Askep Pasien Dengan Obs Vomitus [PDF]

Citation preview

A.   Masalah Yang lazim muncul pada klien



1.    Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif 2.    Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi 3.    Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia 4.    Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic 5.      Cemas b/d perubahan status kesehatan No



1



Diagnosa keperawatan



Tujuan dan Kriteria Hasil



Defisit volume cairan NOC: b/d kehilangan cairan  Fluid balance aktif   Hydration



Intervensi



Fluid management



       Timbang



diperlukan



popok/pembalut jika



  Nutritional Status : Food and Fluid        Pertahankan catatan intake Definisi : Penurunan cairan Intake dan output yang akurat intravaskuler, interstisial,         Monitor status hidrasi Kriteria Hasil : dan/atau intrasellular. Ini kelembaban membran   Mempertahankan urine output ( mengarah ke dehidrasi, mukosa, nadi adekuat, tekanan sesuai dengan usia dan BB, BJ kehilangan cairan dengan darah ortostatik ), jika urine normal, HT normal pengeluaran sodium diperlukan   Tekanan darah, nadi, suhu tubuh        Monitor vital sign dalam batas normal Batasan Karakteristik :        Monitor masukan makanan /   Tidak ada tanda tanda dehidrasi, cairan dan hitung intake kalori -    Kelemahan Elastisitas turgor kulit baik, harian -    Haus -    Penurunan turgor membran mukosa lembab, tidak        Kolaborasikan pemberian kulit/lidah ada rasa haus yang berlebihan cairan IV -    Membran mukosa/kulit kering -    Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi -    Pengisian vena menurun -    Perubahan status mental -    Konsentrasi urine meningkat -    Temperatur tubuh meningkat -    Hematokrit meninggi -    Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: -    Kehilangan volume cairan secara aktif -    Kegagalan mekanisme pengaturan



       Monitor



status nutrisi masukan oral        Berikan penggantian nesogatrik sesuai output        Dorong keluarga untuk membantu pasien makan        Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )        Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk        Atur kemungkinan tranfusi          Persiapan untuk tranfusi        Dorong



2



Ketidakseimbangn NOC : Nutrition Management nutrisi kurang dari   Nutritional Status : food and Fluid Kaji adanya alergi makanan kebutuhan tubuh b/d Kolaborasi dengan ahli gizi untuk Intake gangguan absorbsi menentukan jumlah kalori dan Kriteria Hasil :   Adanya peningkatan berat badan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Definisi : Intake nutrisi Anjurkan pasien untuk sesuai dengan tujuan meningkatkan intake Fe tidak cukup untuk   Berat badan ideal sesuai dengan keperluan metabolisme Anjurkan pasien untuk tinggi badan meningkatkan protein dan tubuh.   Mampu mengidentifikasi vitamin C kebutuhan nutrisi Berikan substansi gula Batasan karakteristik :     Tidak ada tanda tanda malnutrisi Yakinkan diet yang dimakan -    Berat badan 20 % atau     Tidak terjadi penurunan berat mengandung tinggi serat untuk lebih di bawah ideal mencegah konstipasi badan yang berarti -    Dilaporkan adanya intake Berikan makanan yang terpilih makanan yang kurang dari ( sudah dikonsultasikan dengan RDA (Recomended Daily ahli gizi) Allowance) Ajarkan pasien bagaimana -    Membran mukosa dan membuat catatan makanan konjungtiva pucat harian. -    Kelemahan otot yang Monitor jumlah nutrisi dan digunakan untuk kandungan kalori menelan/mengunyah Berikan informasi tentang -    Luka, inflamasi pada kebutuhan nutrisi rongga mulut  Kaji kemampuan pasien untuk -    Mudah merasa kenyang, mendapatkan nutrisi yang sesaat setelah mengunyah dibutuhkan makanan -    Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan Nutrition Monitoring makanan BB pasien dalam batas normal -    Dilaporkan adanya Monitor adanya penurunan berat perubahan sensasi rasa badan -    Perasaan Monitor tipe dan jumlah aktivitas ketidakmampuan untuk yang biasa dilakukan mengunyah makanan Monitor interaksi anak atau -    Miskonsepsi orangtua selama makan -    Kehilangan BB dengan Monitor lingkungan selama makanan cukup makan -    Keengganan untuk makan Jadwalkan pengobatan  dan -    Kram pada abdomen tindakan tidak selama jam -    Tonus otot jelek makan -    Nyeri abdominal dengan Monitor kulit kering dan atau tanpa patologi perubahan pigmentasi -    Kurang berminat terhadap Monitor turgor kulit makanan Monitor kekeringan, rambut -    Pembuluh darah kapiler kusam, dan mudah patah mulai rapuh Monitor mual dan muntah -    Diare dan atau steatorrhea Monitor kadar albumin, total -    Kehilangan rambut yang protein, Hb, dan kadar Ht cukup banyak (rontok) Monitor makanan kesukaan



-    Suara usus hiperaktif -    Kurangnya informasi, misinformasi



Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet



Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.



3



Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia



NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral



NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)



Kriteria Hasil :   Monitor adanya daerah tertentu mendemonstrasikan status yang hanya peka terhadap sirkulasi yang ditandai dengan : panas/dingin/tajam/tumpul   Tekanan systole dandiastole     Monitor adanya paretese dalam rentang yang diharapkan     Instruksikan keluarga untuk   Tidak ada ortostatikhipertensi mengobservasi kulit jika ada lsi   Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial atau laserasi   Gunakan sarun tangan untuk (tidak lebih dari 15 mmHg) proteksi mendemonstrasikan   Batasi gerakan pada kepala, kemampuan kognitif yang leher dan punggung ditandai dengan:   Monitor kemampuan BAB   berkomunikasi dengan jelas dan   Kolaborasi pemberian analgetik sesuai dengan kemampuan   Monitor adanya tromboplebitis   menunjukkan perhatian,   Diskusikan menganai penyebab konsentrasi dan orientasi perubahansensasi   memproses informasi   membuat keputusan dengan benar menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter 4



Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic



NOC : Tissue Integrity : Skin NIC : Pressure and Mucous Membranes Management Anjurkan pasien untuk Kriteria Hasil : menggunakan pakaian yang   Integritas kulit yang baik bisa



dipertahankan (sensasi, longgar Definisi : Perubahan pada elastisitas, temperatur, hidrasi, Hindari kerutan padaa tempat tidur epidermis dan dermis pigmentasi) Jaga kebersihan kulit agar tetap   Tidak ada luka/lesi pada kulit bersih dan kering Batasan karakteristik :   Perfusi jaringan baik Mobilisasi pasien (ubah posisi         Gangguan pada bagian   Menunjukkan pemahaman dalam pasien) setiap dua jam sekali tubuh proses perbaikan kulit dan Monitor kulit akan adanya         Kerusakan lapisa kulit mencegah terjadinya sedera kemerahan (dermis) berulang Oleskan lotion atau minyak/baby         Gangguan permukaan    Mampu melindungi kulit dan oil pada derah yang tertekan kulit (epidermis) mempertahankan kelembaban Monitor aktivitas dan mobilisasi Faktor yang berhubungan : pasien kulit dan perawatan alami Eksternal :         Hipertermia



atau hipotermia         Substansi kimia         Kelembaban udara         Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)         Immobilitas fisik         Radiasi         Usia yang ekstrim         Kelembaban kulit         Obat-obatan Internal :         Perubahan status metabolik         Tulang menonjol         Defisit imunologi         Faktor yang berhubungan dengan perkembangan         Perubahan sensasi         Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)         Perubahan status cairan         Perubahan pigmentasi         Perubahan sirkulasi         Perubahan turgor (elastisitas kulit)



5



Cemas b/d perubahan NOC : status kesehatan   Anxiety control



  Coping



Definisi :   Impulse control Perasaan gelisah yang tak Kriteria Hasil : jelas dari   Klien mampu mengidentifikasi ketidaknyamanan atau dan mengungkapkan gejala ketakutan yang disertai



 Monitor



status nutrisi pasien pasien dengan sabun dan air hangat



 Memandikan



NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)



       Gunakan



pendekatan yang menenangkan        Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien



respon autonom (sumner cemas        Jelaskan semua prosedur dan tidak spesifik atau tidak   Mengidentifikasi, mengungkapkan apa yang dirasakan selama diketahui oleh individu); dan menunjukkan tehnik untuk prosedur perasaan keprihatinan mengontol cemas        Pahami prespektif pasien disebabkan dari antisipasi terhdap situasi stres   Vital sign dalam batas normal terhadap bahaya. Sinyal ini        Temani pasien untuk   Postur tubuh, ekspresi wajah, merupakan peringatan memberikan keamanan dan adanya ancaman yang bahasa tubuh dan tingkat mengurangi takut akan datang dan aktivitas menunjukkan        Berikan informasi faktual memungkinkan individu berkurangnya kecemasan mengenai diagnosis, tindakan untuk mengambil langkah prognosis untuk menyetujui terhadap        Dorong keluarga untuk tindakan menemani anak Ditandai dengan        Lakukan back / neck rub         Gelisah        Dengarkan dengan penuh         Insomnia perhatian         Resah        Identifikasi tingkat kecemasan         Ketakutan        Bantu pasien mengenal situasi         Sedih yang menimbulkan kecemasan         Fokus pada diri        Dorong pasien untuk         Kekhawatiran mengungkapkan perasaan,         Cemas ketakutan, persepsi          Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi          Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi kecemasan  Hari Sabtu, Januari 28, 2012