Askep Vertigo [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN T. DENGAN VERTIGO DI RUANG FLAMBOYAN I RUMAH SAKIT PARU ARIO WIRAWAN SALATIGA Tgl/Jam masuk RS



: Minggu, 3 Juni 2018/jam 11.30 WIB



Tgl/Jam pengkajian



: Senin, 4 Juni 2018/jam 14.00 WIB



Metode Pengkajian



: Observasi dan wawancara



Diagnosa Medis



: Vertigo



No. Registrasi



: 168.081



A. PENGKAJIAN I.



BIODATA 1. IDENTITAS KLIEN Nama Klien



: Tn. T



Alamat



: Salatiga



Umur



: 64 tahun



Agama



: Islam



Status Perkawinan



: Menikah



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Veteran



2. Identitas Penanggung Jawab Nama



: Ny. P



Umur



: 62 tahun



Pendidikan



: S1



Pekerjaan



: Pensiunan



Alamat



: Salatiga



Hubungan dengan Klien



: Istri



II. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Keluhan Utama Pasien mengatakan nyeri kepala



1



2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengatakan 1 minggu sebelum pasien masuk rumah sakit mengeluhkan nyeri pada seluruh bagian kepala disertai mual, nyeri dirasakan bertambah jika pasien merubah posisi tubuh. Nyeri berkurang jika pasien berbaring. Nyeri dirasakan pasien seperti berputar-putar dan cekot-cekot serta hilang timbul dengan skala 5 dari (0-10). Kemudian pasien di periksakan ke dokter terdekat dengan rumahnya. Pasien diberikan obat oleh dokter dan keluhan berkurang. Kemudian 2 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan hal yang sama. Kemudian pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RS Paru dr. Ario Wirawan Salatiga pada tanggal 3 Juni 2018 jam 11.30 WIB. Di ruang IGD pasien dilakukan pemeriksaan fisik dan vital sign dengan data yang di peroleh sebagai berikut kesadaran: composmentis, GCS: E4V5M6, Skala nyeri : 5 dari (0-10), TD : 170/94 mmHg, nadi : 92x/menit, suhu : 37°C, SPO2: 97% RR : 20xmenit. Pasien diberikan infus RL 20 tpm, injeksi ketorolac 30 mg. Kemudian dari IGD disarankan rawat inap di bangsal Flamboyan I. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah menderita penyakit yang dialami saat ini. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak ada yang menderita peyakit yang sama, pasien juga mengatakan saat ini di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti darah tinggi, asma, gula, maupun penyakit menular.



2



Genogram :



Keterangan :



: laki-laki meninggal : wanita meninggal : laki-laki : perempuan : pasien Tn T 64 tahun : tinggal serumah : garis keturunan



3



III. PEMERIKSAAN FISIK 1. KEADAAN/PENAMPILAN UMUM 1) Kesadaran: compos mentis, E: 4, V:5, M:6 =15 2) Tanda-tanda vital: a. TD: 170/94 mmHg b. Nadi: : 92x/menit 



Frekuensi : 92x/menit







Irama







Kekuatan : kuat



: teratur



c. Pernafasan 



Frekuensi : 20x/menit







Irama



: teratur



d. Suhu: 37oC e. Skala nyeri: 5 2. KEPALA a.



Bentuk kepala : mesochepal, tidak ada trauma pada bagian kepala



b.



Kulit kepala



: bersih, tidak ada ketombe



c.



Rambut



: rambut lurus, warna rambut hitam.



3. MUKA a. Mata 1) Palpebra



: simetris, tidak oedema



2) Konjungtiva : merah muda, tidak anemis 3) Sclera



: putih, tidak ikterik



4) Pupil



: isokor



5) Diameter ka/ki : 3mm/3mm 6) reflek terhadap cahaya : positif 7) penggunaan alat bantu penglihatan : tidak menggunakan alat bantu penglihatan b. hidung 



Fungsi penciuman



: mampu mngenali bau benda







Sekret



: tidak ada sekret







Nyeri sinus



: tidak ada nyeri sinus



4







Polip







Napas cuping hidung : tidak ada nafas cuping hidung



: tidak ada polip



c. Mulut 



Kemampuan bicara



: lancar, orientasi baik







Keadaan bibir



: lembab, tidak ditemukan sianosis







Selaput mukosa



: lembab







Warna lidah



: merah muda







Keadaan gigi



: bersih tidak ada masalah







Bau nafas



: tidak berbau



d. Telinga 



Fungsi pendengaran : baik







Bentuk



: simetris kanan dan kiri







Kebersihan



: bersih







Serumen



: tidak ada serumen







Nyeri telinga



: tidak ada nyeri telinga



4. LEHER 1) Bentuk



: normal



2) Kelenjar tyroid



: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid



3) Kelenjar limfe



: tidak ada pembesaran kelenjar limfe



4) JVP



: tidak ada pembesaran JVP



5. DADA a. Paru-paru Inspeksi : Pengembangan dada simetris antara kanan dan kiri, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada jejas maupun lesi, tidak ada trauma thorak Palpasi



: Vocal fremitus normal, tidak ada nyeri tekan



Perkusi



: Suara paru sonor



Auskultasi: bunyi nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan. b. Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi



: Ictus cordis terba di ICS 5 Mid Clavicula Sinistra



5



Perkusi



: Redup



Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, tidak terdengar gallop 6. ABDOMEN a) Inspeksi Bentuk datar, simetris, tidak ada jejas atau lesi. Tidak ada pembesaran abdomen b) Auskultasi Peristaltik usus 10 kali/menit c) Perkusi Thympani d) Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba pembesaran hepar. 7. GENETALIA Genetalia nampak bersih, tidak ada trauma, tidak ada lesi maupun odema tidak terpasang DC 8. REKTUM Tidak ada hemoroid, tidak ada kesulitan pada saat BAB, anus tampak bersih, tidak ada benjolan. 9. EKSTREMITAS a. Atas



Kekuatan otot Rentang gerak Akral Edema CRT Keluhan



Kanan 5/5 Aktif Hangat Tidak ada < 2 detik Tidak ada



Kiri 5/5 Aktif Hangat Tidak ada < 2 detik Terpasang infus



Kanan 5/5 Aktif Hangat Tidak ada



Kiri 5/5 Aktif Hangat Tidak ada



b. Bawah



Kekuatan otot Rentang gerak Akral Edema



6



CRT Keluhan



< 2 detik Tidak ada keluhan



< 2 detik Tidak ada keluhan



IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL 1. POLA PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN Pasien mengatakan jika sakit biasa seperti batuk, pusing, pilek hanya mengkonsumsi obat yang beli dari apotik atau warung, tapi jika sudah parah dan tidak bisa sembuh dengan obat yang biasa dikonsumsi, pasien langsung berobat ke dokter setempat atau ke Puskesmas terdekat. 2. POLA NUTRISI/METABOLIK a. Pengkajian Nutrisi (ABCD): A : Antropometri : BB: 55 kg, TB: 165 cm, IMT: 21,48 (normal) IMT: BB(kg) : kuadrat TB(m) B : Biokimia (Laboratorium) Hb: 13,6 g/dl GDS: 110 mg/dl C : Clinical Sign  Konjungtiva tidak anemis  Rambut hitam tidak mudah patah  Turgor kulit baik  Mulut tidak ada sariawan D : diet : diet 1700 kkal b. Pengkajian Pola Nutrisi



Frekuensi Jenis Porsi Keluhan 3. POLA ELIMINASI



Sebelum Sakit 3 x sehari Nasi, sayur, lauk 1 porsi Tidak ada



Saat Sakit 3 x sehari Nasi, sayur, lauk ½ Porsi rumah sakit Tidak ada



Sebelum Sakit



Saat Sakit



a. BAB



7



Frekuensi Konsistensi Warna Penggunaan pencahar Keluhan



1x sehari Lembek Kuning kecoklatan Tidak Tidak ada keluhan



1x sehari Lembek Kuning kecoklatan Tidak Tidak ada keluhan



b. BAK



Frekuensi Jumlah urine Warna Pancaran Perasaan setelah



Sebelum Sakit 4-5 kali/hari 200cc Kuning jernih Kuat Berkemih tuntas



Saat Sakit 6-7 kali/hari 200cc Kuning jernih Kuat Berkemih tuntas



berkemih Total produksi urine Keluhan



1000 cc Tidak ada keluhan



1500cc Tidak ada keluhan



c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan/ 7 jam Intake a. Minuman : 800cc



Output a. Urine



Analisa : 1500cc Intake : 2500cc



b. Makanan : 200cc



b. Feses



: 100cc



c. Cairan IV: 1500cc



c. Muntah : -



Total



d. IWL Total



2500cc



: 825cc 2425cc



Output : 2425cc



Balance : +75cc



4. POLA AKTIFITAS DAN LATIHAN Kemampuan perawatan diri Makan/minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi/ROM Keterangan :



0



1



2



3



4



√ √ √ √ √ √ √



8



0:Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total. 5. POLA ISTIRAHAT TIDUR



Jumlah tidur siang Jumlah tidur malam Penggunaan obat tidur Gangguan tidur



Sebelum Sakit 1-2 jam 6-7 jam Tidak ada Tidak ada gangguan



Saat Sakit 1-2 jam 5-6 jam Tidak ada Sering terbangun karena merasakan



Perasaan waktu



Segar



nyeri Lemas



bangun Kebiasaan sebelum



Menonton tv



Mengobrol dengan



tidur



keluarganya



6. POLA KOGNITIF-PERSEPSUAL a. Status mental. Penampilan bersih, kesadaran penuh, tidak ada keanehan dalam pola pikir, tidak tampak adanya gangguan mental.



b. Kemampuan pengindraan. Indra penglihatan pasien masih baik, indra pendengaran pasien masih baik, indra pengecap dan penciuman pasien masih baik, indera perabaan pasien juga masih baik. c. Pengkajian nyeri Pasien mengatakan nyeri kepala P : Nyeri dirasakan bertambah jika pasien merubah posisi tubuh Nyeri berkurang jika pasien berbaring Q : Nyeri dirasakan pasien cekot-cekot dan seperti berputar-putar R : Pada seluruh bagian kepala S : Skala nyeri 5 T : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul



9



7. POLA PERSEPSI KONSEP DIRI 1) Gambaran Diri Pasien menggambarkan tentang dirinya adalah seorang yang berbadan ideal, kulit sawo matang, rambutnya sebagian sudah beruban. 2) Ideal Diri Pasien mengatakan ingin segera sembuh dari sakitnya. 3) Harga Diri Pasien saat ini sedang sakit, pasien merasa sedih karena tidak bisa berkumpul dengan keluarganya dirumah. 4) Peran Diri Pasien mengatakan selama sakit tidak bisa menjalankan perannya sebagai ayah yang mempunyai 2 anak. 5) Identitas Diri Pasien mengatakan jika sakit , pasien merasa lemah, tidak sekuat ketika sehat. 8. POLA HUBUNGAN PERAN Pasien sebagai ayah dan mempunyai 2 anak. Pasien sebagai masyarakat selalu aktif mengikuti kegiatan ditempat tinggalnya. Pasien selalu membantu orang lain yang membutuhkan. 9. POLA MEKANISME KOPING Pasien mengatakan jika sakit yang dialami sekarang adalah cobaan dari Allah. Pasien tegar menghadapinya. Pasien ingin segera sembuh dari sakit dan berkumpul lagi dengan keluarganya. Jika pasien ada masalah, pasien selalu bercerita dengan keluarganya. 10. POLA NILAI DAN KEYAKINAN Pasien beragama islam, pasien taat menjalankan ibadah 5 waktu. Saat sakit ini, pasien beribadah di tempat tidur. V.



PEMERIKSAAN PENUNJANG Hari/Tanggal



Jenis



Nilai



/Jam



Pemeriksaan



Normal



Satuan



Hasil



Keteran gan



10



hasil



Minggu 3 Juni Darah rutin : 2018 jam 12.30 Hemoglobin Leukosit WIB Trombosit Hematokrit Eritrosit



13,0-18,0 4,0-11 150-450 40,0-54,0 4,50-6,50



gr/dl 103/ul 103/ul % 106/ul



13,6 5,82 224 44-64 5,53



Normal Normal Normal Normal Normal



Hitung jenis : Granulosit Limfosit Monosit



40,5-78 20-45 2,0-7,70



% % %



61,8 30,4 7,3



Normal Normal Normal



Index eritrosit MCV MCH MCHC RDW



76,0-96,0 27,0-32,0 30,0-35,0 11,6-14,8



Fl Pq g/dl %



84,3 27,7 32,9 14,2



Normal Normal Normal Normal



GDS



110-199



mg/dl



110



Normal



11



VI. TERAPI MEDIS Hari/ Tanggal Jam Sabtu



Golongan & Kandungan



Jenis Terapi



Dosis



Infus RL



20tpm



Cairan fisiologis



Inj. Ranitidin



50 g/12 jam



antihistamin reseptor 2 (AH2)



Inj.ketorolac



30 mg/ 8 jam



Analgesik



Mertigo tablet



6 mg/ 12 jam



Irtan tablet



150 mg/ 24 jam



Antagonis reseptor histamin H3 Angiotensin II receptor blocker (ARB)



12-52018 12.00wib



Fungsi & Farmakologi Merupakan cairan kristaloid yang berfungsi untuk mengganti cairan yang hilang untuk metabolisme dalam tubuh Merupakan obat golongan generik yang digunakan untuk meminimalisir peningkatan asam lambung, dan mengatasi tukak lambung maupun mual dan muntah Obat analgesik yang berfungsi untuk mengurangi rasa nyeri



Obat oral: Mengurangi vertigo



Mengatasi hipertensi



B. ANALISA DATA Nama : Tn. T



No. CM



: 168.081



Umur : 64 tahun



Diagnosa Medis



: Vertigo



Hari/ tanggal/jam Senin 4-6-2018 14.00wib



Data Fokus DS: Pasien mengatakan nyeri kepala



Problem



Etiologi



Ttd



Nyeri akut Agen injuri (00132) biologi



12



Senin 4-6-2018 14.00wib



P:Nyeri bertambah jika pasien merubah posisi tubuh Nyeri berkurang jika pasien berbaring Q:Nyeri dirasakan pasien cekot-cekot dan seperti berputar-putar R:Pada seluruh bagian kepala S:Skala nyeri 5 T:Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul DO: 1. Pasien tampak kesakitan 2. Pasien tampak meringis menahan nyeri 3. Vital sign TD: 170/94 RR: 20x/menit Nadi: 92x/menit DS : Intoleransi Tirah baring 1. Pasien mengatakan aktivitas nyeri kepala (00092) 2. Pasien mengatakan nyeri bertambah jika merubah posisi tubuh DO: 1. Pasien tampak meringis menahan nyeri terutama saat merubah posisi tubuh 2. Pasien tampak dibantu oleh keluarga ketika melakukan personal hygiene



Diyah



Diyah



13



Senin 4-6-2018 14.00wib



DS : Risiko Pasien mengatakan nyeri jatuh kepala seperti berputar(00155) putar dan bertambah parah jika pasien merubah posisi tubuh DO: 1. Pasien tampak meringis menahan nyeri 2. Tidak familiar terhadap ruangan 3. Tidak ada pengawasan saat ke kamar mandi 4. Tidak ada pegangan menuju kamar mandi



Gangguan keseimbanga n N VIII



Diyah



C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi. 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring. 3. Risiko jatuh dengan faktor risiko gangguan keseimbangan N VIII D. RENCANA KEPERAWATAN Nama : Tn. T



No. CM



: 168.081



Umur : 64 tahun



Diagnosa Medis



: vertigo



Hari/tanggal /jam Senin 4-6-2018 14.00wib



No Tujuan dan kriteria hasil Dx “NOC” 1 Setelah dilakukan tindakana keperawatan selama 2x24 jam pasien tidak mengalami nyeri dengan kriteria hasil sebagai berikut :  Pain level (2102): 1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang 2. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang



INTERVENSI “NIC” Manajemen nyeri (1400) 1. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. 2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.



14



Senin 4-6-2018 14.00wib



2



3. Pasien tidak tampak 3. Kontrol lingkungan yang mengeluh dan menangis dapat mempengaruhi 4. Ekspresi wajah pasien nyeri seperti suhu tidak menunjukkan nyeri ruangan, pencahayaan. 5. Pasien tidak gelisah 4. Ajarkan tentang teknik 6. Tanda vital dalam non farmakologi: napas rentang normal dalam, relaksasi. TD:90/60 mmHg5. Kolaborasi dengan 120/80 mmHg, Nadi: dokter untuk pemberian 60x/menit-80x/menit, analgetik RR: 16x/menit20x/menit  Pain control (1605): 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 2. Mampu mengenal nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 3. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi (0180) keperawatan selama 3x24 1. Observasi adanya jam pasien bertoleransi pembatasan pasien terhadap aktivitas dengan dalam melakukan kriteria hasil : aktivitas. 2. Monitor pasien akan  Self care: ADLs (0300) adanya kelelahan fisik 1. Mampu melakukan dan emosi secara aktivitas sehari-hari berlebihan. (ADLs) secara 3. Bantu pasien untuk mandiri mengidentifikasi 2. Mobilitas di kursi aktivitas yang mampu roda



15



3. Berjalan  Toleransi aktivitas (0005) 1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi, dan pernapasan 2. Kemudahan dalam melakukan aktivitas hidup harian (Activities of Daily Living/ ADL)



Senin 4-6-2018 14.00wib



3



Setelah dilakukan tindakana keperawatan selama 3x24 jam masalah risiko jatuh dapat teratasi dengan kriteria hasil sebagai berikut:  Keseimbangan (0202) 1. Mempertahankan keseimbangan dari posisi duduk ke posisi berdiri 2. Mempertahankan keseimbangan ketika berdiri 3. Mempertahankan keseimbangan ketika berjalan  Perilaku pencegahan jatuh (1909) 4. Meminta bantuan 5. Menempatkan penghalang untuk mencegah jatuh 6. Menyediakan bantuan untuk bergerak 7. Menggunakan alat



dilakukan. 4. Informasikan pada pasien dan keluarga tindakan untuk menghemat energi seperti menyimpan alat atau benda yang sering digunakan ditempat yang mudah dijangkau. 5. Kolaborasikan dengan tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan program terapi yang tepat. Fall prevention (6490) 1. Kaji aktivitas yang dijalani pasien selama di rumah sakit 2. Observasi perilaku jalan pasien 3. Naikkan restrain jika perlu 4. Dampingi pasien saat berjalan 5. Beritahu pasien dan keluarga akibat dari jatuh 6. Kolaborasi dengan Rehabilitasi Medik pengunaan alat bantu untuk beraktivitas



16



bantu dengan benar E. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI Nama : Tn. T No. CM



: 168.081



Umur : 64 tahun



: Vertigo



Hari/ tgl/ jam Senin 4-6-2018 14.30wib



No Dx 1



Diagnosa Medis



Implementasi mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan



Respon



Ttd



DS : DO: pasien tampak meringis menahan nyeri Diyah



Senin 4-6-2018 14.30wib



1



Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.



Senin 4-6-2018 14.45wib



1



Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan



DS : Pasien mengatakan nyeri kepala P:Nyeri bertambah jika Diyah pasien merubah posisi tubuh Nyeri berkurang jika pasien berbaring Q:Nyeri dirasakan pasien cekot-cekot dan seperti berputar-putar R:Pada seluruh bagian kepala S:Skala nyeri 5 T:Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul DO : pasien tampak meringis menahan nyeri DS : pasien mengatakan lingkungan nyaman DO : lingkungan pasien Diyah tenang, tidak bising, suhu ruangan 22°C, pencahayaan tidak mengganggu pasien



17



Senin 4-6-2018 15.00wib



1



Senin 4-6-2018 15.30wib



1



Senin 4-6-2018 15.45wib



2



Senin 4-6-2018 15.45wib



2



Senin 4-6-2018 16.00wib



2



Senin 4-6-2018 16.00wib



2



Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi.



DS : pasien mengatakan mengerti apa yang dikatakan perawat DO : pasien tampak menganggukkan kepala dan mempraktikkannya Memberikan injeksi DS : pasien mengatakan ketorolac 30 mg bersedia DO : injeksi ketorolac 30 mg masuk Mengobservasi adanya DS : pasien mengatakan pembatasan pasien nyeri kepala bertambah dalam melakukan bila beraktivitas aktivitas. DO : pasien tampak membatasi aktivitas Memonitor pasien akan DS : pasien mengatakan adanya kelelahan fisik nyeri kepala bila dan emosi secara beraktivitas berlebihan DO : pasien tampak kesulitan bila melakukan aktivitas Membantu pasien untuk DS : pasien mengatakan mengidentifikasi bisa mengubah posisi aktivitas yang mampu badan pelan-pelan dan dilakukan. makan dengan bantuan DO : pasien tampak bisa mengubah posisi badan pelan-pelan dan makan dibantu keluarga Menginformasikan DS :pasien dan keluaraga pada pasien dan mengatakan mengerti apa keluarga tindakan untuk yang dikatakan perawat menghemat energi DO : pasien dan keluarga seperti menyimpan alat tampak menganggukkan atau benda yang sering kepala dan menyimpan digunakan ditempat benda yang sering yang mudah dijangkau digunakan ditempat yang mudah dijangkau



Diyah



Diyah



Diyah



Diyah



Diyah



Diyah



18



Senin 4-6-2018 16.00wib



3



Senin 4-6-2018 15.30wib



3



Senin 4-6-2018 16.30wib



3



Selasa 5-6-2018 14.30wib



3



Selasa 5-6-2018 16.00wib



3



Selasa 5-6-2018 16.30wib



3



Mengkaji aktivitas yang DS : pasien mengatakan dijalani pasien selama berbaring dan mengubah di rumah sakit posisi tubuh pelan-pelan, aktivitas sehari-hari dibantu keluarga DO : pasien tampak berbaring dan mengubah posisi tubuh pelan-pelan, aktivitas sehari-hari dibantu keluarga mengobservasi perilaku DS : pasien mengatakan jalan pasien bila berjalan sempoyongan DO : pasien tampak berjalan sempoyongan dibantu keluarga Menaikkan restrain DS : : pasien mengatakan pengaman tempat tidur dinaikkan DO : restrain dinaikkan. Mendampingi pasien saat berjalan



Memberitahu pasien dan keluarga akibat dari jatuh



Menyediakan kursi roda sebagai alat bantu untuk beraktivitas



DS : Pasien mengatakan saat berjalan butuh dampingan DO : pasien tampak berjalan didampingi perawat DS : pasien dan keluarga mengatakan mengerti apa yang dikatakan perawat DO : pasien dan keluarga tampak menganggukkan kepala DS : pasien mengatakan beraktivitas memakai kursi roda dan dibantu oleh keluarga DO : pasien tampak beraktivitas menggunakan kursi roda dan dibantu



Diyah



Diyah



Diyah



Diyah



Diyah



Diyah



19



oleh keluarga F. EVALUASI Nama : Sdr. T



No. CM



: 168.081



Umur : 64 tahun



Diagnosa Medis



: Vertigo



No



Hari/tgl/



Dx jam 1 Senin 4-6-2018 20.00wib



Evaluasi S:Pasien mengatakan nyeri kepala P:Nyeri bertambah jika pasien merubah posisi tubuh Nyeri berkurang jika pasien berbaring Q:Nyeri dirasakan pasien cekot-cekot dan seperti berputar-putar R:Pada seluruh bagian kepala S:Skala nyeri 5 T:Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul O: 1. Pasien tampak kesakitan 2. Pasien tampak meringis menahan nyeri 3. Vital sign TD : 165/92 mmHg RR : 20x/menit Nadi: 89x/menit A: Nyeri akut belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. 2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. 3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan. 4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi.



Ttd



Diyah



20



2



Senin 4-6-2018 20.00wib



S: 1. Pasien mengatakan nyeri kepala 2. Pasien mengatakan nyeri bertambah jika merubah posisi tubuh Diyah O: 1. Pasien tampak meringis menahan nyeri terutama saat merubah posisi tubuh 2. Pasien tampak dibantu oleh keluarga ketika melakukan personal hygiene A: Intoleransi aktivitas belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Observasi adanya pembatasan pasien dalam melakukan aktivitas. 2. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan. 3. Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan. 4. Informasikan pada pasien dan keluarga tindakan untuk menghemat energi seperti menyimpan alat atau benda yang sering digunakan ditempat yang mudah dijangkau.



3



Senin 4-6-2018 20.00wib



S : Pasien mengatakan nyeri kepala seperti berputarputar dan bertambah parah jika pasien merubah posisi tubuh O: 3. Pasien tampak meringis menahan nyeri 4. Tidak familiar terhadap ruangan 5. Tidak ada pengawasan saat ke kamar mandi 6. Tidak ada pegangan menuju kamar mandi A: Risiko jatuh belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Kaji aktivitas yang dijalani pasien selama di rumah sakit 2. Observasi perilaku jalan pasien 3. Naikkan restrain jika perlu 4. Dampingi pasien saat berjalan 5. Beritahu pasien dan keluarga akibat dari jatuh



Hari/tgl/



Evaluasi



No



Diyah



Ttd



21



Dx jam 1 Selasa 5-6-2018 20.00wib



2



Selasa 5-6-2018 20.00wib



S:Pasien mengatakan nyeri kepala berkurang P:Nyeri bertambah jika pasien merubah posisi tubuh Diyah Nyeri berkurang jika pasien berbaring Q:Nyeri dirasakan pasien cekot-cekot dan seperti berputar-putar R:Pada seluruh bagian kepala S:Skala nyeri 3 T:Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul O: 1. Pasien tampak nyaman 2. Vital sign TD : 160/89 mmHg RR : 20x/menit Nadi: 87x/menit A: Nyeri akut teratasi P: Hentikan intervensi S: 1. Pasien mengatakan nyeri kepala berkurang 2. Pasien mengatakan nyeri bertambah jika merubah Diyah posisi tubuh O: 1. Pasien tampak nyaman 2. Pasien tampak dibantu oleh keluarga ketika melakukan personal hygiene A: Intoleransi aktivitas belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Observasi adanya pembatasan pasien dalam melakukan aktivitas. 2. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan. 3. Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan. 4. Informasikan pada pasien dan keluarga tindakan untuk menghemat energi seperti menyimpan alat atau benda yang sering digunakan ditempat yang mudah dijangkau



22



3



No



Selasa 5-6-2018 20.00wib



Hari/tgl/



Dx jam 2 Rabu 6-6-2018 20.00wib



3



S : Pasien mengatakan nyeri kepala berkurang O: 1. Pasien tampak nyaman 2. Tidak familiar terhadap ruangan 3. Tidak ada pengawasan saat ke kamar mandi 4. Tidak ada pegangan menuju kamar mandi A: Risiko jatuh belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Kaji aktivitas yang dijalani pasien selama di rumah sakit 2. Observasi perilaku jalan pasien 3. Naikkan restrain jika perlu 4. Dampingi pasien saat berjalan 5. Beritahu pasien dan keluarga akibat dari jatuh



Evaluasi



Diyah



Ttd



S: 1. Pasien mengatakan nyeri kepala berkurang Diyah 2. Pasien mengatakan bisa merubah posisi tubuh O: 1. Pasien tampak nyaman, bisa merubah posisi tubuh 2. Pasien sudah mampu melakukan personal hygiene A: Intoleransi aktivitas teratasi P: Hentikan intervensi Selasa S : Pasien mengatakan nyeri kepala berkurang dan 5-6-2018 bisa merubah posisi tubuh 20.00wib O: Diyah 1. Pasien tampak nyaman 2. Pasien sudah familiar terhadap ruangan 3. Pasien bisa ke kamar mandi tanpa bantuan A: Risiko jatuh teratasi P : Hentikan intervensi



23