Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI “NY. R” UMUR 2 JAM DENGAN CEPHAL HEMATOMA DI RS KIA AYUNDA, DEPOK, SLEMAN



No Register



: 0190911



Masuk BPM Tanggal/Jam : 2 Desember 2012, Jam 08.00 WIB Dirawat di Ruang



: Pemeriksaan



I. PENGKAJIAN DATA



Tanggal : 2-12-2012, Jam 08.00 WIB, Oleh : Bidan Rini



A. Data Subyektif 1. Biodata a. Identitas Anak Nama



: Bayi Ny. R



Tanggal Lahir, Jam



: 2 Desember 2012, Jam 06.00 WIB



Jenis Kelamin



: Perempuan



Anak ke



: I (Pertama)



b. Identitas Orang Tua IBU



AYAH



Nama



: Ny. R



Tn. A



Umur



: 25 Tahun



27 Tahun



Agama



: Islam



Islam



Suku /Bangsa : Jawa/Indonesia



Jawa/Indonesia



Pendidikan



: SMA



SMA



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Pegawai Swasta



Alamat



: Jl. Wedomartani gang Mawar No. 5 Depok, Sleman



No Telepon



: 085738045860



2. Alasan kunjungan Ibu mengatakan 2 jam yang lalu melahirkan bayi perempuan



3. Keluhan utama



Ibu mengatakan bayi baru lahir 2 jam yang lalu dengan keluhan terdapat pembengkakan dan luka pada kepala yang disebabkan karena persalinan dengan vakum ekstraksi.



4. Riwayat Antenatal a.



Kehamilan ke



: I (pertama)



b. Tempat ANC



: RS KIA oleh Bidan



c.



:



Frekuensi ANC



TM I : ibu mengatakan periksa di bidan 2 kali / bulan dengan keluhan mual muntah. Ibu mendapatkan Vitamin B6 dan Tablet besi serta imunisasi TT1 dan mendapatkan penyuluhan tentang nutrisi masa hamil dan istirahat selama hamil. TM II : ibu mengatakan periksa di bidan 2 kali / bulan tanpa keluhan, ibu mengatakan merasakan gerakan janin pertama kali pada umur kehamilan 5 bulan, ibu mengatakan mendapatkan tablet tambah darah, vitamin serta suntik TT2. TM III : ibu mengatakan periksa di bidan 3 kali / bulan tanpa keluhan, tanpa keluhan dan mendapatkan tablet tambah darah serta vitamin. Ibu mengatakan mendapatkan penyuluhan tentang tandatanda persalinan. d. Imunisasi TT



:



TT1



: 26-2-2012



TT2



: 24-3-2012



e.



Kenaikan Berat Badan



f.



Riwayat Penyakit Kehamilan :



: 10 kg



1) Perdarahan



: Tidak ada



2) Pre Eklampsia/Eklampsia



: Tidak ada



3) Lain-lain



: Tidak ada



g. Kebiasaan Waktu Hamil



:



1) Nutrisi



:



Selama hamil ibu makan 3x/hari dengan porsi sedang dan menu bervariasi seperti nasi, sayur, lauk, buah dan lain-lain. Ibu minum + 9 gelas/hari. 2) Obat-obatan/jamu



:



Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah minum jamu tradisional, ibu juga mengkonsumsi obat-obat yang diberikan bidan setelah periksa. 3) Merokok



:



Ibu mengatakan tidak pernah merokok 4) Lain-lain



: Tidak ada



5. Riwayat Persalinan Lahir tanggal



: 2 Desember 2012



Jam : 06.00 WIB



Tempat Persalinan



: RS KIA Ayunda



Penolong



: Dokter Sp.OG



Jenis Persalinan



: Buatan (Vakum ekstraksi)



Lama persalinan Kala I



:



berlangsung 16 jam, kemajuan persalinan lama, ibu tampak lemah,



ketuban pecah saat pembukaan servik 10 cm disertai perdarahan 50 cc Kala II



:



berlangsung 65 menit, ibu mengejan lemah, bayi lahir dengan



persalinan buatan yaitu ekstraksi vakum, bayi lahir pukul 06.00 WIB tidak ada lilitan tali pusat dan terdapat cephal hematoma dan luka akibat vakum. Kala III



:



Berlangsung 10 menit, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari di bawah



pusat, perdarahan 100 cc Kala IV :



Berlangsung 2 jam, perdarahan 60 cc



Total



19 jam 15 menit, perdarahan 210



:



cc



Keadaan air ketuban : jernih Komplikasi



: tidak ada



Nilai APGAR



: 1’ : 8



5’ : 8



10’ : 9



7. Riwayat Penyakit Keluarga a. Penyakit yang pernah / sedang diderita keluarga (menahun, menurun, menahun) Ibu mengatakan dari pihak keluarga ibu maupun keluarga suami tidak sedang menderita penyakit menular seperti (PMS, TBC, HIV/AIDS, Hepatitis), Penyakit menurun (DM, ASMA, Hipertensi), penyakit menahun seperti (Jantung). 8. Pola Kebutuhan Dasar Bayi a.



Nutrisi



: Bayi diberikan ASI saja



b.



Eliminasi



: BAB / mekonium belum keluar



BAK + 3 kali c.



Istirahat



: Bayi tidur + 1 jam



d.



Kebersihan Diri : Bayi belum dimandikan sebelum 6 jam.



B. Data Obyektif 1. Pemeriksaan Umum



la



h



ga



t



Keadaan umum



: baik



Kesadaran



: composmentis



Tanda vital sign Nadi



: 120x/menit



Pernafasan



: 50x/menit



Suhu : 36,8oC Pengukuran Antopometri Berat badan



: 3200 gram



Panjang badan



: 50 cm



Lila



: 11 cm



Lingkar dada



: 34 cm



Lingkar kepala CFO



: 33 cm



CSOB



: 34 cm



CMO : 35 cm



CSMB



: 34 cm



Pemeriksaan Reflek Reflek morrow Reflek rotting



: Bayi langsung kaget saat ada rangsangan : Bayi langsung dapat mencari puting susu



Reflek sucking



: Bayi dapat menghisap lemah



Reflek swallowing



: Bayi dapat menelan dengan baik



Reflek tonick neck



: Bayi dapat menoleh ke kanan dan kiri



2. Pemeriksaan Fisik : Mesocepal, UUB Cembung, UUK datar, ada benjolan, ada chepal hematoma, ada odema berwarna kebiruan, ada luka pada kepala (P : 2cm



L : 1 cm, diameter : 3 cm), tidak ada



moulage / penyusupan, kulit kepala bersih, rambut hitam. : simetris, bentuk oval, berwarna kemerahan, tidak terdapat benjolan abnormal : simetris, tidak ada strabismus / juling, tidak ada tanda-tanda infeksi, konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik, dan penglihatan baik. : simetris, bersih, tidak ada sekret, telinga berlubang Hidung



: lubang hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak ada cuping hidung. : simetris, bibir lembab, tidak ada labioskisis, tidak ada palatoskisis, tidak ada



labiopalatoskisis, lidah bersih, tidak ada kelainan pallatum, reflek hisap lemah.



r



: tidak ada pembesaran kelenjar parotis, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada pembesaran kelenjar vena jugularis. : simetris, tidak ada bunyi wezzing, tidak ada retraksi dinding dada, denyut jantung teratur, puting susu menonjol. Abdomen



: simetris, tidak kembung, bising usus normal, tidak ada massa/benjolan.



mitas Atas



: simetris, jumlah jari tangan lengkap, tidak sianosis, gerakan aktif.



itas Bawah



: simetris, jumlah jari kaki lengkap, tidak sianosis, gerakan aktif.



lia



: jenis kelamin perempuan, vagina berlubang, uretra berlubang, labia mayora menutupi labia minora.



ng



: tidak lordosis, kifosis, skoliosis : anus berlubang, dan tidak ada tanda-tanda infeksi : warna kulit merah muda, ada verniks caseosa, tidak ada pembengkakan.



3.



Pemeriksaan Penunjang



-



Pemeriksaan Hb



Tgl :2-12-2012 Jam 08.45 WIB, Oleh : Bidan Rini



4. Data Penunjang Tidak ada



II. INTERPRETASI DATA A. Diangnosa kebidanan Seorang Bayi “Ny. R” umur 2 jam dengan cephal hematoma. DS : Ibu Mengatakan anaknya lahir 2 Desember 2012 Ibu mengatakan 2 jam yang lalu melahirkan anak perempuan Ibu mengatakan bayinya menangis kesakitan saat diraba bagian kepalanya tepatnya pada bagian bekas luka vakum DO : Keadaan umum



: baik



Kesadaran



: composmentis



Tanda vital sign Nadi Pernafasan



: 120x/menit : 50x/menit



Suhu : 36,8oC Lingkar kepala CFO



: 33 cm



CSOB



: 34 cm



CMO : 35 cm



CSMB



: 34 cm



Pemeriksaan Reflek Reflek morrow



: Bayi langsung kaget saat ada rangsangan



Reflek rotting



: Bayi langsung dapat mencari puting susu



Reflek sucking



la



: Bayi dapat menghisap lemah



Reflek swallowing



: Bayi dapat menelan dengan baik



Reflek tonick neck



: Bayi dapat menoleh ke kanan dan kiri



: Mesocepal, UUB Cembung, UUK datar, ada benjolan, ada chepal hematoma, ada odema berwarna kebiruan, ada luka pada kepala (P : 2cm,



L : 1 cm, diameter : 3 cm ), tidak ada



moulage / penyusupan, kulit kepala bersih, rambut hitam.



B. Masalah a. DS



Gangguan integritas pada kulit kepala karena luka bekas vakum ektraksi : Keluarga mnegatakan banyinya terdapat pembengkakan pada kepala dan luka dalam keadaan basah.



DO



: - Terdapat pembangkakan berwarna kebiruan -



Terdapat luka yang masih basah karena vakum ekstraksi



-



Keadaan luka bersih



b.



Gangguan tekanan intracranial



DS : Keluarga mengatakan lahir dengan vakum dan terdapat pembengkakan pada kepala. DO



: Terdapat pembengkakan pada kepala bayi, dengan diameter 3 cm dan berwarna biru c.



Gangguan tingkat kecemasan orang tua



DS



: Orang tua selalu cemas dan selalu menanyakan kondisi bayinya



DO



: Keluarga tampak resah dan sedih, raut wajah orang tua tampak cemas.



III. DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada



IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA Mandiri



: Tidak ada



Kolaborasi



: Tidak ada



Rujukan



: Tidak ada



V. PERENCANAAN 1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan



Tanggal : 2-12-2012, Jam : 09.00 WIB, Oleh : Bidan Rini



2. Jelaskan pada ibu tentang kondisi bayi saat ini 3. Anjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya, dan ajarkan ibu cara menyusui yang benar 4. Beritahu ibu cara pencegahan infeksi 5. Beritahu ibu tanda bahaya bayi baru lahir 6. Beri dukungan psikologis pada ibu dan keluarga 7. Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, dan palpasi kepala pada pemeriksaan mendatang 8. Beritahu ibu jadwal kunjungan ulang



VI. PELAKSANAAN 1.



Tanggal :2-12-2012, Jam : 09.20 WIB, Oleh: Bidan Rini



Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (S=36,80C, R= 50x/menit, Nadi=120x/menit), pemeriksaan fisik (BB=3200 gram, TB=50 cm, kepala = ada cephal hematoma).



2.



Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang kondisi bayi saat ini. Bahwa keadaan pada benjolan pada kepala merupakan hal yang fisiologis dan



akan menghilang 2-8 minggu



sehingga keluarga tidak perlu cemas. 3.



Menganjurkan ibu untuk tetep menyusui bayinya yaitu minimal setiap 2 jam atau bayi menangis. Cara menyusui yang benar yaitu sangga dan posisikan kepala dan tubuh bayi lurus, tubuh bayi menempel pada perut ibu, sebagian besar areola mammae bagian bawah masuk kedalam mulut bayi saat menyusui.



4.



Memberitahu ibu cara pencegahan infeksi



a.



Perawatan luka dan benjolan pada kepala Melakukan perawatan luka dan pembengkakan pada kepala. Perawatan ini dilakukan setiap hari oleh perawat/bidan yang bertugas, atau oleh keluarga dengan memperhatikan kebersihan luka



b. Perawatan tali pusat dengan teknik steril



Melakukan perawatan tali pusat secara steril dan mengajarkan pada keluarga mengenai cara perawatan tali pusat secara steril. Biarkan tali pusat terbuka, jangan menambahkan apapun pada tali pusat, jika tali pusat terkena air kencing, keringkan dengan kassa kering steril. 5.



Memberitahu ibu dan keluarga bila terdapat tanda-tanda bahaya pada bayi dan laporkan segera pada petugas. Dengan tanda-tanda sebagai berikut :



a.



Suhu tubuh diatas 37,50C atau dibawah 350C



b. Pernapasan di atas 60 x/menit atau kurang dari 30 x/menit c.



Bayi mengalami ikterus atau warna kulit bayi berwarna kekuningan



d. Tanda-tanda bahaya lain yang timbul pada bayi. 6. Memberikan dukungan psikologis pada ibu dan keluarga, seperti : memberi dukungan bahwa ini merupakan hal yang normal terjadi, ibu dan keluarga tidak perlu cemas. 7.



Mengobservasi keadaan umum, tanda-tanda vital dan palpasi pada kepala, meliputi :



a.



Periksa suhu tubuh



b. Hitung denyut nadi, cepat atau lambat c.



Hitung dan berikan pernafasan dalam atau dangkal



d. Periksa lingkar kepala bayi dan palpasi kepala 8.



Memberitahu ibu kunjungan ulang 2 minggu kemudian pada tanggal 16-12-2012 atau jika ada keluhan



VII.EVALUASI



Tanggal :2-12-2012, Jam: 10.00 WIB, Oleh : Bidan Rini



1.



Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan bayinya



2.



Ibu sudah mengetahui kondisi bayinya saat ini dan ibu senang bahwa keadaan bayinya dalam keadaan normal



3.



Ibu bersedia untuk tetap memberikan ASI pada bayinya, dan ibu bersedia mengikuti anjuran bidan cara menyusui yang benar



4.



Ibu mengerti cara pencegahan infeksi, ditandai dengan ibu dapat membersihkan benjolan pada kepala bayi



5.



Ibu mengerti tentang tanda bahaya bayi baru lahir dan ibu bersedia melaporkan ke petugas kesehatan jika menemukan gejala tanda bahaya.



6.



Bidan telah meberikan dukungan psikologis, ibu tampak lebih tenang.



7.



Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital dan palpasi kepala siap dilakukan



8.



Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang 2 minggu kemudian pada tanggal 16-12-2012, atau jika ada keluhan.