Askep Sirosis Hepatis (Roki Darama Hendra) [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN KOMPLEMENTER PADA Tn.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS SIROSIS HEPATIS



I. PENGKAJIAN 1. Identitas 1. Nama



Identitas Pasien : Tn.S



Umur



: 48 Thn



Agama



: Hindu



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Status



: Menikah



Pendidikan



: S1 Akutansi



Pekerjaan



: Pegawai Swasta



Suku Bangsa



: Indonesia



Alamat



: Jalan anggrek VI /7



Tanggal Masuk



: 11 mei 2021



Tanggal Pengkajian : 11 mei 2021 No. Register



: 150076



Diagnosa Medis



: sirosis hepatis



Nama



Identitas Penanggung Jawab : Ny.R



Umur



: 47 Thn



2.



Hub. Dengan Pasien : Istri Pasien Pekerjaan



: Pegawai swasta



Alamat



: Jalan anggrek VI /7



2. 1.



Status Kesehatan Status Kesehatan Saat Ini Keluhan saat ini adalah klien mengatakan mudah lemas, sesak, mual dan tidak nafsu makan



2. 1.



Satus Kesehatan Masa Lalu Penyakit yang pernah dialami Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya



2.



Pernah dirawat Pasien mengatakan tidak pernah di rawat 3. Alergi Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi seperti alergi obat, makanan, minuman, dll 4.



Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll) Pasien mengataka tidak memiliki kebiasaan merokok/kopi/alkohol



3.



Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak memiliki penyakit keturunan seperti asma (-), DM (-), dll.



4.



Riwayat perawatan dan pengobatan sebelumnya(Konvensional dan komplementer) 1. Konvensional Pasien mengatakan pelayanan kesehatan konvensional yang dipilih saat pasien sakit adalah berobat ke puskesmas yang berada di dekat rumah pasiendan melanjutkan membawa ke rumah sakit terdekat. 2.



Komplementer Pasien tidak pernah mencoba terapi komplementer dan ini merupakan pertama kali pasien berobat dengan terapi komplementer



5.



Genogram



Keterangan : = Laki laki = Perempuan = Meninngal dunia ------------



= Tinggal Serumah = Pasien



6.



Diagnosa Medis dan therapy Hepatis serosis Terapi



: Propranolol



3x60mg melalui oral



3.



Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual) a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Pasien mengatakan kesehatan tersebut sangat penting bagi keluarga dan pasien. Biasanya pasien dan keluarganya apabila mengalami sakit langsung dibawa ke



puskesmas atau rumah sakit terdekat dan pasien mengatakan sakitnya murni karena factor ilmiah bukan karena guna-guna b. Pola Nutrisi-Metabolik  Sebelum sakit



:



Pasien mengatakan sebelum sakit biasa makan 3x sehari dan menghabiskan makanannya, pasien mengatakan biasanya minum 7-8 gelas perhari (1500cc). Pasien mengatakan biasanya makan nasi dengan lauk tempe/tahu, sayur, dan terkadang diselingi daging ayam sesekali.  Saat sakit



:



Pasien mengatakan



saat sakit makan hanya 1x sehari dan menghabiskan



makanannya, pasien mengatakan biasanya minum 568 gelas perhari c. Pola Eliminasi 1) BAB  Sebelum sakit



:



Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam melakukan BABnya, biasanya pasien berak 1x sehari pada pagi hari dengan konsistensi lembek dan berwarna kuning kecoklatan, bau khas feses, dan tidak ada darah serta lendir  Saat sakit



:



Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam melakukan BABnya, biasanya pasien berak 1x sehari pada pagi hari dengan konsistensi lembek dan berwarna kuning kecoklatan, bau khas feses, dan tidak ada darah serta lender 2) BAK  Sebelum sakit



:



Pasien mengatakan tidak ada kesulitan untuk kencing, biasanya pasien BAK 46x/hari dengan warna urin kuning sebanyak 500 cc, bau kas urine dan tidak ada nyeri saat BAK.  Saat sakit



:



Pasien mengatakan tidak ada kesulitan untuk kencing, biasanya pasien BAK 34x/hari dengan warna urin kuning sebanyak 500 cc, bau kas urine dan tidak ada nyeri saat BAK. d. Pola aktivitas dan latihan 1) Aktivitas Kemampuan



0



1



2



3



4



Perawatan Diri Makan dan minum √ Mandi √ Toileting √ Berpakaian √ Berpindah √ 0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total 2) Latihan  Sebelum sakit Aktivitas sehari – hari klien yaitu bekerja sebagaiPegawai swasta, klien olah raga jalan di lingkungan rumah satu minggu sekali dan mudah lelah setelah beraktivitas.



 Saat sakit Selama dirawat aktivitas klien terganggu karena kurang terbiasa dengan suasana rumah sakit dan klien ingin segera pulang,



e. Pola kognitif dan Persepsi Pasien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya , dan pasien dapat mendengar (tidak tuli), mampu melihat dengan baik, komunikasi verbal dan perabaan pasien tidak menglami masalah f. Pola Persepsi-Konsep diri 



Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan konsep dirinya







Citra Tubuh



: Pasien tidak mengalami perubahan bentuk perut







Peran diri



: Pasien mengatakan perannya di rumah sebagai



seorang



kepala keluarga dan seorang ayah 



Ideal diri



: Pasien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya dan



pasien berharap bisa sembuh dari hipertensinya.







Identitas diri



: Pasien mengatakan berjenis kelamin laki-laki







Harga diri



: Pasien tidak merasa rendah diri dengan keadaannya



g. Pola Tidur dan Istirahat  Sebelum sakit



:



Pasien mengatakan biasanya tidur pukul 21.00 dan bangun di pagi hari pukul 05.00. Pasien juga mengatakan dia tidak memiliki kebiasaan mengigau saat tidur dan tidak kesulitan untuk memulai tidur. Tidurnya nyenyak dan pasien biasa tidur 5-6 jam/hari.  Saat sakit



:



Pasien mengatakan biasanya tidur pukul 21.00 dan bangun di pagi hari pukul 05.00. Pasien juga mengatakan dia tidak memiliki kebiasaan mengigau saat tidur dan tidak kesulitan untuk memulai tidur. Tidurnya nyenyak dan pasien biasa tidur 5-6 jam/hari. h. Pola Peran-Hubungan 



Sebelum sakit Pasien mengatakan menjalin hubungan dengan keluarga maupun masyarakat sekitar rumahnya dengan baik.







Saat sakit Pasien mengatakan mampu berkomunikasi secara verbal dengan keluarga dan keluarga pasien lain di ruangannya.



i. Pola Seksual-Reproduksi  Sebelum sakit



:



Pasien mengatakan sudah menikah dan memiliki 2 orang anak (1 laki-laki dan 1 perempuan)  Saat sakit Pasien mengatakan bahwa pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak (1 laki-laki dan 1 perempuan)



j. Pola Toleransi Stress-Koping  Sebelum sakit Pasien mengatakan tidak mengalami stres yang berlebihan dan jika mengalami akan bercerita dengan istri dan anaknya  Saat sakit Pasien mengatakan tidak mengalami stres yang berlebihan dan jika mengalami akan bercerita dengan istri dan anaknya k. Pola Nilai-Kepercayaan  Sebelum sakit Pasien mengatakan ia beragama hindu, pasien biasa sembhyang di rumah atau di pura  Saat sakit Pasien mengatakan ia beragama hindu, pasien biasa sembhyang di rumah atau di pura



4.



Pengkajian Fisik a. Keadaan umum : Lemah Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma GCS



: verbal: 5, Psikomotor: 6, Mata : 4



b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 108x/menit , Suhu = 37,60C , TD = 110/70 mmHg, RR =24x/menit c. Keadaan fisik a. Kepala dan leher 1. Kepala 



:



Inspensi



: Bentuk kepala simetris, persebaran rambut



merata, warna rambut hitam 



Palpasi



: Tidak ada benjolan dibagian kepala



2. Mata 



Inspeksi



: Mata terlihat simetris, konjungtiva anemis,



pupil isokol 



Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan



3. Telinga 



Inspeksi



: Bentuk telinga simetris, tidak ada lesi, tidak



ada serumen 



Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan



4. Mulut 



Inspeksi



: Tidak ada lesi, tidak ada sariawan, dan gigi



bersih 



Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan



5. Hidung 



Inspeksi



: Hidung simetris, tidak ada secret







Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan



6. Leher 



Inspeksi



: Tidak ada lesi, bentuk simetris







Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada



pembesaran kelenjar tiroid b. Dada 1. Paru 



Inspeksi



: Bentuk dada simetris, tidak ada kelainan



bentuk dada 



Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan







Perkusi



: Normal (sonor)







Auskultasi



: Normal (vesikuler)



2. Jantung 



Inspeksi



: Ictus cordis terlihat di ICS 4-5 mid clavicula



line sinistra 



Palpasi



: Ictus cordis teraba pada ICS 5 mid clavicula



line sinistra 



Perkusi



: shifting dullness +







Auskultasi



: Terdengar suara S1 reguler



c. Payudara dan ketiak 



Inspeksi



: Payudara simetris, tidak adanya lesi







Palpasi



: Tidak adanya nyeri tekan pada payudara



d. Abdomen 



Inspeksi



: abdomen terlihat mengkilat







Palpasi



: Bissing usus 10x/menit







Auskultasi : Suara timpani







Perkusi



: abdomen distensi



e. Genetalia Tidak dikaji f. Integumen 



Inspeksi



: Kulit elastis, tidak ada kemerahan







Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan



g. Ekstremitas 1. Atas 



Inspeksi



: Tidak ada lesi, tangan simetris, CRT kurang



dari 2 detik 



Palpasi



: Akral hangat dan tidak ada nyeri tekan



2. Bawah 



Inspeksi



: edema tungkai 2+, kaki simetris, CRT kurang



dari 2 detik 



Palpasi



: Akral hangat, tidak ada nyeri tekan



h. Neurologis 1. Status mental dan emosi Pasien mengatakan tidak mengalami stres yang berlebihan dan jika mengalami akan bercerita dengan istri dan anaknya 2. Pengkajian saraf kranial Tidak dikaji 3. Pemeriksaan refles Kekuatan otot :



555



555



555



555



b. Pemeriksaan Penunjang 1. Data laboratorium yang berhubungan Tidak terdapat data penunjang Lab, X-Ray, MRI, Scan maupun data USG



i.



ANALISA DATA A. Tabel Analisa Data DATA



Ds : px mengatakan lemas dan sesak Do : px tampak lemah dan sesak TTV : TD : 110/70mmHg, S : 37.6OC,



Interpretasi (Sesuai dengan patofisiologi)



MASALAH



Edema mukosa, sekresi produktif, Gangguan Pertukaran gas kontriksi otot polos meningkat Konsentrasi O2 dan CO2 terganggu



N : 108x / menit, RR : 26x / menit



Hipoksemia Gangguan Pertukaran gas



Ds : px mengatakan mual dan nafsu makan turun



Sirosis hepatis Fungsi hati terganggu



Do : px tampak terlihat lemah Edema tungkai 2+, abdomen distensi, kulit abdomen terlihat mengkilat, bising usus 10x/menit, shifting dullness



Gangguan pembentukan empedu lemak tidak dapat di emulsikan dantidak dapat diserap oleh usus halus Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas N O



TANGGAL / JAM DITEMUKAN 1 Selasa, 11 mei 2021 2



Selasa, 11 mei 2021



DIAGNOSA KEPERAWATAN



TANGGAL TERATASI



Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi



Ttd



Jum, at 14 mei 2021 Jum, at 14 mei 2021



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan intake ditandai dengan mual dan lemas



R O K I R O K I



C. Rencana Tindakan Keperawatan No / tgl 1. 11 mei 2021



No Dx 1



Tujuan dan Kriteria Hasil



Rencana Perawatan Intervensi



Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor frekuensi irama,



Ttd Rasional



1. Untuk mengetahui



keperawatan selama 3 x 24



kedalaman pernapasan, dan



derajat distres



jam diharapkan px tidak



upaya napas



pernapasan atau



terganggu saat tidur dengan 2. Auskultasi suaraa napas



kronisnya proses



kriteria hasil :



penyakit



1. Pasien tidak sesak dan lemas 2. RR 22x/menit



3. Pertahankan kepatenan dan bersihan jalan napas 4. Berikan oksigen tambahan jika perlu 5. Kolaborasi dengan dokter



2. untuk mengetahui pernapasan sudah normal atau belum 4. Sumbatan pada jalan



dalam pemberian



napas merupakan



bronkodilator



sumber utama gangguan pertukaran gas 5. Memberikan oksigen tambahan dapat memperbaiki dan mencegah



Roki



memburuknya hipoksia



2. 11 mei 2021



2.



Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji status nutrisi Pengukuran 1. Menyediakan data keperawatan selama 3 x 24



:



dasar untuk



jam diharapkan px tidak



a. Antropometri (BB)



memantau perubahan



terganggu saat tidur dengan



b. Biokimia (Lab)



dan mengevaluasi



kriteria hasil :



c. Clinical (kondisi umum)



intervensi



1. Pasien tidak mual lagi



d.



2. Nafsu makan meningkat



makanan)



3. Bising usus normal 4. Kulit mengkilat



abdomen



Dietary



(recall



intake 2. Mengetahui perkembangan hasil



2. Monitor lab hemoglobin, tidak



hematokrit,



ureum



lab klien



dan 3. pemberian obat oral



kreatinin. 3. Berikan obat oral : a. Lasik 10mg 1 injeksi jam 06.00 wib b. Ondancentron 10mg injeksi jam 06.00 wib 4. Kolaborasi dengan ahli gizi



agar keluhan dilambung dapat berkurang 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untk pemberian diit yang diberikan klien



pemberian diet rendah protein 5. Agar kadar protein 40 gram diit rendah garam 40gram 5. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat ketosteril



seimbang



ROKI



D. Hari/ Tgl/Jam selasa, 11 mei 2021



Implementasi Keperawatan



No Dx 1&2



Tindakan Keperawatan 1. Monitor frekuensi irama, kedalaman pernapasan, dan upaya napas 2. Auskultasi suaraa napas



Evaluasi proses Ds : pasien mengatakan lemas, sesak dan mual dan nafsu makan turun



3. Pertahankan kepatenan dan bersihan jalan napas 4. Berikan oksigen tambahan jika perlu 5. Kaji status nutrisi Pengukuran :



Do : klien tampak lemah, gelisah dan pucat TTV : TD : 110/70mmHg,



a. Antropometri (BB)



S : 37.6OC, N : 108x / menit,



b. Biokimia (Lab)



RR : 26x / menit



c. Clinical (kondisi umum)



Bising usus 10x/menit



d. Dietary (recall intake makanan) 6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian bronkodilator Rabu, 12 1 & 2 mei 2021



1. Auskultasi suaraa napas 2. Pertahankan kepatenan dan bersihan jalan napas



DS : pasien mengatakan sesak sedikit berkurang, nafsu makan mulai membaik, sudah tidak mual



3. Kaji status nutrisi Pengukuran : a. Antropometri (BB) b. Biokimia (Lab) c. Clinical (kondisi umum) d. Dietary (recall intake makanan) 4. Monitor lab hemoglobin, hematokrit, ureum dan kreatinin. 5. Berikan obat oral : a. Lasik 10mg 1 injeksi jam 06.00 wib b. Ondancentron 10mg injeksi jam 06.00 wib



Do : pasien tampak sedikit tenang, masih terpasang O2, pasien tampak menghabiskan porsi makannya



Ttd ROKI



6. Kolaborasi dengan ahli gizi pemberian diet rendah protein 40 gram diit rendah garam 40gram 7. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat ketosteril Kamis, 13 mei 2021



1&2



1. Monitor frekuensi irama, kedalaman pernapasan, dan upaya napas 2. Auskultasi suaraa napas 3. Kaji status nutrisi Pengukuran : a. Antropometri (BB)



Do : pasien tampak sangat tenang, tidak terpasang O2, pasien tampak menghabiskan porsi makannya, suara bising usus normal, abdomen terlihat sudah tidak menceling



b. Biokimia (Lab) c. Clinical (kondisi umum) d. Dietary (recall intake makanan)



E. No 1



Ds : pasien mengatakan sudah tidak sesak, tidak merasa mual, nafsu makan baik, dan 1 porsi makan sudah habis



Evaluasi Keperawatan Hari/Tgl Jam Jum’at, 14 mei 2021



No Dx



Evaluasi



TTd



1



S : px mengatakan sudah tidak sesak, nafsu makan baik, sudah tidak mual dan merasa sangat tenang O : px terlihat sudah tidak gelisah, tidak sesak, tidak mual, nafsu makan meningkat, px tampak menghabiskan porsi makan, bising usus normal A : masalah teratasi P : intervensi di lanjutkan



ROKI