Askep Vertigo [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS PADA NY.A DENGAN VERTIGO DI RUANG DAHLIA 2 RSUD Dr.LOEKMONO HADI KUDUS Disusun Guna Memenuhi Tugas Individu Stase Keperawatan Medikal Bedah



DISUSUN OLEH :



AHMAD MUTIUDDIN 92022040006



JURUSAN PROFESI NERS UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS TAHUN 2022



ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN VERTIGO DI RUANG DAHLIA 2 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. LOEKMONO HADI KUDUS Nama Mahasiswa



: Ahmad Mutiuddin



Nim



: 92022040006



Hari/Tanggal



: Minggu, 25 September 2022



Jam pengkajian



: 11.00 wib



Tempat Praktik



: Ruang Dahlia 2 RSUD dr.Loekmono Hadi Kudus



A. PENGKAJIAN 1. IDENTITAS a. Identitas Klien Nama



:



Ny. A



Umur



:



58 Tahun



Jenis Kelamin



:



Perempuan



Agama



:



Islam



Pendidikan



:



SD



Pekerjaan



:



Ibu Rumah Tangga



Suku/ Bangsa



:



Jawa / Indonesia



Status Perkawinan



:



Nikah



Alamat



:



Tanjung Karang 04/02 Jati Kudus



Tanggal masuk RS



:



25 September 2022



No. RM



:



87xxxx



Diagnosa Medis



:



Vertigo



b. Identitas Penganggung Jawab Nama



:



Ny. E



Umur



:



30 Tahun



Jenis Kelamin



:



Perempuan



Agama



:



Islam



Pendidikan



:



SMA



Pekerjaan



:



Ibu Rumah Tangga



Alamat



:



Tanjung Karang 04/02 Jati Kudus



Hubungan Dengan Klien : Anak 2. RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan Utama Pasien mengatakan pusing. b. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien datang dari rumah dengan kondisi lemah, pusing, nyeri kepala dan badan gemetaran, lalu dibawah ke rumah sakit umum daerah dr. loekmono hadi. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan TTV, TD:137/92 N: 100x/menit, RR: 20x/menit, SPO2 : 99% , T: 36,50C dan GDS : 97 mg/dl.



c. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengatakan tidak memiliki Riwayat penyakit d. Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit yang sama dengan Ny. A atau penyakit yang lain yang beresiko menurunkan / menularkan penyakitnya. e. Riwayat Alergi Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat ataupun makanan tertentu. f. Genogram



Keterangan: : Laki – laki



: Meninggal



: Perempuan



: Meninggal



: Pasien



3. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL a.



Kebutuhan Pernafasan Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak sesak nafas dapat bernafas dengan normal tanpa alat bantu pernafasan Saat dikaji : pasien mengatakan bernafas normal seperti biasanya SPO2 = 98% RR = 24 x / menit b. Kebutuhan Nutrisi Sebelum sakit : pasien mengatakan pola makan pasien sehari tidak pernah mengalami gangguan makan dan tidak ada gangguan menelan, semua makanan dimakan Saat dikaji : pasien mengatakan mengeluh mual menjadikan nafsu makan menurun c. Kebutuhan Eliminasi Sebelum sakit BAK



: pasien mengatakan tidak pernah mengalami kesulian dalam BAK Sebanyak 5 – 6 kali



BAB



: pasien mengatakan BAB lancar setiap hari dan tidak ada gangguan sebanyak 1 kali



Saat dikaji BAK : pasien mengatakan BAK normal seperti biasanya sebanyak 5 - 6 kali BAB :pasien mengatakan BAB lancar dan tidak ada gangguan sebanyak 1 kali a. Kebutuhan Istirahat dan Tidur Sebelum sakit : pasien mengatakan sehari – hari pasien tidur normal Saat dikaji : pasien mengatakan kesulitan tidur saat malam hari b. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman Sebelum sakit : pasien mengatakan selalu nyaman tidak ada nyeri apapun Saat dikaji : pasien mengatakan merasa nyeri dikepala P : gerakan Q: Seperti ditusuk R: kepala S: skala 7



T:Hilang timbul c. Kebutuhan Berpakaian Sebelum sakit : pasien mengatakan selalu memakai pakaiannya sendiri Saat dikaji : pasien mengatakan dibantu mengenakan baju d. Kebutuhan Mempertahankan Suhu Tubuh dan Sirkulasi Sebelum sakit : pasien mengatakan pada saat dingin mengenakan pakaian yang agak tebal atau jaket kalo panas pake baju yang tipis Saat dikaji : pasien mengatakan menggunakan pakaian yang tipis 0 T: 37,2 C. e. Kebutuhan Personal Hygiene Sebelum sakit : pasien mengatakan mandi atau membersihkan badan 2 kali sehari Saat dikaji : pasien mengatakan selama dirumah sakit dibersihkan 2 kali sehari f. Kebutuhan Gerak dan Keseimbangan Tubuh Sebelum sakit : pasien mengatakan bisa berjalan Saat dikaji : pasien mengatakan harus dibantu untuk berjalan dan masih ditempat tidur g. Kebutuhan Berkomunikasi dengan orang lain Sebelum sakit : pasien mengatakan selalu berkomunikasi sama keluarga dan orang lain Saat dikaji : pasien mengatakan banyak diam selama dirumah sakit h. Kebutuhan Spiritual Sebelum sakit : pasien mengatakan rajin sholat dan mengaji Saat dikaji : pasien mengatakan tidak mengaji selama di rumah sakit i.



Kebutuhan Bekerja Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak bekerja Saat dikaji : pasien mengatakan tidak bekerja



j.



Kebutuhan Bermain dan Rekreasi Sebelum sakit : pasien mengatakan ke tempat wisata terdekat Saat dikaji : pasien mengatakan tidak bisa ke tempat wisata karena sakit dirumah sakit



k. Kebutuhan Belajar Sebelum sakit : pasien mengatakan sekedar membaca buku Saat dikaji : pasien mengatakan tidak bisa membaca buku selama dirumah sakit



4. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum Keadaan umum b. Kesadaran



: lemah : composmentis



GCS: 15  Eye



: 4 (spontan)



 Verbal



: 5 (orientasi sempurna)



 Motorik



: 6 (dapat menggerakan semua)



c. Vital Sign Tanggal 25 September 2022 TD : 130/90 mmHg S



: 36,5 c



N



: 99x/menit



RR : 20x/menit Spo2 : 95%



d. Pemeriksaan Fisik Head To Toe a. Kepala: mesosephal, rambut panjang kusut ,distribusi rambut merata, tidak mudah tercabut dan rapuh. b. Telinga: simetris, tidak ada serumen, tidak ada pengeluaran cairan, fungsi telinga normal (peka terhadap rangsang suara) c. Mata : simetris kanan dan kiri, sklera tidak ikterik, isokor. d. Hidung: simetris, tidak ada sinusitis, terpasang oksigen nasal kanul 3 liter/menit, fungsi hidung normal (peka terhadap rangsang bau/aroma).



e. Mulut dan Tenggorok : Mulut tampak kotor dan bau. f. Leher : tidak terkaji g. Dada 1) Paru Paru Depan  I : pergerakan dada simetris, retraksi (+), RR: 28x/menit.  P : vocal fremitus teraba dengan dada kanan terasa lebih lemah.  P : sonor pada kiri bawah, redup pada paru kanan bawah.  A: ronki dibagian paru kanan dan kiri bawah (+). Paru Belakang  I : pergerakan dada simetris,  P : vocal fremitus teraba dengan dada kanan terasa lebih lemah.  P : sonor  A: ronki (+) di bagian paru kanan dan kiri. 2) Jantung  I : ictus cordis tak tampak.  P : ictus cordis teraba di intercostal kelima, linea mid klavikula sinistra.  P : suara redup dan tak ada pelebaran pembesaran posisi jantung.  A: suara jantung S1 dan S2 normal. h. Abdomen  I : perut datar, tidak ada benjolan, simetris, warna kulit sawo matang.  A : peristaltik 15x/menit, bising usus normal.  P : tidak ada nyeri tekan.  P : timpani. i. Genetalia: tidak terpasang DC, normal, bisa menahan BAK. j. Ginjal : tidak terkaji k. Ekstremitas Atas



 Kekuatan otot baik 5



5



5



5



 Tidak ada fraktur maupun dislokasi  Tangan kiri terpaang infus RL 20 TPM  Kuku: CRT 2 detik.  Tidak ada oedem Ekstremitas Bawah  Kekuatan otot kurang baik 5



5



5



5



 Kuku: CRT 2 detik  Tidak ada oedem



5. DATA PENUNJANG a. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Nama Klien



: Ny. A



No. Rekam Medik



: 870xxx



Ruang Rawat



: Ruang Perawatan Dahlia 2 RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus



Tanggal Older



: 25 – 09 – 22 08 : 31



Tanggal Terima



: 25 – 09 – 22 08 : 29



Tanggal Pelaporan



: 25 – 09 – 22 09 : 53



PEMERIKSAAN



HASIL



SATUAN



HEMATOLOGI Hema Rutin 5 Diff Hemoglobin Eritrosit Hematokrit Trombosit Lekosit Netrofil Limfosit Monosit Kosinofil Basofil



NILAI RUJUKAN



L 10.8 L 3.71 L 30.6 262 6.4 56.2 34.0 7.9 L 1.3 0.6



g/dl jt/uL % 10˄3/uL 10˄3/uL % % % % %



11.5 -13.5 3.9 -5.9 34 – 40 150 – 400 6.0 – 17.0 50 – 70 20 – 40 2–8 2–4 0–1



29.1 35.3 82.5 13.2 10.6 12.5 3.6 2.2 1.6



Pg g/dL fL % fL fL 10˄3/uL 10˄3/uL



27.0 – 31.0 33.0 – 37.0 79.0 – 99.0 10.0 – 15.0 6.5 – 11.0 10.0 – 18.0



30.9 0.8 H 236



mg/dL mg/dL mg/dL



19 – 44 0.6 – 1.3