Berita Acara Pemusnahan Narkotika [PDF]

Citation preview

BERITA ACARA PEMUSNAHAN NARKOTIKA Nomor :1981/ 1057/2020 Pada hari ini Kamis tanggal 20 bulan Agustus tahun 2020 sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 03 Tahun 2015 tentang Peredaran, Penyimpanan dan Pemusnahan Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi, kami yang bertandatangan di bawah ini: Nama Apoteker/Pimpinan : Diny Auliya Rohmah SIPA/SIK



: 19811131



Nama Sarana



: RSUD dr SEHAT



Alamat Sarana



: Jl. Cendrawasih Surabaya, Jawa Timur



Dengan disaksikan oleh: 1. Nama Jabatan NIP



: Abdilah, MSc, Apt (saksi dari Kemenkes) : Staf bidang Farmalkes : 4567



2. Nama Jabatan NIP



: Hasan, Apt (saksi dari Badan POM) : Kepala bidang sendik : 2345



3. Nama Jabatan SIPA/SIKTTK



: Nunung, Apt (saksi dari sarana bersangkutan) : Apoteker Pendamping : 5678



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul 15.30 bertempat di Halaman RSUD dr SEHAT kami telah memusnahkan sejumlah Narkotika sebagaimana tersebut dalam lampiran. Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara Insinerator Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirimkan kepada: 1. Kementerian Kesehatan RI c.q. Ditjen Bina Kefarmasisan dan Alat Kesehatan 2. Badan POM RI 3. Dinas Kesehatan Provinsi. Surabaya 4. Pertinggal Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Mengetahui:



Surabaya 20 Agustus 2020 Penanggung Jawab / Pimpinan CAP



Apt. Istiqoma Dewi Kurniawati, M.Sc



(Diny Auliya Rohmah) SIK/SIPA/NIP 19811131



Saksi-saksi: 1. Petugas Kementerian Kesehatan RI, (Abdilah, MSc, Apt) 2. Petugas Badan POM (Hasan, Apt) 3. Petugas sarana yang bersangkutan (Nunung, Apt )



Lampiran Berita Acara Pemusnahan Narkotika: Nomor : 1981/ 1057/2020 Daftar Narkotika yang dimusnahkan: No. Urut



Nama Obat



Satuan



Jumlah



Harga



Keterangan (Rusak/Expire)



1



Codein tab 10 mg



Tablet



50



Rp 62.450,-



Kadaluwarsa



sebagaimana mestinya. Mengetahui:



Surabaya, 20 Agustus 2020 CAP



Apt. Istiqoma Dewi Kurniawati, M.Sc



Penanggung Jawab / Pimpinan



(Diny Auliya Rohmah) SIK/SIPA/NIP 19811131



Saksi-saksi: 4. Petugas Kementerian Kesehatan RI, (Abdilah, MSc, Apt) 5. Petugas Badan POM (Hasan, Apt) 6. Petugas sarana yang bersangkutan (Nunung, Apt )



BERITA ACARA PEMUSNAHAN PSIKOTROPIKA Nomor :1981/ 1057/2020 Pada hari ini Kamis tanggal 20 bulan Agustus tahun 2020 sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 03 Tahun 2015 tentang Peredaran, Penyimpanan dan Pemusnahan Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi, kami yang bertandatangan di bawah ini: Nama Apoteker/Pimpinan : Diny Auliya Rohmah SIPA/SIK



: 19811131



Nama Sarana



: RSUD dr SEHAT



Alamat Sarana



: Jl. Cendrawasih Surabaya, Jawa Timur



Dengan disaksikan oleh: 4. Nama Jabatan NIP



: Abdilah, MSc, Apt : Staf bidang Farmalkes : 4567



5. Nama Jabatan NIP



: Hasan, Apt : Kepala bidang sendik : 2345



6. Nama Jabatan SIPA/SIKTTK



: Nunung, Apt : Apoteker Pendamping : 5678



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul 15.30 bertempat di Halaman RSUD dr SEHAT kami telah memusnahkan sejumlah Narkotika sebagaimana tersebut dalam lampiran. Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara Insinerator Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirimkan kepada: 1. Kementerian Kesehatan RI c.q. Ditjen Bina Kefarmasisan dan Alat Kesehatan 2. Badan POM RI 3. Dinas Kesehatan Provinsi. Surabaya 4. Pertinggal Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Mengetahui:



Surabaya 20 Agustus 2020 Penanggung Jawab / Pimpinan CAP



Apt. Istiqoma Dewi Kurniawati, M.Sc



(Diny Auliya Rohmah) SIK/SIPA/NIP 19811131



Saksi-saksi: 7. Petugas Kementerian Kesehatan RI, (Abdilah, MSc, Apt) 8. Petugas Badan POM (Hasan, Apt) 9. Petugas sarana yang bersangkutan (Nunung, Apt )



Lampiran Berita Acara Pemusnahan Psikotropika: Nomor : 1981/ 1057/2020 Daftar Psikotropika yang dimusnahkan: No. Urut



Nama Obat



Satuan



Jumlah



Harga



Keterangan (Rusak/Expire)



1



Alprazolam 1 mg



Tablet



50



Rp 121.500,-



Kadaluwarsa



sebagaimana mestinya. Mengetahui:



Surabaya, 20 Agustus 2020 CAP



Apt. Istiqoma Dewi Kurniawati, M.Sc



Penanggung Jawab / Pimpinan



(Diny Auliya Rohmah) SIK/SIPA/NIP 19811131



Saksi-saksi: 10. Petugas Kementerian Kesehatan RI, (Abdilah, MSc, Apt) 11. Petugas Badan POM (Hasan, Apt) 12. Petugas sarana yang bersangkutan (Nunung, Apt )



Nomor : 1/ APA/ XII/ 2018 Lamp. : 1 (satu) bendel Hal : Pemberitahuan dan permohonan saksi



Surabaya, 20 Agustus 2020



Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan/BBPOM Di tempat Assalamu’alaikum Wr., Wb. Berdasarkan Permenkes no 3 tahun 2015 pasal 37 tentang pemusnahan obat narkotika, psikotropika dan prekursor karena sudah rusak atau kadaluarsa. Dengan ini, kami menyampaikan pemberitahuan dan permohonan saksi pemusnahan obat golongan Narkotika, Psikotropika kepada Dinas kesehatan/BBPOM Pemusnahan Insya Allah akan kami adakan pada: Hari/Tanggal



: Kamis 20 Agustus 2020



Waktu



: 15.30



Tempat



: Di Halaman RSUD dr Sehat



Bersama surat ini kami sertakan pula daftar obat yang akan dimusnahkan (terlampir) Demikian surat pemberitahuan dan permohonan saksi ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb., Apoteker Pengelola Apotek CAP



(Diny Auliya Rohmah) SIPA: 19811131 Tembusan : 1. Arsip.



Lampiran DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN No. 1. 2.



Nama Obat Codein tab 10 mg



Jumlah 50 Tablet



Alasan Pemusnahan Kadaluwarsa



Alprazolam 1 mg



50 Tablet



Kadaluwarsa