11 0 49 KB
AUDIT KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN RUANGAN : KODE PETUGAS YANG DI MONITOR : 1. Dokter 2. Perawat 3. Petugas Lain 4. Pengunjung
NAMA AUDITOR PARAF AUDITOR
5 Waktu Kebersihan Tangan Sebelum kontak dengan pasien
Sebelum melakukan tindakan
Setelah kontak dengan darah dan cairan tubuh pasien
Setelah kontak dengan pasien
Setelah kontak dengan peralatan di sekitar pasien
Tanggal Responden Ya Tidak 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Tanggal Responden Ya Tidak
Tanggal Reponden Ya Tidak
: :
Hasil Ya
Tidak
Total
%
AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RSKB RAWAMANGUN TANGGAL RUANGAN N O 1 2 3 4 5 6 7 Total Nilai
: :
NAMA AUDITOR ITEM
YA
TIDAK
:
KETERANGAN
Tersedia sabun cair disetiap wastafel Tersedia tissue disetiap wastafel Wastafel bebas dari perarlatin tidak tepat Wastafel / fasilitas cuci tangan bersih Ada tempat sampah dibawah wastafel Tersedia hand saniteszer di ruangan Tesedia poster kebersihan tangan Jumlah Ya X 100% Jumlah Ya + Tidak
Auditor
(................................................)