Blangko Surat Nikah [PDF]

Citation preview

Lampiran 7 PMA No.2 Tahun 1990 - Pasal 3 –



Lampiran 9 PMA No.2 Tahun 1990 -Pasal 8 ayat (1) huruf a – Model N2



Model N 1 KANTOR DESA / KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN / KOTA



KANTOR DESA / KELURAHAN : KORIPAN KECAMATAN : BUNGKAL KABUPATEN / KOTA : PONOROGO



: KORIPAN : BUNGKAL : PONOROGO



SURAT KETERANGAN ASAL – USUL Nomor : 474.2/79/405.32.12/10/2018



SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : 474.2/79/405.32.12/10/2018



Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1.



Nama lengkap dan alias



: NURIL HIDAYATI MAYSAROH



2.



Jenis kelamin



: Perempuan



3.



Tempat dan tanggal lahir



: Ponorogo, 16 – 08 - 1994



4.



Warganegara



: Indonesia



5.



Agama



: Islam



6.



Pekerjaan



: Pelajar/mahasiswa



7.



Tempat tinggal



: RT 02 RW 01 Dsn. Penanggungan Ds. Koripan Kec. Bungkal Kab. Ponorogo



8.



Bin / binti



: SAMURI



9.



Status Perkawinan : a. Jika pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa istrinya. b. Jika wanita, terangkan perawan atau janda Nama istri / suami terdahulu



:-



10.



: Perawan :-



Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya. Koripan, 2 April 2018 Kepala Desa Koripan



IRIANTO



1. 2. 3. 4. 5. 6.



Nama lengkap dan alias Tempat dan tanggal lahir Warganegara Agama Pekerjaan Tempat tinggal



: NURIL HIDAYATI MAYSAROH : Ponorogo, 16 – 08 - 1994 : Indonesia : Islam : Pelajar/mahasiswa : RT 02 RW 01 Dsn. Penanggungan Ds. Koripan Kec. Bungkal Kab. Ponorogo



adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : 1. Nama lengkap dan alias : SAMURI 2. Tempat dan tanggal lahir : Ponorogo, 13 – 11 - 1967 3. Warganegara :Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Petani/Pekebun 6. Tempat tinggal terakir : RT 02 RW 01 Dsn. Penanggungan Ds. Koripan Kec. Bungkal Kab. Ponorogo dengan seorang wanita : . 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal



: SULASTRI : ponorogo, 22 – 07 - 1976 : Indonesia : Islam : Petani/Pekebun : RT 02 RW 01 Dsn. Penanggungan Ds. Koripan Kec. Bungkal Kab. Ponorogo



Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya. Koripan, 2 April 2018 Kepala Desa Koripan



IRIANTO



Lampiran 10 PMA No.2 Tahun 1990 -Pasal 8 ayat (1) huruf C –



Lampiran 9 PMA No.2 Tahun 1990 - Pasal 8 ayat (1) huruf b – Model N3



Model N4 KANTOR DESA / KELURAHAN : KORIPAN KECAMATAN : BUNGKAL KABUPATEN / KOTA : PONOROGO



SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : 474.2/79/405.32.12/10/2018



Yang bertanda tangan di bawah ini : I.



Calon Suami : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



II.



Nama lengkap dan alias Bin Tempat dan tanggal lahir Warganegara Agama Pekerjaan Tempat tinggal



Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : : ILHAM DIKA SUWARNO : Suwarno : Madiun, 05 – 07 - 1995 : Indonesia : Islam : Karyawan Swasta : RT 07/02 Ds.Bongsopotro, Saradan, Madiun



Calon Istri : 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Nama lengkap dan alias Tempat dan tanggal lahir Warganegara Agama Pekerjaan Tempat tinggal



: NURIL HIDAYATI MAYSAROH : Ponorogo, 16 – 08 - 1994 : Indonesia : Islam : Pelajar/mahasiswa : RT 02 RW 01 Dsn. Penanggungan Ds. Koripan Kec. Bungkal Kab. Ponorogo



menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga,setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Ponorogo, 2 April 2018 I. Calon Suami



ILHAM DIKA SUWARNO



I.



1. 2. 3. 4. 5. 6.



Nama lengkap dan alias Tempat dan tanggal lahir Warganegara Agama Pekerjaan Tempat tinggal terakir



: SAMURI : Ponorogo, 13 – 11 - 1967 :Indonesia : Islam : Petani/Pekebun : RT 02 RW 01 Dsn. Penanggungan Ds. Koripan Kec. Bungkal Kab. Ponorogo



II.



1. 2. 3. 4. 5. 6.



Nama lengkap dan alias Tempat dan tanggal lahir Warganegara Agama Pekerjaan Tempat tinggal



: SULASTRI : ponorogo, 22 – 07 - 1976 : Indonesia : Islam : Petani/Pekebun : RT 02 RW 01 Dsn. Penanggungan Ds. Koripan Kec. Bungkal Kab. Ponorogo



adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari : 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Nama lengkap dan alias Tempat dan tanggal lahir Warganegara Agama Pekerjaan Tempat tinggal



: NURIL HIDAYATI MAYSAROH : Ponorogo, 16 – 08 - 1994 : Indonesia : Islam : Pelajar/mahasiswa : RT 02 RW 01 Dsn. Penanggungan Ds. Koripan Kec. Bungkal Kab. Ponorogo



II. Calon Istri



NURIL HIDAYATI MAYSAROH



Demikian surat keterangan ini dibuat dengan megingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya. Koripan, 2 April 2018 Kepala Desa Koripan



IRIANTO



Lampiran 13 PMA No.477 Tahun 204 - Pasal 6 ayat (2) -



Lampiran II PMA No.2 Tahun 1990 -Pasal 8 ayat (1) huruf d –



Model N 7



Model N5 SURAT IZIN ORANG TUA



Lampiran Perihal



: Lembar : Pemberitahuan Kehendak Nikah



Koripan, Tgl. , 2 April 2018 Kepada Yth. Kepala KUA Kecamatan/Penghulu/ Pembantu Penghulu*) Di BUNGKAL



Assalamu`alaikum wr.wb. Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan Pernikahan antara NURIL HIDAYATI MAYSAROH dengan ILHAM DIKA SUWARNO pada hari Selasa Pon tanggal 8 Mei 2018 Pukul ………….WIB di rumah Bpk. Samuri Desa Koripan dengan maskawin……………………………………………………….. Dibayar tunai/hutang*) bertempat di ………………………………………………………. Kecamatan Bungkal Kabupaten ponorogo.



Yang bertanda tangan di bawah ini: I. 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal terakir II.



1. 2. 3. 4. 5. 6.



Nama lengkap dan alias Tempat dan tanggal lahir Warganegara Agama Pekerjaan Tempat tinggal



Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai



: SAMURI : Ponorogo, 13 – 11 - 1967 :Indonesia : Islam : Petani/Pekebun : RT 02 RW 01 Dsn. Penanggungan Ds. Koripan Kec. Bungkal Kab. Ponorogo : SULASTRI : ponorogo, 22 – 07 - 1976 : Indonesia : Islam : Petani/Pekebun : RT 02 RW 01 Dsn. Penanggungan Ds. Koripan Kec. Bungkal Kab. Ponorogo



Berikut: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



Surat keterangan untuk nikah Surat keterangan asal usul Surat persetujuan mempelai Surat keterangan tentang orang tua Photo copy akte kelahiran Photo copy Ijazah Photo copy KTP orang tua Photo copy Kartu Keluarga Photo berwarna 3x4



Memberi izin anaknya : 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal



,model N1 ,model N2 ,model N3 ,model N4



Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya. Kepala Desa Koripan



IRIANTO



Untuk menikah dengan : 1. Nama lengkap dan alias 2. Bin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warganegara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal



: NURIL HIDAYATI MAYSAROH : Ponorogo, 16 – 08 - 1994 : Indonesia : Islam : Pelajar/mahasiswa : RT 02 RW 01 Dsn. Penanggungan Ds. Koripan Kec. Bungkal Kab. Ponorogo : ILHAM DIKA SUWARNO : Suwarno : Madiun, 05 – 07 - 1995 : Indonesia : Islam : Karyawan Swasta : RT 07/02 Ds.Bongsopotro, Saradan, Madiun



Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya. Koripan, , 2 April 2018 I.Ayah



II.Ibu



SAMURI



SULASTRI