waktu 5 menit sekali, pasien mengatakan gelisah dan sulit tidur karna rasa nyeri, nafsu makan berkurang dan pasien tampak meringis saat pengkajian skala nyeri 4 di dapat Frekuensi nadi 120x/menit, Pernapasan 29x/menit,Tekanan darah 140/70mmHg dan Suhu 36,5℃ Kasus pemicu:



I.



DATA DASAR A. Identitas Pasien 1. Nama 2. Usia 3. Status Perkawinan 4. Pekerjaan 5. Agama 6. Pendidikan 7. Suku 8. Bahasa Yang Digunakan 9. Alamat Rumah 10. Sumber Biaya 11. Tanggal Masuk RS 12. Diagnosa Medis B.



II.



TN.G 40 Th MENIKAH PETANI HINDU SMA BALI BAHASA INDONESIA DESA BALINURAGA HASIL PERTANIAN 23 AGUSTUS 2021 NYERI AKUT



Sumber informasi ( penanggung jawab ) : 1. Nama : KETUT INDRA JAYA 2. Hubungan dengan klien : ANAK KANDUNG PASIEN



RIWAYAT KESEHATAN A. Riwayat kesehatan masuk RS : (waktu, Keluhan, hasil, pemeriksaan fisik) B. Riwayat kesehatan saat pengkajian: 1. Keluhan Utama :NYERI PADA JAHITAN POST OPRASI  Penyebab :TERJATUH DI KAMAR MANDI  Onset : Lamanya :5 menit sekali  Frekwensi : seperti di tusuk - tusuk  Intensitas : Hilang timbul  Factor pencetus : Lokasi :Bagian kaki kanan  Hal yang memperberat : pada jahitan mengeluarkan darah  Hal yang memperingan :2. Keluhan penyerta : pasien gelisah, sulit tidur dan nafsu makan berkurang



C.



Riwayat Kesehatan Lalu  Riwayat alergi  Riwayat kecelakaan  Riwayat perawatan di RS



: tidak ada kecelakaan motor 3 minggu



   D.



Riwayat penyakit berat/kronis Riwayat pengobatan Riwayat operasi



: tidak ada : perawatan di rumah sakit: foto rotgen, : oprasi pada kaki bagian kanan



Riwayat Kesehatan Keluarga : (Genogram / Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor resiko, 3 generasi)



Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang menderita penyakit sepertinya ,yaitu nyeri akut GENOGRAM:



Keterangan genogram :



□ ๐



:laki - laki :Perempuan :Garis Perkawinan :Tinggal serumah



X



:Meninggal dunia



T



:garis keturunan :Klien



G1



:Kakek dan nenek klien meniggal karena usia



G2



:orang tua klien meninggal karena usia



G3



:-Klien yang sedang sakit



III. Riwayat Psikososial – spiritual  Support System : Dukungaan keluarga keluarga yang diberikan dengan selalu mensupport pasien bahwa dia masih bisa berjalan lagi selalu di bantu untuk berlatih berjalan2 dengan menggunakan kursi roda, di lingkungan rumah para tetangga juga memberikan support pada pasien.  Komunikasi : Sebelum sakit pasien sangat ramah dengan kekuarga maupun tetangga di sekitarnya setelah sakit pasien jarang berkimunikasi dan tampak murung  System nilai kepercayaan : sebelum sakit pasien sering berdoa dan setelah sakit pasien tampak tidak bersemangat untuk berdoa IV. Lingkungan A.



B.



V.



Rumah Kebersihan Polusi Bahaya Pekerjaan Kebersihan Polusi Bahaya



Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit: A.



Pola Nutrisi dan Cairan (sebelum dan saat sakit) : 1. Pola nutrisi :  Frekwensi makan (sebelum sakit 3-4x/Hari setelah sakit 2x/Hari  Nafsu makan : ( ) Baik (ya) Sedang (Alasan: Mual/Muntah/sariawan) ( ) Kurang (Alasan: Mual/Muntah/Sariawan)  Jenis makanan : sebelum sakit (nasi dan lauk) setelah sakit (bubur)  Makanan tambahan: setelah sakit(susu, vitamin)  Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : TIDAK ADA  Kebiasaan makan : sebelum sakit (normal) setelah sakit(tidak nafsu makan)  Perubahan berat badan 3 bulan terakhi r: ( ) Bertambah….....Kg ( ) Tetap (Ya) Berkurang…5...Kg  Pola makan : (Ya ) NGT ( ) TPN 2. Pola Cairan :  Jenis : Cairan Nacl  Frekwensi : sesuai kebutuhan  Volume 20 tetes/ 1 mL



B.



Pola Eliminasi (sebelum dan saat sakit) : saat sakit 1. BAK  Frekwensi 2x/hari  Jumlah 2000 ml/hari  Warna :kuning pekat  Bau :baunya khas



 2. BAB        C.



D.



Keluhan yang berhubungan dengan BAK:………. Out put perhari : 2 x/hari



Frekwensi Waktu Warna Bau Konsistensi Keluhan Penggunaan laxatif/pencahar



: 1x/hari : Tidak menentu : Coklat : khas : Sedikit cair : Tidak ada : Tidak ada



Pola Personal Hygiene (sebelum dan saat sakit) : Saat sakit 1. Mandi  Frekwensi : 1x/hari 2. Oral hygiene  Frekwensi :1x/hari  Waktu : Sore hari 3. Cuci Rambut  Frekwensi :2x/minggu Pola istirahat dan tidur (sebelum dan saat sakit) : Saat sakit  Lama tidur ( pada malam hari 5)Jam/hari  Waktu : 5 jam dan tidak teratur  Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur :berdoa sebelum tidur ( ) Penggunaan obat tidur  Kesulitan dalam hal tidur : ( ) Menjelang tidur (rasa nyeri menyebabkan mudah terbangun) sering/mudah terbangun ( ) Merasa tidak puas setelah bangun tidur



E.



Pola aktivitas dan latihan (sebelum dan saat sakit) : Saat sakit  Kegiatan dalam pekerjaan : Waktu bekerja : tidak menentu  Kegiatan waktu luang : Menonton tv  Keluhan dalam beraktivitas : Nyeri  Olah raga :  Jenis :tidak ada  Frekwensi :tidak ada  Kesulitan dalam hal : (ya) Pergerakan tubuh (ya) Mandi (ya) Menggunakan pakaian (ya) Berhias ( ) Sesak setelah melakukan aktivitas ( ) mudah merasa lelah



F.



Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan 1. Merokok : ( ) Ya (ya)Tidak - Frekwensi : tidak ada - Jumlah : Tidak ada - Lama pemakaian : Tidak ada



2.



Minuman keras - Frekwensi - Jumlah - Lama pemakaian



3.



Ketergantungan obat Jika Ya



VI. Pengkajian fisik A. Pemeriksaan umum - Kesadaran - Tekanan Darah - Nadi - Pernafasan - Suhu - TB - BB B. Pemeriksaan fisik per system 1. Sistem Penglihatan - Posisi mata - Kelopak mata - Pergerakan bola mata - Konjungtiva - Kornea - Sklera



: ( ) Ya (ya) Tidak : tidak ada : tidak ada : tidak ada :( ( :( ( (



) Ya ✔️) Tidak ) Jenis ) Lama pemakaian ) Frekwensi



: tidak normal : 140/70 mmHg : 120x/mnt : 29x/mnt : 36,5 : 167cm : 63kg



: (ya) Simetris ( ) Asimetris : cekung dan hitam : normal : normal : normal : normal



- Pupil



: - Ukuran : normal - Reaksi terhadap cahaya : mengedip - Lapang pandang : normal seperti biasa - Ketajaman penglihatan : normal - Tanda-tanda radang : tidak terdapat radang - Pemakaian alat bantu penglihatan : tidak ada 2. Sistem Pendengaran - Bentuk telinga : normal - Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : normal - Kondisi telinga : normal - Cairan dari telinga : tidak ada - Fungsi pendengaran : mendengar dengan baik - Pemakaian alat Bantu : tidak 3. Sistem Wicara - Kesulitan/gangguan wicara : berbicara normal 4. Sistem Pernafasan - Jalan nafas



: jalan nafas bersih



- Pernafasan - Bila sesak



: ( ) Sesak (✔️) Tidak sesak : ( ) Setelah aktifitas ( ) Tanpa aktifitas ( ) Saat beraktifitas - Frekwensi Tidak ada x/menit - Irama : (✔ ) Teratur ( ) Tidak teratur - Kedalaman - Suara nafas - Batuk



: ( ) Dalam ( ) Dangkal : normal biasanya :( ) Ya (✔️ ) Tidak Jika Ya, :( ) Jenisnya ( ) Sputum ( ) Warna sputum ( ) Konsistensi ( ) Terdapat darah - Penggunaan otot bantu nafas : tidak ada 5.



Sistem Kardiovaskuler a. Sirkulasi Perifer - Ni 120x/menit - Irama - Denyut



:( :(



) Teratur (✔️) Tidak teratur ) Lemah (✔️) Kuat



- Distensi vena jugularis : - Temperatur kulit : (✔️) Hangat ( ) Dingin - Warna kulit : (✔️) Pucat ( ) Cyanosis (✔️) Kemerahan - Pengisian kapiler : tidak ada - Edema (lokasi dan derajat) : tidak ada b. Sirkulasi Jantung - Kecepatan denyut apicalx/menit - Irama : () Teratur ( ) Tidak teratur - Bunyi jantung normal : normal - Kelainan bunyi jantung : normal - Keluhan : (✔️) Lemah ( ) Lelah (✔️) Berdebar-debar/palpitasi ( ) Keringat dingin ( ) Gemetaran ( ) Kesemutan ( ) Kaki dan tangan dingin - Nyeri dada : ( Penyebaran, lokasi, intensitas, lamanya dan skala ) - Ictus Cordis : normal - Kardiomegali : normal 6. Sistem Neurologi  Glaslow Coma Scale (GCS) : E(-)M(-)V(-)  Tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial : tidak normal  Gangguan Neurologis : (N I – N XII) : tidak normal  Pemeriksaan reflek : tidak normal - Patologis :- Fisiologis :-



  



Tanda iritasi Meningen Kekuatan otot/status motorik Pergerakan ekstremitas



7. Sistem Pencernaan  Keadaan mulut  Kesulitan menelan  Muntah  Nyeri daerah perut lamanya dan skala)  Bising usus Tidak ada x/menit  Massa pada abdomen  Lingkar perut  Asites  Palpasi hepar  Perkusi hepar  Nyeri tekan  Nyeri lepas  Distensi abdomen  Colostomy



: robekan pada jahitan : Tidak normal : melemah



:normal :normal : (Frekuensi dan jenis muntah) : (lokasi, frekuensi, penyebaran, :Normal :normal ::: normal :tidak normal :::-



8. Sistem Immunology  Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak ada 9. Sistem Endokrin  Napas berbau keton : ( ) Ya, (✔️) Tidak  Ganggren :………………………  Warna :………………………  Exopthalmus : ( ) Ya, (✔️) Tidak  Tremor : ( ) Ya, (✔️) Tidak  Pembesaran kelenjar tyroid :( ) Ya, (✔️) Tidak  Tanda-tanda peningkatan kadar gula darah : ( ) Polidipsi ( ) Poliuri ( ) Polifagi 10. Sistem Urogenital  Distensi kandung kemih : NorMal  Nyeri tekan : Sedikit nyeri  Nyeri perkusi : Tidak ada  ( ) Anuria, ( ) Hematuria, ( ) Disuria, ( ) Nocture, ( ) Oliguria ( ) Poliuria,  Penggunaan kateter : Pasien menggunakan kateter  Frekwensi BAK 2x/hari  Jumlah output Urine 2000ml/hari  Keadaan genital : Normal 11. Sistem Integumen  Keadaan rambut - Kekuatan - Warna - Kebersihan



: : Sedikit rontok : Normal : Bersih



 



Keadaan kuku - Warna - Kebersihan Keadaan kulit - Kekuatan - Warna - Kebersihan



: Normal : Normal : Bersih : Baik : Sawo matang : Normal



 Tanda-tanda radang pada kulit : Radang pada area jahitan  Luka : robekan pada jahitan  Dekubitus : Tidak normal  Pruritus : Tidak normal  Tanda – tanda perdarahan : Pada jahitan keluar darah 12. Sistem Muskuloskeletal  Kesulitan dalam pergerakan : Tidak bisa berjalan  Sakit pada tulang dan sendi : Nyeri  Tanda-tanda fraktur : Mengalami patah kaki  Lokasi : Kaki kanan  Kontraktur pada persendian ekstremitas :…………  Tonus otot :( ) Kuaat (✔️) Lemah  Kelainan bentuk tulang dan otot : Terjadi patahan pada tulang  Tanda-tanda radang pada sendi :  Pengunaan alat Bantu : (✔️) Ya ( ) Tidak Jika Ya, Jenis : Kursi roda dan kruk VII.



PEMERIKSAAN PENUNJANG:



Foto rotgen, pemberian cairan infus Nacl



VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN: Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik IX.



RESUME KONDISI PASIEN TANGGAL :



Seorang laki-laki bernamaTn.G berusia 40th dirawat di Rs di ruangan Melati pada tanggal 23 Agistus 2021 dengan keLuhan nyeri pada jahitan post oprasi, Pasien tampak meringis, gelisah,Sulit tidur dan nafsu makan berkurang, skala nyeri 4 , TD 140/70mmHg, Nadi 120x/mnt,pernapasan 29x/mnt.



X.



DATA FOKUS: 



Data Subjektif



:



- pasien mengatakan nyeri pada jahitan post oprasi - pasien mengatakan nyeri hilang timbul



- nyeri terasa seperti diTusuk- tusuk -pasien gelisah dan sulit tidur,serta nafsu makan berkurang 



Data Objektif



:



- Pasien tampak meringis - Skala nyeri 4 - Frekuensi nadi 120x/mnt - Pernapasan 29x/mnt, - tekanan darah 140/70 mmhg ANALISA DATA NO 1.



DATA MASALAH Ds: pasien mengatakan Nyeri akut nyeri pada jahitan post oprasi - pasien mengatakan nyeri hilang timbul - pasien mengatakan gelisah dan sulit Tidur Do: pasien tampak meringis - skala nyeri 4 - frekuensi nadi 120x/mnt - Pernapasan 29x/mnt - tekanan darah 140/70mmH - suhu 36,5



ETIOLOGI Agen pencedera Fisik



RENCANA KEPERAWATAN



NO



TGL



1



23 Agustus 2021



DX. KEPERAWATAN



TUJUAN



Nyeri akut (D.0077) Tingkat nyeri menurun (L.08066) Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x24 jam di harapkan nyeri menurun dengan kriteria hasil: - keluhan nyeri menurun(5) - meringis menurun(5) - gelisah menurun(5) - frekuensi nada membaik (5) - tekanan darah membaik(5) - pola napas membaik(5) - nafsu makan membaik(5)



RENCANA TINDAKAN Manajemen nyeri(i.08238) Observasi: -iDentifikasi lokasi,karakteristik, durasi, frekuensi,kualitas, intensitas nyeri Terapeutik: - berikan teknik nonfarmokologis untuk mengurangi rasa nyeri - Fasilitasi istirahat dan tidur Kolaborasi: - pemberian analgetik jika perlu



RASIONAL



- mengurangi nyeri dengan memberikan terapi Musik, teknik imajinasi terbimbing - membantu menentukan kebutuhan Manajemen Nyeri Dan keefektifan Pemberian keperawatan -memberikan teknik relaksasi napas dalam untuk mengurangi nyeri



CATATAN PERKEMBANGAN NO



TGL



NO. DX KEPERAWATAN



1



23 Agustus 2021



1



IMPLEMENTASI



- mengkaji lokasi dan tingkat nyeri - mengajarkan teknik relaksasi Menganjurkan pasien istirahat yang cukup - mengukur TTV klien -Memberikan Asuhan keperawatan untuk ngurangu rasa nyeri -melakukan hubungan terapeutik dengan pasien -membantu klien merubah posisi semu fowler - memberikan lingkungan yang tenang untuk mengurangi peningkatan nyeri yaitu mengurangi kebisingan disekitar ruangan



PARAF



EVALUASI



S: Pasien mengeLuh nyeri bagian luka post oprasi dan nyeri bertambah jika melakukan banyak gerakan O: Pasien tampak meringis kesakitan,lemah Posisi Nyaman semI fowler TD: 140/70mmHg Pernapasan : 29x/mnt Nadi: 120x/mnt Suhu: 36,5C Skala nyeri bertmabah:6 A: Masalah belum teratasi P: Intervensi Di lanjutkan,yaitu pemberian terapi dan posisi nyaman