Berita Acara Pemusnahan Berkas RM 2015-2016 [PDF]

Citation preview

BERITA ACARA PEMUSNAHAN



Pada hari jum’at tanggal 3 Mei Tahun 2019 Sesuai dengan PERMENKES No.269/MENKES/PER 2008 BAB IV tentang penyimpanan, pemusnahan dan kerahasiaan, yang bertanda tangan dibawah ini :



Nama Penanggung Jawab Rekam Medis NIK Alamat Puskesmas



: Pipit Prautami, SKM : 1985071820170101 : Jl. Raya Bogor KM 33,Cimanggis, Kota Depok



Dengan di saksikan oleh 1. Nama NIP Jabatan 2. Nama NIP Jabatan



: : dr. Lina Herliana : 197410272006042016 : Kepala UPTD. Puskesmas Kec. Cimanggis : H. Rismono : 196705201989011001 : Perawat Penyelia



Telah melakukan pemusnahan Rekam Medis pada puskesmas yang telah melewati batas waktu penyimpanan selama 5 (lima) tahun yaitu : Sebanyak : 31.399 Dokumen rekam medis Nomor Rekam Medis : 11.86.00 s.d 14.99.99 Rekam Medis tahun 2015-2016 Tempat pemusnahan : Puskesmas Cimanggis dengan alat Penghancur kertas Demikianlah berita acara pemusnahan ini dibuat dengan sebenarnya. Saksi-saksi 1.



Cimanggis, 03 Mei 2019 Yang membuat berita acara



dr.Lina Herliana NIP. 197410272006042016



Shandika Galih P NIP.199509072019031004



2.



H. Rismono NIP. 196705201989011001



Pipit Prautami, SKM NIK. 1985071820170101