Askep Vertigo [PDF]

Citation preview

Tgl/Jam MRS



: 18-05-2020 / 15.29 WIB



Tanggal/Jam Pengkajian



: 20-05-2020 / 08.00 WIB



Ny.A dibawa keluarga ke IDG Rs Aisiyah Ponorogo dengan keluhan keluhan kepala pusing berputar-putar kurang lebih 6 jam Sebelum Masuk Rumah Sakit pasien mengatakan mual-mual setiap kali pusing, pasien muntah kurang lebih 10 kali saat di rumah sejak pagi. Saat dilakukan pengkajian di dapatkan data kesadaran pasien composmetis GCS E:4 M:5 V:6, TD: 140/100 mmHg, N: 84 x/menit, R: 24 x/menit, S : 37,2°C. Saat di kaji Klien mengatakan nyeri kepala berputar P : nyeri saat berubah posisi, saat mengangkat kepala, Q : nyeri spt berputar, R : nyeri di kepala, S : 5, T : hilang timbul. Pasien mengatakan masih mual dan muntah saat makan dari td malam sekitar 6 kali, pasien mengatakan tidak bisa tidur dan saat tidur sering terbangun. Pasien mendapat terapi infus RL 20 tetes/menit, injeksi mecobalamine 1 amp/ 24 jam, ranitidine 50 mg/ 12 jam, ondancentron 8 mg/ 12 jam, per os, betahistin 3x6 mg, flunarizine 2x 5 mg. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami sakit seperti yang diderita sekarang. Dari keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti seperti klien. Klien tinggal dengan suami beserta ketiga anaknya.



Asuhan Keperawatan Pada Ny. A Dengan Vertigo Di Ruang Multazam Rumah Sakit Aisiyah Ponorogo Tgl/Jam MRS



: 18-05-2020 / 15.29 WIB



Tanggal/Jam Pengkajian



: 20-05-2020 / 08.00 WIB



Diagnosa Medis



: Vertigo



No. Register



: 123456



A. PENGKAJIAN I. BIODATA 1. Identitas Klien Nama Klien



: Ny.A



Jenis Kelamin



: perempuan



Alamat



: Kiniten Ponorogo



Umur



: 68 th



Agama



: Islam



Status Perkawinan



: Kawin



Pendidikan



: SLTP



Pekerjaan



: IRT



2. Identitas Penanggung jawab Nama



: Tn. H



Jenis Kelamin



: Perempuan



Umur



: 68 th



Pendidikan



: SLTP



Pekerjaan



: Swasta



Alamat



: Kniten Ponorogo



Hubungan dengan klien



: Suami



II. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama Pasien mengatakan kepalanya pusing berputar-putar, mual dan muntah 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RS Aisiyah Ponorogo, 18-05-2020 Pukul 15.29 WIB, dengan keluhan kepala pusing berputar-putar kurang lebih 6 jam Sebekum Masuk Rumah Sakit pasien mengatakan mual-mual setiap kali pusing, pasien muntah kurang lebih 10



kali saat di rumah sejak pagi. Mendapat terapi infus RL 20 tetes/menit, injeksi mecobalamine 1 amp/ 24 jam, ranitidine 50 mg/ 12 jam, ondancentron 8 mg/ 12 jam, per os, betahistin 3x6 mg, flunarizine 2x 5 mg. Saat dilakukan pengkajian di dapatkan data TD: 140/100.mmHg, N: 84 x/menit, R: 24 x/menit, S : 37,2°C. Saat di kaji Klien mengatakan nyeri kepala berputar P : nyeri saat berubah posisi, saat mengangkat kepala, Q : nyeri spt berputar, R : nyeri di kepala, S : 5, T : hilang timbul. Pasien mengatakan masih mual dan muntah saat makan dari td malam sekitar 6 kali, pasien mengatakan tidak bisa tidur dan saat tidur sering terbangun. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menurun / penyakit menular. Genogram



:



Keterangan : Meninggal : Laki – laki : Perempuan : Pasien -----



: Tinggal satu rumah



5. Riwayat Kesehatan Lingkungan Klien tinggal di rumah sendiri, lingkungan rumah bersih, rumah jauh dari sungai maupun tempat pembuangan sampah. Rumah klien terdapat MCK dan menggunakan air sumur III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan / Penampilan Umum : a.



Kesadaran



b.



Tanda-Tanda Vital



1) Tekanan darah



:compos mentis GCS E: 4, M: 6, V: 5 : 140/100.mmHg



2) Nadi - Frekuensi



: 84 x/menit



- Irama



: Reguler



- Kekuatan



: Kuat



3) Pernafasan - Frekuensi



: 24 x/menit



- Irama



: Reguler



4) Suhu



: 37,2°C



2. Kepala a.



Bentuk kepala



: Messocepal,



b.



Kulit kepala



: Bersih



c.



Rambut



: Rapi



3. Muka a. Mata 1) Palpebra



: tidak ada Oedema



2) Konjungtiva



: Pink



3) Sklera



: bewarna putih



4) Pupil



: respons pupil normal



5) Diameter Pupil ki/ka



: ±3mm/±3mm



6) Reflek Terhadap Cahaya



: mengecil saat diberi cahaya



7) Penggunaan alat bantu penglihatan



:-



b. Hidung 1) Fungsi penghidung



: Normal,



2) Sekret



:-



3) Nyeri sinus



:-



4) Polip



:-



5) Nafas cuping hidung



:-



c. Mulut 1) Kemampuan bicara



: klien bicara jelas



2) Keadaan bibir



: Normal



3) Selaput mukosa



: Mukosa Oral kering



4) Warna lidah



: berwarna kemerahan,



5) Keadaan gigi



: bersih



6) Bau nafas



:-



7) Dahak



:-



d. Telinga 1) Fungsi pendengaran



: normal



2) Bentuk



: simetris



3) Kebersihan



: bersih



4) Serumen



: tidak ada serumen



5) Nyeri telinga



: tidak ada



4. Leher a.



Pembesaran tyroid



: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid



b.



Kelenjar limfe



: Tidak ada pembesaran/normal



c.



JVP



: tidak ada kelainan



5. Dada (thorak) a. Paru-paru  Inspeksi



: bentuknya simetris, naik turunnya dada kiri dan kanan sama



 Palpasi



: pengembangan dada kiri dan kanan sama



 Perkusi



: terdengar bunyi resonan pada thorak klien,



 Auskultasi : bagian trakea terdengar bunyi trokealis, pada bagian percabangan bronkus terdengar bunyi bronkovesikuler, pada bagian ujung paru-paru terdengar bunyi vesikuler b. Jantung  Inspeksi



: ictus cordis teraba di ic 3



 Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan



 Perkusi



:. dan pada area jantung redup



 Auskultasi : Terdengar suara Lub – Dub



6. Abdomen  Inspeksi



: tidak ada bentuk abnormal seperti lesi dan benjolan, simetris,



warna sama dengan kulit sekitar, tidak ada achites  Auskultasi



: bising usus klien 10 x/menit



 Perkusi



: pada perkusi abdomen klien terdengar bunyi timpani.



 Palpasi



: tidak adanya nyeri tekan pada saat di palpasi pada 4 kuadran



7. Genetalia



: Klien mengatakan genetalianya bersih, tidak terpasang kateter



8. Anus dan rektum : bersih, Tidak ada hemoroid 9. Ekstremitas a. Atas



Kekuatan Otot Rentang Gerak Akral Edema CRT Keluhan



Kanan 5 Aktif Hangat -



Kiri 4 Aktif Hangat Terpasang infuse



b. Bawah



Kekuatan Otot Rentang Gerak Akral Edema CRT Keluhan IV.



Kanan 5 Aktif Hangat 2 detik -



Kiri 5 Aktif Hangat 2 detik -



PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL 1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan Klien mengatakan kesehatan bagi dirinya itu sangat penting, jika klien sakit biasanya membeli obat dan periksa ke dokter 2. Pola Nutrisi Dan Metabolisme a. Pengkajian Nutrisi (ABCD) 1) Antropometri BB = 59 Kg, TB = 165 Cm IMT = BB/TB(m)2 = 59Kg/(1.65)2 = 59Kg/2.72= 21,69 (Normal)



Klarifikasi IMT = Angka



Tergolong Gizi



Kategori



< 17.0 17.0 – 18.5 18.5 – 25.0 25.0 – 27.0 > 27.0



Gizi kurang Gizi kurang Gizi baik Gizi lebih Gizi lebih



Sangat kurus Kurus Normal Gemuk Sangat gemuk



2) Biokimia Leukosit



: 6,70 ribu/μL



Trombosit : 168 ribu/μL Hematokrit : 38,6 % Eritrosit



: 4,12 juta/ μL



3) Clinical Sign TD: 140/100 mmHg, N: 84 x/menit, RR: 24 x/menit, S: 37,2oC Turgor kulit lembab, mukosa oral kering, 4) Pola Diet Diit TKTP b. Pengkajian Pola Nutrisi Sebelum sakit Frekuensi Jenis Porsi Keluhan



2- 3 kali sehari Nasi, sayur lauk 1 piring sedang -



Saat sakit 3 kali sehari Diit TKTP ¼ - 1/2 porsi Mual – muntah ± 6 kali



3. Pola Eliminasi a. BAB Sebelum sakit Frekuensi



satu kali kali sehari



Konsistensi Warna Pengunaan pencahar Keluhan



bentuknya padat kuning kecoklatan -



b. BAK



Saat sakit satu kali dan kadang tidak ada dalam satu hari bentuknya padat. kuning kecoklatan -



Sebelum sakit Frekuensi Jmlh urine Warna Pancaran Perasaan stlh berkemih Total produksi Keluhan



Saat sakit



4 – 5 x sehari 1100 cc Kuning jernih Lancer lega



8-10 kali sehari 2000cc Kuning jernih Lancar Lega -



c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan Intake



Output



a. Minuman 1500 cc b. Makanan cc c. Cairan IV 1500 cc



a. b. c. d.



Total : 3000



Analisa



Urin 2000 cc Fases 100 cc Muntah 150 cc IWL 870 cc



Intake 3000 Output 3120



Total 3120



Balance -120 cc



4. Pola Aktifitas Dan Latihan Kemampuan perawatan Sebelum sakit



Selama sakit



diri



0



Makan/minum



V



V



Mandi Toileting Berpakaian



V V V



V V V



Mobilitas ditempat tidur



V



V



Berpindah Ambulasi/ROM



V V



V V



1



2



3



4



0



1



2



3



4



Keterangan : 0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total. Kesimpulan: kebanyakan seluruh aktivitas pasien dibantu keluarga dan memerlukan alat bantuan. Masalah kesehatan: Hambatan mobilitas fisik 5. Pola Istirahat Tidur



Jmlh tidur siang Jmlh tidur malam



Sebelum sakit 1-2 jam 6-7 jam



Saat sakit 2 jam 4-6 jam



Pengunaan obat tidur Perasaan waktu bangun Kebiasaan sebelum tidur Gangguan tidur



Segar -



mengantuk Tidur tidak nyenyak krn pusing dan muntah



6. Pola Kognitif – Perseptual a. Status Mental Klien mengatakan menerima penyakitnya dan klien menerima dirinya dalam keadaan apapun b. Kemampuan Penginderaan Pasien dapat berbicara dengan baik, lancar tapi kurang jelas, dapat melihat dan mendengar dengan baik dan jelas. c. Pengkajian Nyeri Klien mengatakan nyeri kepala berputar P : nyeri saat berubah posisi, saat mengangkat kepala Q : nyeri spt berputar R : nyeri di kepala S:5 T : hilang timbul 7. Pola Persepsi Konsep Diri a. Gambaran diri Pasien mengatakan menerima keaadan tubuh apa adanya dan klien sangat bersyukur dengan keadaannya sekarang. b. Harga diri Pasien tidak malu terhadap keadaanya sekarang, karena selalu mendapat dukungan dari keluarga c. Peran diri Pasien



berperan sebagai ibu rumah tangga, klien bertanggung jawab dalam



merawat suami dan anak - anaknya d. Identitas diri Klien mengatakan sebagai ibu rumah tangga



8. Pola Hubungan Peran Hubungan klien dengan keluarga sangat baik, hubungan sosial klien juga sangat baik dan klien mengaku sering kerja bakti bersama warga dalam satu RT klien 9. Pola Seksualitas Reproduksi Klien mengatakan mempunya 1 anak perempuan dan 2 anak laki-laki, klien 10. Pola Mekanisme Koping Klien mengatakan tidak ada masalah dengan ekonomi untuk kesembuhan dirinya dalam perawatan dirumah sakit 11. Pola Nilai dan Keyakinan Klien mengatakan beragama Islam, sholat dan mengaji. Klien juga mengatakan percaya bahwa sakit yang diderita ini adalah ujian dari allah SWT. V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hari/tangal/



Jenis pemeriksaan



jam 21-11-2017



Nilai



Satuan



Hasil



normal



Keterangan Hasil



Darah Rutin 1 Hemoglobin



11,5-16,5



g/dL



12,4



……………



Eritrosit



4,04-6,13



juta/µL



4,12



…………..



Hematokrit



37,7-53,7



%



38,6



………….



Leukosit



4,6-10,2



ribu/µL



6,70



…………



Trombosit



150-450



ribu/µL



168



………..