BPPRM RSHB [PDF]

Citation preview

PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS



R S H



RUMAH SAKIT HARAPAN BUNDA BATAM 2022



KEPUTUSAN DIREKTUR RS HARAPAN BUNDA BATAM NOMOR: 706a/RSHB/SK-Dir/XI /2018



TENTANG



PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS RS HARAPAN BUNDA BATAM



Menimbang :



a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RS Harapan Bunda Batam, maka diperlukan Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis yang bermutu tinggi; b. Bahwa agar pelayanan rekam medis di RS Harapan Bunda Batam dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis RS Harapan Bunda Batam; c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RS Harapan Bunda Batam.



Mengingat :



1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 tahun 2022 tentang Rekam Medis 3. Surat Keputusan Ketua Yayasan Harapan Bunda Batam Nomor 017/YHB/SK/VII/2002



tentang



Pengangkatan



dr.



Made



Tantra



Wirakesuma, MARS sebagai Direktur Rumah Sakit Harapan Bunda Batam



MEMUTUSKAN



Menetapkan.



KESATU



:



KEPUTUSAN DIREKTUR RS HARAPAN BUNDA BATAM TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAANN REKAM MEDIS RS HARAPAN BUNDA BATAM



KEDUA



: Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan rekam medis RS Harapan Bunda Batam dilaksanakan oleh kabid Penunjang RS Harapan Bunda Batam.



KETIGA



: Keputusan ini berlaku sejak tanggal 19 September 2018 ditetapkannya, sampai dengan september 2023. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya



Ditetapkan di : Batam Pada tanggal : 19 November 2018 Rumah Sakit Harapan Bunda Batam



dr. Made Tantra Wirakesuma, MARS Drektur



KATA PENGANTAR Rekam Medis diartikan sebagai “keterangan Tertulis dan Terekam Tentang Identitas, Anamnese, Penentuan fisik laboratorium, Diagnosa dan Pengobatan” Tujuan Rekam Medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Isi Rekam Medis merupakan dokumen resmi yang mencatat seluruh proses pelayanan medis di rumah sakit, dan sangat bermanfaat antara lain bagi Aspek Administrasi, Medis, Hukum, Keuangan, Penelitian, Pendidikan, Dokumentasi, Perencanaan serta pemanfaatan sumber daya. Rekam Medis wajib diisi bukan hanya oleh tenaga medis , Paramedik, tetapi juga oleh residen serta mahasiswa di bawah pengawasan dokter. Agar dapat tercipta keseragaman dan persamaan pengertian Rekam Medis di rumah sakit yang sesuai dengan PERMENKES No.269 / MENKES / PER / III / 2008, tentang Rekam Medis / Medical Record, maka perlu adanya suatu Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit. Rekam Medis harus berisi informasi lengkap perihal proses pelayanan medis di rumah sakit Harapan Bunda Batam yang terjadi di masa lalu, masa kini dan perkiraan dimasa yang akan datang. Permenkes tersebut mewajibkan semua petugas di rumah sakit yang terlibat dalam pengisian Rekam Medis untuk melaksanakannya sesuai dengan Undang – undang kesehatan. Jika terjadi kecerobohan, kelailaian serta kekhilafan dalam pengisian lembar – lembar Rekam Medis dapat dituntut dan mengakibatkan sangsi hukum pada Rumah Sakit atau petugas yang bersangkutan. Oleh karena itu di dalam kesempatan yang baik ini kami mengajak semua pihak yang bekerja di Rumah Sakit untuk sama – sama membina dan mengembangkan Rekam Medis. Semua petugas di Rumah Sakit, baik tenaga Medis, Paramedik, Maupun non Medis yang berkaitan dengan Penyelenggaraan Rekam Medis hendaknya selalu mentaati ketentuan yang telah digariskan didalam buku pedoman ini.



1



Penyusun DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR 1DAFTAR ISI 2BAB I 1PENDAHULUAN 1A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA 21B. DISTRIBUSI KETENAGAAN 24C. PENGATURAN JAGA 25A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis 26BAB II TATA LAKSANA PELAYANAN 30I. Pemberian Nomor Rekam Medis 41II. Pemberian Identitas Pasien Umum 44III. Perawatan dan Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir dengan Persalinan 46IV. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien di Instalasi Gawat Darurat 47V. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien Saat Kondisi Bencana 49VI. Penulisan Nama 51VIII. Pencatatan Rekam Medis 60XI. Pelaporan Rumah Sakit 109XIII. Analisa 114XIV. GRAFIK BARBER JOHNSON 119XV. PENYIMPANAN, PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIS 126BAB III LOGISTIK 130BAB IV KESELAMATAN PASIEN 132BAB V KESELAMATAN KERJA 135BAB VI PENGENDALIAN MUTU 138BAB VII PENUTUP 141



2



BAB I PENDAHULUAN



A. Latar Belakang Rumah sakit merupakan institusi kesehatan yang dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu, bukan hanya dari pelayanan medis tetapi juga dari informasi kesehatan yang dapat berguna sebagai alat informasi dasar dalam upaya perencanaan dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk perencanaan masa depan.



Seluruh penyelenggaraan pelayanan kesehatan dalam upaya kesehatan pokok direkam sebagai Medical Record (rekam medis). Pengertian Rekam medis oleh Edna K. Huffman adalah siapa, apa, mengapa, di mana, kapan, dan, bagaimana tentang seorang pasien selama masa perawatan. Dokumen rekam medis memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya. Agar rekam medis lengkap harus memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosa, dan pengobatan serta merekam hasilnya.



Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.



Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan di RS Harapan Bunda Batam dan dilanjutkan dengan penanganan dokumen rekam medis yang meliputi penyelenggaraan, penyimpanan serta pengeluaran dokumen 1



rekam medis dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan / peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya.



Berdasarkan hal tersebut maka Instalasi Rekam Medis perlu dibuat standar pelayanan yang merupakan pedoman bagi semua pihak dalam pelaksanaan kerja agar sesuai dengan standar yang berlaku.



B. Tujuan Pedoman Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang optimal, melalui informasi yang lengkap tentang data sosial, data medis dan pelayanan kesehatan pasien yang telah diberikan selama berada di RS Harapan Bunda Batam.



C. Ruang Lingkup Pelayanan Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RS Harapan Bunda Batam meliputi manajemen rekam medis, SIMRS, Admission dan registrasi / pendaftaran rawat jalan.



D. Batasan Operasional 1. Manajemen Rekam Medis Merupakan kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RS Harapan Bunda Batam yang terdiri dari assembling, coding, filing, analising dan reporting. 2. Rekam Medis Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesis, penentuan fisik laboratorium, diagnosis segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan, maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. 3. Admission 2



Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat inap. 4. Registrasi Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat jalan.



5. Tracer Merupakan pembatas rekam medis atau alat pengganti dari rekam medis pada saat rekam medis sedang dipinjam.



6. ICD X Merupakan singkatan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat.



7. SIMRS adalah suatu sistem teknologi informasi komunikasi yang memproses dan mengintegrasikan seluruh alur proses pelayanan Rumah Sakit dalam bentuk jaringan koordinasi, pelaporan dan prosedur administrasi untuk memperoleh informasi secara tepat dan akurat, dan merupakan bagian dari Sistem Informasi Kesehatan



8. Kartu Berobat Merupakan kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah nomor rekam medis, nama pasien dan tanggal lahir. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.



E. Landasan Hukum Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Harapan Bunda Batam adalah merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan : 3



1. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis. 2. Undang Undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Pasal 46-47 tentang rekam medis dan pasal 48 tentang wajib simpan rahasia kedokteran) 3. Permenkes



no.290/MENKES/PER/III/2008



Tentang



persetujuan



tindakan kedokteran 4. Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit 6. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis. 7. Keputusan Menteri Kesehatan no 377/Menkes/SK/111/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan. 8. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan. 9. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1996, Nomor : YM.00.03.2.2. 1296 Revisi Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit. 10. Kebijakan Direktur Rumah Sakit Harapan Bunda Batam (terlampir).



F. Aspek Persyaratan Hukum Rekam Medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (peraturan menteri kesehatan 269/menkes/Per/III/2008) yaitu : 4



1.



Rekam Medis tidak ditulis dengan pensil



2.



Tidak ada penghapusan/ tip ex



3.



Apabila ada kesalahan penulisan, maka dilakukan dengan cara



mencoret tulisan dengan satu garis lurus tanpa menghilangkan tulisan yang salah tersebut dan dibubuhi paraf. 4.



Tulisan jelas, terbaca



5.



Ada tanda tangan dan nama petugas



6.



Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan



7.



Ada lembar persetujuan tindakan



Dan sesuai dengan peraturan menteri kesehatan 269/menkes/Per/III/2008, tentang rekam medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS/UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS Harapan Bunda Batam adalah : 1.



Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter tamu spesialis yang melayani pasien di RS Harapan Bunda Batam dan memilik SIP



2.



Dokter tamu yang merawat pasien di RS Harapan Bunda Batam dan SIP di Kota Batam



3.



Tenaga perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain : apoteker, perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anastesi, penata rontgen, rehabilitasi medis, rekam medis dan lain sebagainya.



4.



Dalam hal dokter cuti, maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur RS Harapan Bunda Batam. Formulir isian rekam medis untuk masing-masing PPA tersebut telah disediakan oleh bagian rekam medis.



5



G. Pemilikan Rekam Medis Menurut peraturan menteri kesehatan 269/menkes/Per/III/2008, bahwa kepemilikan dan pemanfaatan rekam medis dijelaskan bahwa : 1. Dokumen rekam medis adalah milik rumah sakit, artinya direktur rumah sakit bertanggungjawab atas : hilangnya, rusaknya atau pemalsuan rekam medis, penggunaan oleh badan/orang yang tidak berhak.



2. Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya dengan ketentuan - ketentuan sebagai berikut : a) Hanya petugas rekam medis yang diijinkan masuk ke ruang penyimpanan dokumen rekam medis b) Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-badan perorangan, kecuali yang telah ditetapkan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku. c) Selama penderita dirawat, dokumen rekam medis menjadi tanggung jawab perawat ruangan dan menjaga kerahasiaannya.



3. Isi rekam medis yang diberikan kepada pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis. 4. Kegunaan Rekam Medis Kegunaan Rekam Medis dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain :



a) Aspek Administrasi ; Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan yang berdasarkan wewenang dan tangung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. b) Aspek Medis ; 6



Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai Medis, karena catatan tersebut



dipergunakan



sebagai



dasar



untuk



merencanakan



pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. c) Aspek Hukum ; Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menagakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. d) Aspek Keuangan ; Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai uang karena isinya mengandung data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. e) Aspek Penelitian ; Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan. f) Aspek Pendidikan ; Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan Medis yang diberikan kepada pasien.



Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan /



referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai. g) Apek Dokumentasi ; 7



Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan Rumah Sakit. Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut diatas,



Rekam Medis



mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Kegunaan Rekam Medis secara umum adalah ; a.



Sebagai alat komunikasi antara dokter, tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan,



pengobatan dan



perawatan pada pasien. b.



Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.



c.



Sebagai



bukti



tertulis



atas



segala



tindakan



pelayanan,



perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di Rumah Sakit. d.



Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.



e.



Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya



f.



Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.



g.



Sebagai dasar sebagai perhitungan biaya pembayaran pelayanan Medis pasien.



h.



Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan.



8



Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien : 1. Tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan kecuali atas ijin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala instalasi rekam medis, yang peraturannya digariskan oleh pimpinan RS Harapan Bunda Batam. 2. Petugas rekam medis antara lain bertanggungjawab penuh terhadap penyediaan berkas sewaktu waktu dapat dibutuhkan oleh pasien. 3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis. 4. Itulah sebabnya maka petugas rekam medis harus menghayati berbagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan maupun pasien. Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi dari pada rekam medis adalah amat tergatung dari kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya. Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat 9



bahwa rumah sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.



H. Kerahasiaan Rekam Medis Dalam SK No.



269/MENKES/PER/III/2008 tersebut diatas dijelaskan



secara tegas sesuai dengan peraturan pemerintah nomor 10 tahun 1966 : Rekam Medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya. Sedangkan dalam bab III pasal 1I dijelaskan : a. Pemaparan isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien b. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi Rekam Medis tanpa seijin pasien berdasarkan peraturan-peraturan perundangundangan



Dari hal diatas dapat dilihat bahwa walaupun pasien dapat mengetahui sakitnya melalui dokter dan bahwa pasien dapat memberikan kuasa kepada pihak ke 3 ( tiga ) yang ingin mengetahui keadaaan sakitnya kecuali berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku , namun satu hal yang harus dilakukan tenaga Rekam Medis dalam menjalankan tugasnya terhadap pemberian informasi Rekam Medis pasien yaitu melaksanakan dengan teliti, hati-hati dan bertanggung jawab. Kerahasiaan Rekam Medis tidaklah bersifat mutlak, artinya walaupun Rekam Medis mempunyai sifat rahasia namun harus dinalisa adalah kepada siapa Rekam Medis tersebut dirahasiakan dan dalam situasi yang bagaimana Rekam Medis tersebut dirahasiakan, karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara paien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai kode etik kedokteran dan peraturan yang berlaku 10



Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada 2 ( dua ) kategori : ●



Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan



●



Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan



⮚



Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihakpihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.



⮚



Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap (ringkasan riwayat klinik atapun ringkasan masuk dan keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun petugas rumah sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitahuan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah 11



seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukan demi tertibnya keamanan rumah sakit dari pihak-pihak yang mungkin bermaksud mengganggu. Oleh karena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan. Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1996 yaitu “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya peraturan pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.



Pasal 1 : Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran. Pasal 3 : Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah : a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Th.1963 No.78) b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.



Mengingat pentingnya kerahasiaan berkas rekam medis tersebut maka harus disimpan dan dikelola dengan sebaik mungkin sehingga tidak 12



terjadi kerusakan fisik serta terhindar paparan orang-orang yang tidak berhak mengaksesnya.



I. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) Sesuai dengan PERMENKES No.290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan kedokteran. Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medic adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostic atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.



Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.



Di Rumah Sakit Harapan Bunda Batam hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi: ● Persetujuan langsung Berarti pasien/wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan. ● Persetujuan secara tak langsung Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat



atau



ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien. Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalam hal mana pasien/wali wajib mencancumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan 13



dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter. Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka pihak rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) : yaitu : a.



Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.



b.



Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu tindakan medis di luar prosedur (a) diatas misalnya pembedahan.



Ini sesuai PERMENKES NO:575/Men.kes/Per/IX/1989 pada pasal 3 bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.



Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta. Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali member garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berfikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/istri pasien, 14



apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien.



Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggungjawab untuk segera menandatangai formulary atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsure saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh Negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya. Pihak Instalasi Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilaman dirasakan perlu unntuk menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus yang terkunci dan aman.



J. Pemberian Informasi kepada Orang/badan Yang Mendapat Kuasa Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut. 15



Meskipun kerahasiaan menjadi faktor penting dalam pengelolaan rekam medis akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satusatunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.



Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta.



Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari paien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah ”Surat Persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.” Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak dibidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan, asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya, perusahan / asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi 16



tertentu yang terdapat dalam rekam medis dari seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir standard yang memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit.



Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan panitia rekam medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan Instalasi rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis



K. Rekam Medis di Pengadilan Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu sidang pengadilan, atau di depan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam Medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disanksikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit. 17



Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap sewaktu-waktu dilihat/diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala Instalasi rekam medis memberikan tanggungjawab/kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.



L. Evaluasi dan Pembaharuan Rekam Medis evaluasi rekam medis di rumah sakit harapan bunda dilakukan secara berkala oleh panitia rekam medis. Kegiatan evaluasi mencakup, keterbacaan, kelengkapan, dan ketepatan waktu pengisian rekam medis. Pembahasuan form rekam medis dilakukan secara insidental apabila terdapat usulan dari unit atau profesional pemberi asuhan sesuai dengan perkembangan terkini.



M. Isi Rekam Medis Berdasarkan Permenkes nomor 269 tahun 2008 tentang isi rekam medis : 1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat: a) identitas pasien b) tanggal dan waktu 18



c) hasil anamnesa, mencakup sekurang kurangnya keluhan dan riwayat penyakit d) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik e) diagnosis f) rencana pelaksanaan g) pengobatan dan atau tindakan h) pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien i) untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik j) persetujuan tindakan bila diperlukan 2) isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurangkurangnya memuat: a) identitas pasien b) tanggal dan waktu c) hasil anamnesa, mencakup sekurang kurangnya keluhan dan riwayat penyakit d) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik e) rencana pelaksanaan f) pengobatan dan atau tindakan g) pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien h) persetujuan tindakan bila diperlukan i) catatan observasi klinis dan hasil pengobatan j) ringkasan pulang (discharge sumary) k) nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan l) pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan m) untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik 3) isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat : a) identitas pasien b) kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan 19



c) identitas pengantar pasien d) tanggal dan waktu pasien masuk dan keluar dari IGD e) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit f) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik g) diagnosis h) pengobatan dan/atau tindakan i) ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut j) nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan k) sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain l) pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien



20



BAB II STANDAR KETENAGAAN



A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA Berdasarkan



Keputusan



Menteri



Kesehatan



nomor



81/MENKES/SK/I/2004 menjelaskan bahwa yang dimaksud dengan SDM Kesehatan ( Sumber Daya Manusia Kesehatan) adalah seseorang yang bekerja secara aktif di bidang kesehatan baik yang memiliki pendidikan formal kesehatan maupun tidak yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan



dalam



melakukan



upaya



kesehatan.



Dalam



upaya



mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi.



Pola ketenagaan di Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Harapan Bunda Batam merupakan salah satu bagian dari arah pengembangan SDM kesehatan di Rumah Sakit Harapan Bunda Batam khususnya tenaga perekam medis. Pola ketenagaan ini terdiri dari kebutuhan tenaga berdasarkan standar ketenagaan Departemen Kesehatan RI, Standar Akreditasi RS, dan Pedoman Tindak Lanjut Program Analisis Jabatan oleh Menteri Penerangan yang dikompilasikan dengan kemampuan Rumah Sakit Harapan Bunda Batam. Apabila standarisasi kebutuhan tenaga dilakukan secara tepat, maka pola ketenagaan ini dapat tersusun dengan baik sehingga pelaksanaan kegiatan pelayanan dapat mencapai target yang telah ditentukan.



Adapun secara khusus pola ketenagaan di Instalasi Rekam Medis disusun berdasarkan kebutuhan dan tujuan pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Harapan Bunda Batam. Tujuan pelayanan di Instalasi Rekam Medis adalah 21



memberikan pelayanan rekam medis yang profesional dan bermutu sesuai dengan target yang ingin dicapai. Sedangkan dalam menentukan kebutuhan tenaga di Bagian Rekam Medis harus sesuai dengan standart tertentu melalui proses yang sistematis serta alasan yang jelas mengenai jumlah dan jenis tenaga yang dibutuhkan.



Standart tenaga rekam medis di Rumah Sakit Harapan Bunda Batam ditentukan dengan kriteria debagai berikut:



1. Kompetensi tenaga rekam medis sesuai dengan Keputusan Menteri



Kesehatan RI nomor 377/Menkes/SK/III/2007 2. Sesuai dengan Standar Akreditasi RS Semua (100%) tenaga rekam



medis harus memiliki sertifikat pelatihan Rekam Medis. 3. Berdasarkan perhitungan beban kerja :



Analisa Kebutuhan Tenaga Rumus :



waktu & gerak X 1 orang 7 jam x 25 hr



Keterangan Rumus ; Waktu dan Gerak = waktu yang sungguh-sungguh diperlukan untuk menyelesaikan suatu pekerjaan 7 jam = waktu tiap hari kerja 25 hari = waktu dalam satu bulan



22



Kualifikasi jabatan dari masing-masing petugas yang ada di Instalasi Rekam Medis dapat dijabarkan dalam tabel sebagai berikut :



Tabel kualifikasi SDM di Instalasi Rekam Medis RS Harapan Bunda Batam TENAGA NAMA JABATAN



KUALIFIKASI



YANG DIBUTUHKAN



D III Rekam Medis ( minimal ) Kepala Instalasi Rekam Medis



pengalaman minimal 5 tahun di



1 orang



rekam medis SMA Sederajat ( minimal ) koor Pendaftaran



pengalaman minimal 2 tahun di



1 orang



Pendaftaran Staf pendaftaran



SMA Sederajat ( minimal )



7 orang



Operator



SMA Sederajat ( minimal )



2 orang



Koor pemberkasan



SMA Sederajat ( minimal )



2 orang



Staf Assembling



DIII Rekam Medis



1 orang



Staf filling



SMA Sederajat ( minimal )



4 orang



Staf distribusi RM



SMA Sederajat ( minimal )



2 orang 23



Koor pelaporan



D III Rekam Medis



1 orang



Staf pengkodean



D III Rekam Medis



2 orang



B. DISTRIBUSI KETENAGAAN SDM Instalasi rekam medis Rumah Sakit Harapan Bunda Batam berjumlah 22 orang dan sesuai dengan struktur organisasi instalasi rekam medis terbagi menjadi 3 bagian yaitu : 1. Pendaftaran 2. pemberkasan 3. Pelaporan Instalasi rekam medis Rumah Sakit Harapan Bunda Batam dikepalai oleh seorang Koordinator instalasi dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman di rekam medis. Adapun pendistribusian SDM instalasi rekam medis adalah sebagai berikut: Tabel Distribusi Ketenagaan di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Harapan Bunda Batam TENAGA NAMA JABATAN



KUALIFIKASI



YANG Waktu kerja



D III Rekam Medis ( minimal ) Kepala Instalasi Rekam Medis



DIBUTUHKAN



1 shift



pengalaman minimal 5 tahun di



1 orang



rekam medis SMA Sederajat ( minimal ) koor Pendaftaran



2 shift



pengalaman minimal 2 tahun di



1 orang



Pendaftaran Staf pendaftaran



SMA Sederajat ( minimal )



3 shift



7 orang 24



Operator



SMA Sederajat ( minimal )



3 shift



2 orang



Koor pemberkasan



SMA Sederajat ( minimal )



2 shift



2 orang



Staf Assembling



DIII Rekam Medis



2 shift



1 orang



Staf filling



SMA Sederajat ( minimal )



2 shift



4 orang



Staf distribusi RM



SMA Sederajat ( minimal )



2 shift



2 orang



Koor pelaporan



D III Rekam Medis



1 shift



1 orang



Staf pengkodean



D III Rekam Medis



1 shift



2 orang



C. PENGATURAN JAGA Adapun pengaturan jaga pada bagian rekam medis Rumah Sakit Harapan Bunda Batam dapat dijabarkan sebagai berikut : 1.



Pengaturan jadwal dinas petugas rekam medis yang memiliki shift dibuat dan dipertanggung jawabkan oleh Kepala Inst.Rekam Medis.



2.



Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan direalisasikan ke petugas pelaksana setiap satu bulan.



3.



Untuk petugas rekam medis yang memiliki keperluan penting pada hari tertentu, maka petugas tersebut dapat melaporkan kepada Koord.Inst.Rekam



Medis



dengan



mengajukan



form



serta



berkoordinasi dengan petugas lain untuk menggantikan peran petugas yang memiliki keperluan tersebut.



25



BAB III STANDAR FASILITAS



A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis



B. Standar Fasilitas Berdasarkan pedoman teknis sarana dan prasarana Rumah Sakit, Kebutuhan fasilitas untuk Instalasi Rekam Medis dapat dijabarkan dalam tabel berikut : 26



No



Nama Ruangan



Fungsi



Kebutuhan Fasilitas



1



Ruang pendaftaran Tempat pendaftaran pasien rawat jalan pasien rawat jalan



Meja, Kursi, Komputer,telepon,printer, serta peralatan kantor lainnya.



2



Ruang filing



Tempat penyimpanan berkas rekam medis



Meja, rak penyimpanan berkas, telepon, komputer, printer, dan peralatan kantor lainnya



3



Ruang pengolahan Ruang ini digunakan data untuk menyelenggarakan kegiatan pengolahan data



Meja, Kursi, Lemari arsip, komputer, printer, telepon, dan peralatan kantor lainnya.



Standar Fasilitas yang ada pada Instalasi Rekam Medis disesuaikan dengan kebutuhan petugas dalam kegiatan pengelolaan rekam medis. Fasilitas pada setiap uraian tugas dapat di jabarkan sebagai berikut:



1. Ruang pendaftaran rawat jalan Fasilitas ruangan bersih dan dengan fasilitas AC. Penerangan harus memadai sesuai dengan kualifikasi standart K3.



Fasilitas yang digunakan petugas pendaftaran antara lain: a. Meja pendaftaran b. Kursi c. Komputer d. Printer e. Barang Habis Pakai untuk Perkantoran f. Buku Kebijakan Operasional



27



2. Ruang Filing Ruang Filing adalah ruang penyimpanan berkas rekam medis. Fasilitas ruangan bersih dan ber AC. Tempat tertutup dengan pintu acces door dan penerangan yang memenuhi kualifikasi standar K3. Fasilitas dan peralatan yang digunakan antara lain : a.



Rak berkas rekam medis



b.



Tangga



c.



Meja



d.



Kursi



e.



Telepon



f.



Komputer



g.



Printer



h.



Barang Habis Pakai untuk Perkantoran



i.



Buku Kebijakan Operasional



3. Ruang Pengolahan Data Ruang Koordinator Instalasi Rekam Medis masih menjadi satu ruang dengan ruang pengolahan data. Fasilitas ruangan bersih dan ber AC, Tempat tertutup dan penerangan yang memenuhi kualifikasi standar K3. Fasilitas dan peralatan yang digunakan antara lain : a.



Meja Kantor



b.



Komputer



c.



Printer



d.



Scaner



e.



Telepon



f.



Antar jemput saat melaksanakan Dinas Luar



g.



Barang Habis Pakai untuk Perkantoran



h.



Buku Kebijakan Operasional Instalasi Rekam Medis Harapan Bunda Batam



i.



SPO Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Harapan Bunda Batam 28



j.



Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia



k.



Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit



l.



Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Harapan Bunda Batam



m. Peraturan Perundang — undangan lain yang terkait



29



BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN



Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah salah satu dari sistem prosedur pelayanan RS Harapan Bunda Batam. Dapat dikatakan bahwa penerimaan pasien merupakan ujung tombak dari suatu pelayanan di rumah sakit. Maka, tata cara melayani pasien dapat dinilai apabila dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.



Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi : 1.



2.



Pasien yang dapat menunggu -



Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian



-



Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat



Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat)



Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dibedakan menjadi dua, yaitu: 1. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali berkunjung/berobat ke rumah sakit. 2. Pasien lama adalah pasien yang sudah pernah berobat di rumah sakit tersebut. Kedatangan pasien ke rumah sakit terjadi karena: 1. Dikirim oleh dokter praktik di luar rumah sakit. 2. Dikirim oleh puskesmas, rumah sakit lain atau jenis pelayanan kesehatan lainnya. 3. Datang atas kemauan sendiri.



30



A. Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan 1. Pasien Baru Setiap pasien baru diterima diregistrasi dan akan diwawancarai oleh petugas atau menunjukkan KTP/SIM/PASPOR guna mendapatkan data identitas yang akurat dan kemudian akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada komputer.



Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis yang nantinya akan tercantum pada kartu berobat pasien sebagai tanda pengenal pasien berobat. Kartu berobat harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya.



Setelah selesai registrasi, pasien di arahkan ke poliklinik / unit pelayanan yang di tuju oleh petugas pendaftaran sedangkan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik / unit pelayanan lainnya oleh petugas distribusi sesuai dengan poliklinik / unit pelayanan yang dituju pasien.



Setelah pasien selesai mendapatkan pelayanan, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : a. Pasien boleh langsung pulang. b. Pasien diinformasikan oleh petugas poliklinik untuk datang berobat kembali sesuai dengan tanggal yang ditetapkan. Pasien yang diminta untuk datang berobat kembali disarankan membawa surat kontrol yang dibuat oleh dokter dan diserahkan oleh petugas farmasi. c. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain d. Pasien harus dirawat Untuk pasien yang harus dirawat, dokter membuat surat pengantar rawat inap yang berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien harus 31



dirawat, maka rekam medisnya akan dikirim ke ruang perawatan oleh petugas poliklinik.



2. Pasien Lama Pasien lama datang ke bagian pendaftaran dan menyerahkan kartu berobat, untuk pasien jaminan maka pasien menyerahkan persyaratan jaminan ke petugas pendaftaran untuk di cek, petugas juga menanyakan tujuan berobat kepada pasien kemudian petugas akan meregistrasikan pasien ke dalam program registrasi. Selanjutnya pasien dipersilahkan ke poliklinik untuk mendapatkan pelayanan rawat jalan.



Alur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan : a.



Pendaftaran pasien di Pendaftaran Rawat Jalan 1)



Pasien melaksanakan pendaftaran ditempat pendaftaran rawat jalan



2)



Petugas mengucapkan salam



3)



Petugas pendaftaran menanyakan ke pasien “apakah bapak/ibu pernah berobat ke RS Harapan Bunda Batam”



4)



Petugas pendaftaran memeriksa data pasien dengan menggunakan nama dan tanggal lahir.



5)



Jika pasien belum terdata, pasien diminta mengisi “Formulir Identitas Pasien Baru” untuk mendapatkan nomor rekam medis.



6)



Apabila pasien sudah terdata, petugas meminta kartu berobat pasien.



7)



Apabila pasien menggunakan asuransi atau jaminan perusahaan, petugas pendaftaran meminta kartu identitas dan surat pengantar / persyaratan sesuai ketentuan yang berlaku untuk masing-masing penjamin. 32



8)



Untuk pasien jaminan BPJS data pasien bisa dicek menggunakan nomor kartu BPJS atau nomor rujukan.



9)



Jika pasien tidak membawa kartu berobat, petugas menanyakan tanggal lahir dan nama lengkap pasien.



10) Petugas pendaftaran mendaftarkan pasien dan mempersilahkan pasien ke poliklinik / unit yang dituju.



B. Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Inap Penerimaan pasien rawat inap Rumah Sakit Harapan Bunda Batam dilakukan di tempat penerimaan pasien rawat inap (Admission).



Tata cara penerimaan pasien Rawat Inap disebut sebagai Prosedur Pasien Rawat Inap. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat menjadi 3 kelompok (Depkes RI-Rev. 1,1997; hlm. 28 ) yaitu : 1.



Pasien yang tidak gawat, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitnya.



2.



Pasien yang gawat, tetapi tidak darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu.



3.



Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.



Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga.



Untuk lancarnya proses penerimaan pasien, harus memenuhi kriteria (Depkes RI-Rev. 11,2006; hlm. 42-43) sebagai berikut : ●



Petugas yang kompeten.



●



Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut) 33



●



Ruang kerja yang menyenangkan



●



Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.



Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses penerimaan pasien, telah diatur dalam ketentuan penerimaan pasien. Ketentuan umum dalam penerimaan pasien adalah sebagai berikut : 1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumah sakit. 2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat. 3. Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat. 4. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien. 5. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia, dapat diterima di rumah sakit. 6. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima. 7. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan di IGD untuk kasus cito dan di Instalasi Rawat Inap untuk kasus elektif. 8. Pasien dapat diterima apabila : a. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit. b. Dikirim oleh dokter poliklinik c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat. 9. Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan. 34



Alur Pendaftaran Pasien Rawat Inap 1. Petugas Admission mengucapkan salam “Selamat pagi/siang/sore/malam” lalu petugas memperkenalkan diri dan menanyakan “Ada yang dapat dibantu?” 2. Petugas Admission menerima Surat Pengantar Rawat Inap dari pasien atau keluarga pasien yang sebelumnya telah diberikan oleh dokter. 3. Petugas Admission bertanya kepada pasien atau keluarga pasien apakah pasien memiliki jaminan kesehatan dari asuransi atau perusahaan. Jika tidak, petugas Admission menjelaskan bahwa jika awal masuk sebagai pasien tunai, sampai selesai perawatan adalah pasien tunai, cara pembayaran tidak dapat berubah. Petugas Admission konfirmasi ke ruang perawatan tentang ketersediaan kamar sesuai dengan kelas yang dikehendaki pasien/keluarga pasien. Apabila ruang perawatan tersedia, petugas Admission menyerahkan kepada keluarga pasien untuk diisi dan ditandatangani: -



Surat Pernyataan/persetujuan untuk perawatan dan tata tertib perawatan.



-



Surat pernyataan Administrasi Pasien yang bermeterai.



-



Surat pernyataan kesanggupan administrasi pasien ICU/HCU/NICU (untuk pasien yang memerlukan perawatan intensif).



4. Surat pernyataan kekurangan uang muka ( jika pasien/keluarga pasien belum melakukan pembayaran uang muka secara penuh sesuai ketentuan di RS. Harapan Bunda Batam). 5. Jika ruangan tidak tersedia (penuh), maka petugas Admission menawarkan kepada pasien/keluarga pasien untuk dirawat di kelas perawatan yang lebih tinggi.



Apabila



pasien



tidak



setuju



maka



petugas



Admission



menginformasikan mengenai ketidak tersediaan kamar kepada perawat Instalasi Rawat Jalan/IGD. 6. Petugas Admission menginput data pasien tersebut ke dalam program RS, antara lain: 35



-



Program Mutasi Rawat Inap untuk pasien masuk rawat inap dari IGD



-



Program Registrasi Rawat Inap untuk pasien masuk rawat inap dari Instalasi Rawat Jalan



7. Kemudian data tersebut dicetak dan diserahkan kepada keluarga pasien untuk ditandatangani. 8. Bila pasien memiliki jaminan kesehatan dari asuransi atau perusahaan, petugas Admission akan meminta kartu asuransi/surat jaminan dan memeriksa apakah identitas sudah sesuai. Petugas Admission bertanya kepada pasien/keluarga pasien kelas perawatan yang akan ditempati jika pada kartu asuransi tidak tertera hak kelas perawatan pasien. Jika pasien/keluarga pasien tidak mengetahui hak kelas ruang perawatan yang menjadi haknya, petugas Admission menghubungi asuransi/perusahaan. Jika pasien/keluarga pasien menghendaki kelas perawatan yang lebih tinggi dari hak kelas pasien, maka petugas Admission menjelaskan bahwa akan ada selisih biaya perawatan secara keseluruhan. Untuk pasien jaminan perusahaan atau jaminan non BPJS maka Petugas Admission melakukan konfirmasi dulu untuk mendapatkan persetujuan. Petugas Admission melakukan konfirmasi mengenai ketersediaan kamar perawatan. Jika ruangan yang menjadi hak kelas pasien tidak tersedia (penuh), berlaku kebijakan untuk dititipkan di ruang perawatan satu tingkat lebih tinggi. 9. Apabila ruang perawatan tersedia, petugas Admission menyerahkan kepada pasien/keluarga pasien/penanggung jawab pasien untuk diisi dan ditandatangani: -



Surat Pernyataan/persetujuan untuk perawatan dan tata tertib perawatan.



-



Surat pernyataan Administrasi pasien yang bermeterai.



-



Surat keterangan perubahan kelas perawatan (jika pasien menghendaki kelas perawatan di atas hak kamar sesuai plan asuransi atau ketentuan perusahaan). 36



10. Petugas Admission melakukan konfirmasi ke perusahaan/asuransi untuk melaporkan pasien masuk rawat inap serta memberikan beberapa informasi seperti: No. Kartu/Polis, Diagnosa, Dokter yang merawat, Estimasi biaya operasi, dan lain-lain. Petugas Admission menginput data pasien tersebut ke dalam Program Mutasi /Registrasi Rawat Inap 11. Bila pasien memiliki dan akan mendaftar melalui jaminan kesehatan dari BPJS Kesehatan, petugas Admission akan menerima Surat Pengantar Rawat Inap dari keluarga pasien. Surat pengantar rawat inap dilengkapi oleh berkas-berkas yang terdiri dari: Fotocopy KTP, Fotocopy kartu BPJS Kesehatan, SEP Rawat jalan, Slip Dokter, Kuitansi rawat jalan, Lembar pelayanan medis, Surat rujukan dari FKTP (kecuali emergency atau IGD). Petugas Admission memasukkan No. BPJS Kesehatan ke program SEP untuk mengetahui hak kelas perawatan. Petugas Admission melakukan konfirmasi ke ruang perawatan mengenai ketersediaan kamar perawatan. Jika ruang perawatan tersedia, petugas Admission menyerahkan form-form kepada pasien/keluarga pasien/penanggung jawab untuk diisi dan ditandatangani, yaitu: -



Surat Pernyataan/Persetujuan untuk perawatan dan tata tertib perawatan.



-



Surat Pernyataan Administrasi pasien yang bermeterai.



-



Surat Pernyataan Pasien BPJS yang bermeterai.



-



Surat Pernyataan Pasien Jaminan.



12. Kemudian petugas Admission mencetak SEP dan melakukan registrasi pasien untuk rawat inap. Seluruh data di print 13. Jika pasien naik kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya, petugas Admission menjelaskan selisih biaya antara kelas yang ditempati dikurangi kelas yang sesuai dengan haknya. Selisih



seluruh



biaya



akan



menjadi



tanggungan



pasien/keluarga



pasien/penanggung jawab. Jika atas permintaan sendiri pasien/keluarga pasien menempati kelas perawatan Eksekutif atau VIP, petugas Admission 37



menjelaskan selisih biaya perawatan secara keseluruhan. Pasien/keluarga pasien mengisi dan menandatangani Surat Pernyataan pasien BPJS Kesehatan naik Kelas, berlaku ketentuan uang muka sesuai dengan kebijakan. Bila ada pembayaran uang muka, keluarga pasien diarahkan ke Kasir Rawat Inap. 14. Lalu petugas Admission menyerahkan berkas-berkas rawat inap kepada pasien/keluarga pasien untuk diserahkan ke perawat poli. -



Ringkasan masuk dan keluar



-



Formulir – formulir pendaftaran rawat inap yang sudah ditandatangani oleh pasien/keluarga pasien



-



Stiker



-



Gelang pasien



-



Kartu tunggu pasien



C. Pelayanan Pendaftaran Pasien Gawat Darurat 1. Pasien dapat berobat di IGD 24 jam apabila dalam keadaan gawat darurat. 2. Pasien atau keluarga mendaftar di pendaftaran. 3. Pasien atau keluarga pasien mengisi formulir identitas pasien baru untuk pasien yang belum pernah berobat di RS Harapan Bunda Batam, sedangkan untuk pasien lama dengan menunjukan kartu berobat 4. Untuk pasien BPJS menunjukkan kartu BPJS dan oleh petugas pendaftaran dibuatkan SEP. 5. Untuk pasien asuransi menunjukkan kartu asuransi. 6. Pasien cash harus membayar di kasir setelah pelayanan selesai.



Alur Pendaftaran Pasien di IGD 1. Petugas Pendaftaran mengucapkan salam “Selamat pagi/siang/sore/malam” dan memperkenalkan diri lalu menanyakan “Ada yang bisa dibantu?”



38



2. Petugas Pendaftaran IGD mengarahkan pasien untuk masuk ke ruang IGD, sementara keluarga pasien mendaftarkan pasien. 3. Petugas Pendaftaran bertanya kepada pasien/keluarga pasien “Apakah pasien pernah berobat ke RS Harapan Bunda Batam?” 4. Jika pasien sudah pernah berobat, maka petugas meminta kartu berobat. Jika pasien tidak membawa kartu berobat, petugas memeriksa data pasien menggunakan nama dan tanggal lahir. Petugas meminta KTP pasien dan memeriksa kesesuaiannya dengan Kartu Berobat pasien. 5. Jika sudah sesuai, petugas Pendaftaran akan menanyakan apakah pasien menggunakan



Asuransi



Swasta/Jaminan



Perusahaan/BPJS/Jamkesda/Tunai. Pasien/ keluarga diminta mengisi formulir Identitas Pasien dan menandatanganinya. 6. Apabila pasien memilih menggunakan biaya pribadi/tunai, petugas mendaftarkan pasien dengan cara memasukkan kode 01 di kolom Cara Bayar pada program Registrasi Pasien dan memasukkan data-data pasien ke dalam program Registrasi Pasien. 7. Apabila pasien memilih menggunakan jaminan perusahaan, petugas meminta kartu identitas perusahaan dan surat pengantar/rujukan bila ada lalu memprosesnya sesuai dengan ketentuan masing-masing perusahaan yang berlaku dalam perjanjian kerjasama yang telah disepakati bersama. Jika perlu, petugas melakukan konfirmasi kepada pihak perusahaan mengenai penjaminan. Petugas Pendaftaran mendaftarkan pasien dengan cara memasukkan kode 02 di kolom Cara Bayar pada program Registrasi Pasien dan memasukkan data-data pasien ke dalam program Registrasi Pasien. 8. Apabila pasien memilih menggunakan asuransi swasta, petugas meminta kartu asuransi tersebut dan surat pengantar/rujukan bila ada lalu memprosesnya sesuai dengan ketentuan masing-masing asuransi yang berlaku dalam perjanjian kerjasama yang telah disepakati bersama. Jika perlu, petugas melakukan konfirmasi kepada pihak asuransi swasta 39



mengenai penjaminan. Petugas kasir mendaftarkan pasien dengan cara dengan memasukkan kode 02 di kolom Cara Bayar pada program Registrasi Pasien dan memasukkan data-data pasien ke dalam program Registrasi Pasien. 9. Jika pasien memilih menggunakan BPJS Kesehatan, petugas meminta kartu peserta BPJS Kesehatan tersebut dan surat pengantar/rujukan bila ada. Petugas memeriksa keaktifan peserta dengan cara memasukkan nomor kartu peserta/NIK ke dalam program SEP-RS. Bila kepesertaan pasien aktif, data di dalam program SEP tersebut dilengkapi dan dicetak lalu petugas meminta kepada pasien/keluarga pasien untuk menandatanganinya. Petugas mendaftarkan pasien dengan cara memasukkan kode 07 di kolom Cara Bayar pada program Registrasi Pasien dan memasukkan data-data pasien ke dalam program Registrasi. Bila kepesertaan pasien tidak aktif, petugas menanyakan apakah ingin menggunakan asuransi lain atau tunai. 10. Jika pasien memilih menggunakan BPJS Ketenagakerjaan, petugas meminta kartu peserta BPJS ketenagakerjaan tersebut dan surat pengantar/rujukan bila ada. Petugas memeriksa keaktifan peserta dengan cara login ke dalam programhttps://es.bpjsketenagakerjaan.go.id/#mitra. Bila kepesertaan pasien aktif, petugas mendaftarkan pasien dengan cara memasukkan kode 02 di kolom Cara Bayar pada program Registrasi Pasien dan memasukkan data-data pasien ke dalam program Registrasi Pasien. Bila kepesertaan pasien tidak aktif, petugas menanyakan apakah ingin menggunakan jaminan lain atau tunai. 11. Apabila pasien memilih menggunakan Jamkesda, petugas meminta kartu peserta jamkesda tersebut dan surat pengantar/rujukan bila ada. Petugas memeriksa NIK pasien untuk mengetahui apakah pasien adalah peserta Jamkesda yang sudah terintegrasi dengan BPJS. Bila pasien adalah peserta Jamkesda yang telah terintegrasi dengan BPJS, lakukan prosedur Pendaftaran Pasien BPJS Kesehatan di IGD. Jika belum, petugas memeriksa keaktifan peserta dengan melihat tanggal berlaku kartu Jamkesda tersebut 40



atau bila perlu petugas melakukan konfirmasi kepada UPT Jamkesda.Bila kepesertaan pasien aktif sebagai peserta Jamkesda, petugas mendaftarkan pasien dengan cara memasukkan kode 07 di kolom Cara Bayar pada program Registrasi Pasien dan memasukkan data-data pasien ke dalam program Registrasi Pasien.



D. Sistem Identifikasi dan Penomoran I.



Pemberian Nomor Rekam Medis Rekam medis pada hampir semua pasien pelayanan kesehatan disimpan menurut nomor, yaitu nomor pasien masuk (admision number). Di Rumah Sakit Harapan Bunda Batam sistem penomorannya menggunakan Sistem Angka akhir (Terminal Digit System). Sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap. Setiap pasien yang berobat ke Rumah Sakit Harapan Bunda Batam harus memiliki satu nomor rekam medis (kebijakan penomoran) baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang. Prosedur pemberian nomor yang telah ditetapkan adalah sebagai berikut; a. Sistem penomoran rekam medis Rumah Sakit Harapan Bunda Batam menggunakan Sistem Angka Akhir (Terminal Digit System). b. Setiap pasien mempunyai satu nomor rekam medis untuk seumur hidup dan digunakan untuk semua unit pelayanan. c. Nomor rekam medis diberikan pada saat pertama kali pasien memanfaatkan pelayanan di Rumah Sakit Harapan Bunda Batam. d. Cara penomoran dengan menggunakan angka 6 digit. e. Jika satu pasien mempunyai nomor rangkap, maka : Nomor rekam medis yang dipakai adalah yang paling lama. Kemudian berkas rekam medis pasien disatukan 41



Cara Penggunaan Unit Numbering System adalah pada saat seorang pasien berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai pasien berobat jalan ataupun pasien rawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (Admission number) yang digunakan selamanya untuk kunjungan seterusnya. Sehingga rekam medis pasien tersebut tersimpan dalam berkas di bawah satu nomor.



Dengan sistem ini, semua rekam medis pasien memiliki satu nomor dan terkumpul dalam satu map (folder). Sistem ini secara cepat memberikan kepada rumah sakit/staf medis satu gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang pasien. Sistem unit menghilangkan kerepotan mencari/mengumpulkan rekam medis seorang pasien yang terpisah-pisah dalam sistem seri. Sistem ini juga menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis lama, untuk disimpan kedalam nomor barn dalam sistem seri unit.



Dalam hal penggunaan sistem unit, kepada petugas yang memberikan nomor masuk (admision number), diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pasien sudah pernah berkunjung ke rumah sakit ini sebelumnya. Pasien lama tidak akan diberikan nomor baru karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang pertama.



Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang pasien diberikan lagi nomor yang baru. Padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap memakai nomor yang lama.



42



Sistem nomor yang digunakan juga mempengaruhi rencana perkembangan ruangan tempat penyimpanan. Diperlukan ruang kosong pada rak penyimpanan sebanyak 25% karena tempat tersebut berguna untuk penyimpanan rekam medis yang makin tebal.



Dalam hal sistem angka akhir, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya suatu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilhat satu persatu. Tahun berapa seorang pasien terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik. Sehingga satu pasien hanya mempunyai satu unit nomor seumur hidup kemanapun ia berobat di suatu rumah sakit yang sama. Untuk itu, setiap pasien dapat dimasukkan dalam kartu indeks pasien



Dalam penyelenggaraan sistem penomoran memiliki ketentuan sebagai berikut ; a. Sumber Nomor Satu rumah sakit membuat satu "bank nomor" yang akan menentukan sampai dengan nomor tertinggi yang tersimpan apabila ada pasien baru yang mendaftar. Sangat sukar untuk mengerjakan atau mengingat nomor-nomor yang lebih dari enam angka, meskipun sistem angka akhir (terminal digit) digunakan. Untuk hampir semua rumah sakit, nomor yang dimulai dan 000001 sampai dengan 999999 menjadi sumber (patokan) pemberian nomor yang bisa berjalan sampai bertahun-tahun. b. Distribusi Nomor Rekam Medis Pemberian Nomor Rekam Medis (No. RM) kepada pasien adalah yang terpenting karena nomor tersebut sebagai acuan dan seluruh pelayanan yang diberikan kepada pasien, oleh karena itu setiap pasien di Rumah Sakit Harapan Bunda Batam diberikan satu nomor rekam medis yang berlaku selamanya. Nomor Rekam Medis ini 43



didapatkan saat pasien pertama kali mendaftar di Rumah Sakit Harapan Bunda Batam dan muncul secara otomatis melalui program personal detail saat petugas mendaftar pasien baru. Entry pendaftaran pasien baru untuk mendapatkan nomor rekam medis pasien dijabarkan lebih lanjut dalam panduan pendaftaran II.



Pemberian Identitas Pasien Umum Indentitas merupakan data awal atau data yang pertama kali di catat oleh petugas pelayanan kesehatan. Dalam pelayanan kesehatan, informasi demografi merupakan informasi yang diperlukan dalam pengisian data dasar indentitas diri seorang pasien. Menurut Buku pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Revisi Juknis penyelenggaraan rekam medis Rumah Sakit (1991) dan pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit di Indonesia (1994,1997) pada BAB 6 oleh Gemala Hatta, Isi data demografi bersifat permanen (kekal) dan setidaknya mencakup informasi tentang :



a. Nama Lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama ayah/suami/marga/she). Tuliskan nama keluarga, beri tanda koma, lalu beri nama sendiri. Artinya, semua nama dimuka tanda koma adalah nama keluarga. Tulisan demikian menyamarkan identitas pasien dan pihak yang tidak berwenang namun saat memanggil nama pasien disesuaikan dengan kebiasaan yang diinginkan b. Nomor Rekam Medis pasien dan nomor identitas lain (asuransi). c. Alamat lengkap pasien nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah, kota yang dihuni. d. Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat kelahiran. e. Jenis kelamin (perempuan atau laki-laki). f. Status pernikahan(sendiri, janda, duda, cerai) g. Nama keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat dihubungi 44



h. Tanggal dan waktu terdaftar ditempat penerimaan pasien rawat inap/rawat jalan/rawat darurat. i.



Nama Rumah sakit ( tertera pada kop formulir: nama, alamat, telepon, kota)



Tujuan dan pengumpulan informasi demografi ini adalah untuk menginformasikan identitas pasien secara lengkap. Rumah sakit dan organisasi pelayanan kesehatan yang terkait juga menggunakan informasi demografi pasien sebagai basis data statistik, riset dan sumber perencanaan.



Untuk memberikan kemudahan dalam pengumpulan data demografi di atas digunakan formulir identitas pasien yang isinya mencakup diantaranya yaitu; a. No KTP b. No Asuransi c. Nama Lengkap d. Alamat pasien e. Telepon/HP f. Tempat/Tgl Lahir g. Usia pasien h. Jenis Kelamin dan umur pasien i.



Agama dan Suku bangsa



j.



tatus pernikahan



k. Pendidikan l.



Pekerjaan



m. Nama suami/istri pasien n. Pekerjaan suami/istri Pasien o. Nama orang tua kandung pasien / Nama suami atau istri p. Pekerjaan Pasien 45



q. Cara pembayaran pasien r. Tanda tangan dan nama terang pembuat pernyataan dan petugas pendaftaran



Cara pemberian identitas pasien dewasa/umum adalah setiap pasien yang datang pertama kali berobat atau disebut dengan pasien baru selain bayi baru lahir di dalam rumah sakit atau pelayanan kesehatan harus mengisi formulir indentitas pasien yang telah disediakan di loketloket pendaftaran baik di tempat pendaftaran poliklinik maupun di tempat pendaftaran IGD.



Pemasangan gelang pasien dilakukan oleh perawat IGD atau saat pasien dipoliklinik. Pemasangan gelang pasien dilakukan dengan prosedur yang telah ditetapkan sebagai alat identifikasi pasien saat berada di ruang perawatan. Gelang pasien dipakai selama pasien dirawat di Rumah Sakit sampai dengan pasien pulang.



III.



Perawatan dan Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir dengan Persalinan a. Mengisi Identitas bayi baru lahir meliputi: identitas pribadi dan sosial, tanggal masuk, kelas perawatan dan ruang perawatan tempat pasien dirawat. b. Identitas untuk penamaan bayi mengikuti nama ibunya dengan penambahan "By Ny" di belakang nama ibunya. c. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya atau keluarganya d. Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi identitas dengan ketentuan sebagai berikut : 1) Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan di 46



depan ibu yang baru melahirkan bayi tersebut atau saksi lain bila ibu dalam keadaan tidak sadar 2) Gelang Tangan Bayi a) Warna biru untuk bayi laki — laki b) Warna merah muda untuk bayi perempuan 3) Gelang tangan bayi ditulis : Nama ibu ditambah dengan "By Ny" (sesuai dengan sistem penamaan), Nomor rekam medis ibu, Tanggal lahir bayi dan jam lahir, yang ditulis dengan menggunakan stiker 4) Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah sakit sampai bayi dipulangkan dan rumah sakit e. Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan: 1) Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter / bidan yang menolong / perawat pelaksana 2) Mencantumkan cap ibu jari tangan, dan ibunya bayi 3) Mencantumkan cap telapak kaki bayi kiri dan kanan f. Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting dan identitas bayi ditunjukkan ke orang tuanya



IV.



Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien di Instalasi Gawat Darurat Pemberian identitas dan penomoran pasien di IGD pada prinsipnya sama dengan pemberian identitas dan penomoran untuk pasien umum, hanya perbedaannya adalah pada pemberian identitas pasien yang belum jelas karena pasien datang tanpa pengantar/keluarga atau tanpa membawa kartu identitas sedangkan pasien dalam kondisi parah dan tidak sadar. sehingga masuk kategori pasien yang belum teridentifikasi maka pemberian identitasnya adalah sebagai berikut; 1. Memberikan nomor rekam medis. 47



2. Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien berjenis kelamin laki-laki dan Ny X jika pasien berjenis kelamin perempuan. 3. Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka identifikasinya menggunakan format Tn/Ny X, inisial petugas pendaftaran, dan urutan pasien yang diidentifikasi. Label ini dapat dipakai sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar. Contoh : Tn X1 untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran, Ny X2 untuk pasien tanpa identitas kedua, Tn X2 untuk pasien tanpa identitas kedua yang didaftar oleh petugas pendaftaran, dan seterusnya 4. Pada kolom alamat diisi dengan Lokasi tempat kejadian. 5. Tanggal lahir diisi tanggal dan bulan pasien datang sedangkan untuk tahun kelahiran diperkiraan berdasarkan perkiraan usia dan tampilan fisik pasien. 6. Jenis kelamin diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien. 7. Setelah identitas pasien dapat teridentifikasi maka data yang semula Tn X/Ny X diperbaharui sesuai dengan identitas yang sebenarnya. 8. Melakukan identifikasi diantaranya ; 1)



Rambut : warna (hitam, coklat, putih, lain-lain), bentuk (lurus, berombak, kriting, lain-lain), ukuran (panjang, sedang, pendek)



2)



Kulit : warna kulit (putih, kuning, coklat, hitam, lain-lain)



3)



Postur tubuh : ukuran (tinggi, sedang, pendek) dan bentuk (gemuk, sedang, kurus)



4)



Identitas lain : Pakaian (warna, corak/model, jenis, dll) dan barang-barang lain yang di bawa



48



V.



Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien Saat Kondisi Bencana Pembeda utama antara pasien biasa dan gawat darurat dengan bencana terletak pada kejadian "bencana" itu. Selebihnya, penanganan pasien kasus bencana adalah murni kegawat daruratan yang bersifat life saving atau segera wajib dilakukan pertolongan dan atau tindakan medis demi menyelamatkan nyawa pasien.



Dengan demikian pasien korban bencana senantiasa dikategorikan sebagai bagian dan pelayanan gawat darurat dan termasuk dalam pelayanan rawat jalan (out patient services).



Yang dikategorikan sebagai kasus bencana adalah kejadian yang diakibatkan oleh kondisi yang tidak lazim. Misalnya: ● Bencana alam (seperti banjir, tsunami, kebakaran hutan, badai, angin, halilintar, gempa bumi, tanah longsor atau es longsor) ● Gejolak politik (huru hara demonstrasi, serangan teroris, perang, lemparan born) ● Akibat kelalaian manusia (arus pendek listrik, kebakaran lingkungan) ● Penyebaran penyakit (epidemi, pandemi) ● Akibat unsur teknis (kecelakaan lalu lintas darat, laut, udara) dan lainnya.



Ciri khas bencana adalah peristiwa yang datang secara tidak terduga dikala orang tidak siap. Hal yang pasti, dalam sekejap jumlah korban yang membutuhkan pertolongan pada sarana pelayanan kesehatan meningkat dengan amat tajam. Untuk menampung korban yang amat banyak, sering didirikan tempat pos kesehatan darurat dengan relawannya.



Dalam kejadian bencana, ada pasien korban bencana yang hanya memerlukan pelayanan rawat jalan atau rawat inap bila kondisinya serius. 49



Selain itu ada banyak korban yang meninggal di tempat kejadian atau dalam perjalanan ke rumah sakit. Bahkan, ada pasien yang memutuskan pulang paksa dengan berbagai alasan.



Data kasus bencana memiliki informasi tambahan yang setidaknya menerangkan : a. Nama (bila ada identitas penunjuk seperti KTP, melalui keluarga/kawan, pasien dapat berbicara sendiri). b. Lokasi wilayah pengambilan korban dan waktu kejadian bencana. c. Kondisi saat korban tiba dan waktu tiba di sarana pelayanan kesehatan d. Mencatat nomor pasien korban bencana yang diberikan dan tempat bencana (triage tag number) dan menghubungkannya dengan nomor rekam medis (rekam kesehatan) atau identitas lainnya, baik yang lama atau yang baru diperoleh dari tempat penerimaan pasien (TPP) gawat darurat sarana pelayanan kesehatan. e. Sebagai tambahan, disarankan agar dilengkapi dengan rekam medis gigi (dental chart) yang sesuai dengan standar internasional.



Informasi darurat biasanya sangat singkat dan belum akurat karena data diperoleh dalam kondisi yang seadanya, misalnya melalui pasien yang masih belum siap atau wali bahkan pengantar. Ketidak mampuan petugas TPP untuk memperoleh informasi darurat secara lengkap juga dapat dikarenakan kondisi pasien belum stabil, keluarga masih panik atau bisa jadi pengantar, penolong tidak mengenal pasien. Bila keadaan sudah lebih tenang dan dapat diatasi, petugas TPP IGD wajib melengkapi kekurangan data melalui kartu identitas pasien atau melalui keterangan pasien, keluarga pasien/wali yang ada.



50



Secara umum untuk identifikasi pasien korban bencana adalah sama dengan pasien umum dan pasien IGD ( identitas pasien yang belum diketahui ) dengan penambahan sebagai berikut : a. Jenis Bencana b. Waktu kejadian bencana (Tanggal dan Jam) c. Lokasi wilayah terjadinya bencana d. Sarana transportasi yang digunakan untuk membawa korban bencana



VI.



Penulisan Nama Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu kita harus memahami keperluan yang mendasar dari sistem penamaan tersebut, sehingga dianggap perlu ditetapkan dengan sistem tersendiri. Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar dalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit.



Tata cara penulisan nama pasien di Rumah Sakit Harapan Bunda Batam meliputi antara lain: a. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu kata atau lebih; b. Penulisan nama sesuai dengan KTP / SIM / PASPOR yang masih



berlaku; c. Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru



yang disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak. d. Tidak diperkenankan adanya pencantuman title/jabatan/gelar; e. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak tidak dicantumkan dalam penulisan



nama pasien. 51



f. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya



harus disesuaikan dengan Paspor yang berlaku di Indonesia; g. Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum



mempunyai nama adalah Bayi Ny xxx. Namun untuk pemberian nama khususnya di daerah jawa dan di era sekarang ini penggunaan nama marga/keluarga, nama suami sangat jarang digunakan, oleh karena itu dalam sistem penamaan rekam medis di Rumah Sakit Harapan Bunda Batam diberlakukan ketentuan sebagai berikut : a. Nama ditulis dengan huruf cetak/kapital (untuk penulisan identitas di cover berkas pasien rawat inap) dan mengikuti ejaan yang disempurnakan; b. Titel atau gelar tidak dicantumkan dalam sistem penamaan pasien di Rumah Sakit Harapan Bunda Batam c. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, Tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien namun dengan penggunaan singkatan Tn.



Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien berobat di rumah sakit. Dengan menggunakan cara penulisan, akan memudahkan seorang petugas rekam medis bagian filling (penyimpanan) untuk mengambil berkas rekam medis di tempat penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekam medis diperlukan. Untuk keseragaman penulisan nama seorang pasien, dipakai ejaan baru yang disempurnakan. Adapun prosedur penulisannya adalah sebagai berikut: a. Ketentuan Umum 1) Nama yang dipakai menggunakan ejaan baru 2) Penulisan nama dengan menggunakan huruf balok atau huruf yang mudah dibaca 52



b. Menggunakan nama sendiri 1) Nama yang dipakai pasien adalah nama pasien sendiri sesuai dengan kartu identitas pasien 2) Untuk menghindari kesulitan penagihan, nama yang dipakai untuk pasien rekanan adalah nama yang tertera pada surat pengantar / kartu berobat / surat jaminan / id card asuransi



c. Nama bayi Bagi bayi baru lahir biasanya belum diberi nama oleh orang tuanya, sehingga penulisan nama bayi baru lahir menggunakan nama ibunya Contoh : Nama Ibu



: Dian Setyaningsih



Nama Bayi



: Dian Setyaningsih, By. Ny



Apabila pada kunjungan selanjutnya bayi telah memiliki nama, maka nama yang digunakan adalah namanya saat ini. Maka hanya petugas yang berwenang dapat merubah nama bayi sesuai dengan namanya sekarang. d. Gelar kesarjanaan atau gelar kebangsawanan Gelar dan titel tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien e. Pemberian Nama inisial untuk pasien tanpa identitas 1) Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien berjenis kelamin laki-laki dan Ny X jika pasien berjenis kelamin perempuan. 2) Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka identifikasinya menggunakan format Tn/Ny X, inisial petugas pendaftaran, dan urutan pasien yang diidentifikasi. Label ini dapat dipakai sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar. Prosedur pemberian nama inisial untuk pasien tanpa identitas ini juga dapat digunakan saat kondisi bencana. Contoh : 53



Tn X1 untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran, Ny X2 untuk pasien tanpa identitas kedua dan seterusnya



f. Suku kata nama yang disingkat pada saat penulisan nama pasien



VII. Penyelesaian dan Pengembalian Rekam Medis 1.



Penyimpanan Rekam Medis Instalasi Rekam Medis RS Harapan Bunda Batam menggunakan sistem penyimpanan sentralisasi. Sistem merupakan penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap pada satu tempat. Untuk ruang penyimpanan Rekam Medis ada yang terpisah dari ruang penyimpanan utama, penyimpanan terpisah dikarenakan pasien tersebut belum selesai pengobatan disuatu unit pelayanan.



Penggunaan sistem sentralisasi memiliki kelebihan dan juga ada kekurangan. Kelebihannya yaitu: a. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan berkas rekam medis. b. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan. c. Tata kerja dan pengaturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan. d. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. e. Mudah untuk menerapkan sistem unit record. Kekurangannya yaitu: a. Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap. 54



b. Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.



2. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filling System) Penyimpanan dengan sistem angka akhir digunakan nomor-nomor dengan 6 angka yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok yang masing-masing terdiri 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak di tengah dan angka ketiga adalah 2 angka yang terletak paling kiri.



Contoh: 50



50



50



Angka ketiga



Angka kedua



Angka pertama



(tertiary digits)



(secondary digits)



(primary digits)



Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan di dalam rak penyimpanan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan. Sistem penomoran dengan menggunakan angka akhir dipilih karena secara umum dipakai lebih mudah, efektif dan efisien.



3. Pengendalian Peminjaman Rekam Medis Permintaan-permintaan atau peminjaman terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik, Ruang perawatan, Unit Pelayanan Jaminan, 55



Keuangan, dokter, kasir, Manajement , harus diajukan ke bagian rekam medis pada jam yang telah ditentukan.



Bagian / unit yang meminjam rekam medis untuk melayani pasien atau kebutuhan lain harus membuat (mengisi) ”Surat Peminjaman Rekam Medis”. Petugas yang meminjam harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam medisnya. Untuk permintaan-permintaan langsung melalui telepon dari dokter atau Manajement, surat permintaan dapat diisi langsung oleh petugas bagian rekam medis sendiri.



Permintaan lewat telepon dapat juga dilayani dan petugas rekam medis harus menyerahkan formulir yang harus diisi oleh petugas yang meminjam pada saat peminjam sudah datang. Petugas dari bagian lain yang meminta, harus datang sendiri untuk mengisi formulir peminjaman, menandatangani buku ekspedisi serah terima peminjaman dan mengambil rekam medis yang diminta ke bagian rekam medis. Surat permintaan biasanya berbentuk satu formulir ukuran besar yang berisi nama penderita dan nomor rekam medis, nama bagian dan nama orang yang meminjam, tanggal peminjaman rekam medis, dan tanggal pengembalian rekam medis.



4. Pengambilan Berkas Rekam Medis Dari Rak Penyimpanan Pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan dengan menggunakan



tracer.



Tracer



tersebut



berisikan



copy



slip/surat



permintaan/peminjaman. Copy slip ditempel di tracer sebagai tanda keluarnya rekam medis pada rak dimana rekam medis disimpan. Pada saat rekam medis kembali lagi ke rak penyimpanan, kemudian tracer dicabut dan copy slip dibuang. Tracer bisa dibuat dari kertas karton dengan ukuran ± 21 X 14 cm. Pemasangan Lembar Tracer dengan cara: tracer diselipkan di antara berkas rekam medis, dan sebagai pengganti berkas rekam medis yang akan diambil. 56



5. Distribusi Berkas Rekam Medis Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RS Harapan Bunda Batam, pengangkutan bisa dilakukan dengan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya atau dengan trolli barang yang ukuran kecil, oleh karena itu bagian rekam medis harus memuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di Rumah Sakit. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan jumlah pemakaian rekam medis.



Petugas Distribusi Rekam Medis hanya mengantar ketempat tujuan pertama, untuk pasien yang dilakukan pelayanan / kunjungan konsulan pelayanan lain, Rekam Medis pasien akan langsung diantar oleh petugas bagian yang memberi konsulan, agar informasi dari paleyanan sebelumnya tersampaikan.



Penggunaan teknologi di bidang komputer, diharapkan lebih mempercepat penyaluran data-data penderita dari satu tempat ke tempat lain.



6. Pengembalian Berkas Rekam Medis Berkas rekam medis ada 2 kelompok : ● Berkas rekam medis pasien rawat inap ● Berkas rekam medis pasien rawat jalan



Berkas rekam medis pasien rawat inap maupun rawat jalan harus dikembalikan ke bagian rekam medis setelah selesai pelayanan. Pengembalian berkas Rekam Medis



pasien Rawat



Inap adalah



pengembalian berkas rekam medis pasien yang telah pulang dan telah dilengkapi oleh dokter yang merawat. Berkas rekam medis pasien Rawat Inap harus dikembalikan ke Unit Rekam Medis paling lambat 1x24 jam setelah pasien pulang rawat, secara lengkap dan benar.Yang sebelumnya 57



berkas Rekam Medis sebelum dikembalikan ke Istalasi Rekam Medis berkas tersebut diproses koding terlebih dahulu di bagian Unit Pelayanan Jaminan ( UPJ )



Sedangkan untuk pengembalian berkas Rekam Medis pasien Rawat Jalan adalah pengembalian berkas rekam medis pasien poliklinik dan unit pelayanan lainnya ke Unit Rekam Medis setelah pelayanan di Poliklinik / unit pelayanan lainnya selesai dilaksanakan.



Peraturan Dan Tata Tertib Pengamanan Berkas Rekam Medis a.



Ketentuan pokok yang harus ditaati : ● Tidak satu pun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda keluar/kartu Peminjaman. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang di luar ruang Rekam Medis, tetapi juga bagi petugas-petugas Rekam Medis sendiri. ● Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke rak-nya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf RS dapat mencari informasi yang diperlukan. ● Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari RS,



kecuali atas



perintah pengadilan. ● Dokter-dokter atau pegawai-pegawai RS yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang Rekam Medis pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan



58



digunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang Rekam Medis.



b.



Pengamanan berkas rekam medis RS Harapan Bunda Batam dibangun, dilengkapi dengan peralatan, dijalankan dan dipelihara sedemikian rupa untuk menjaga keamanan dan mencegah kebakaran serta persiapan menghadapi bencana. Hal ini untuk menjamin dan menjaga keselamatan hidup pasien, pegawai dan pengunjung



7. Pemeliharaan Berkas Rekam Medis a. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas harus segera diperbaiki untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaranlembaran yang diperlukan. b. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik untuk menemukan salah simpan dan menemukan kartu pinjaman yang rekam medisnya masih belum dikembalikan. c. Rekam medis dari pegawai-pegawai Rekam Medis itu sendiri atau rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan di tempat penyimpanan biasa, harus disimpan di tempat khusus di ruangan pimpinan bagian Rekam Medis,



sedang di tempat



penyimpanan biasa diberi petunjuk. d. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapihan dan teraturnya rakrak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya. e. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas bagian Rekam Medis harus diletakkan di atas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan. f. Rekam medis sangat tebal harus dijadikan dua atau tiga jilid.



59



8. Petunjuk penyimpanan Berkas rekam medis yang kembali dari unit atau dari peminjaman akan dimasukan ke dalam rak rekam medis dengan memperhatikan angka akhir, lalu mengecek angka tengah lalu melihat angka depannya. Pada saat akan dimasukan ke dalam rak untuk melihat 2 nomor rekam medis di depan dan 2 nomor rekam medis di belakangnya. VIII.



Pencatatan Rekam Medis



1. Penanggung jawab Pengisian Rekam medis Salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan dan rawat inap adalah dengan melakukan pendokumentasian/membuat rekam medis. Adapun yang membuat/mengisi rekam medis tersebut adalah Dokter dan tenaga kesehatan lainnya, adalah: ⮚ Dokter Umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien di RS. ⮚ Dokter tamu yang merawat pasien di RS. ⮚ Tenaga perawat dan tenaga non perawat yang langsung terlibat di dalam antara lain: Perawat, perawat gigi, tenaga laboratorium, gizi, anastesi, penata rontgen, rehabilitasi medis dan lain-lain.



2. Ketentuan Pengisian Rekam Medis Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sbb: ⮚ Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambatlambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis lembaran rekam medis. ⮚ Semua pencatatan harus ditanda tangani dokter / tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangan lainnya dan ditulis nama jelas, tanggal, jam, paraf dan stempel.



60



⮚ Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dengan cara mencoret dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf. ⮚ Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.



3. Cara Pengisian Rekam medis Banyak macam bentuk formulir Rekam medis yang dipakai oleh berbagai RS, namun semuanya harus memenuhi keperluan-keperluan yang mendasar sebagaimana yang telah diuraikan pada kegunaan rekam medis. Formulirformulir itu sendiri tidak memberikan jaminan pencatatan data medis yang tepat dan baik, apabila para dokter maupun staf Medisnya tidak secara seksama melengkapi informasi yang diperlukan pada setiap lembaran rekam medis yang baik dan benar.



Penulisan Simbol dan Singkatan Simbol yang tidak boleh digunakan a.



Ʒ maksud symbol adalah Dram, namun sangat mirip dengan “3”



b.



x3d maksud simbol adalah for three days, dapat disalah artikan 3 dosis



c.



> and < pada penulisan angka tanpa spasi, dapat disalah artikan menjadi



angka yang lain d.



/ pada penulisan dosis jika ditulis tanpa spasi



e.



@ maksud simbol adalah at, namun bisa menjadi “2”



f.



& maksud simbol adalah and, namun bisa menjadi “2”



g.



° maksud symbol adalah Hour, namun risiko terbaca zero (“nol”) Ø or 0 or Φ maksud symbol adalah zero/ null sign, namun risiko terbaca



h. 4,6,8,9



Simbol digunakan di lingkungan RS. Harapan Bunda Batam: Daftar Simbol NO



SIMBOL



KETERANGAN



89V HBSAG +



61



1.



♂



Laki-laki



2.



♀



Perempuan



3. Pasien dengan positive HIV



4



Pasien dengan positive HBSAg



5.



#



Fraktur



6.



+



Pasien meninggal



Daftar Singkatan NO



SINGKATAN



PENJELASAN



1 2 3 4 5 6



ACS ADA Adv AF AGD AKI



ACUTE CORONARY SYNDROME ADENOSINE DEAMINASE ADVIST ATRIAL FIBRILASI ANALISA GAS DARAH ACUTE KIDNEY INJURY 62



7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23



ALb ALP An AO AP APS ARF AS ASD AU AUTO AVBL BAB BAK BAS BB BBLR



24 25 26 27 28 29 30 31 32



BBLSR BC BIL LENGKAP BILTOT BL BLPL BMS BMV BP



33 34



BPJS BSA



35 36 37 38 39 40 41



BT BTA BU BUN Ca CAD CAG



ALBUMIN FOSFATASE ALKALI ANAK AORTA ANGINA FECTORIS ATAS PERMINTAAN SENDIRI ACUTE RENAL FAILURE APGAR SCORE ATRIUM SEPTAL ASAM URAT AUTO RETRAKSI ARTERI VENA BLOOD LINES BUANG AIR BESAR BUANG AIR KECIL BEU AKTIF STENT BERAT BADAN BERAT BAYI LAHIR RENDAH BERAT BAYI LAHIR SANGAT RENDAH BALANCE CAIRAN BILIRUBIN LENGKAP BILIRUBIN TOTAL BLUE LIGHT BOLEH PULANG BEART MATERIAL STENT BALON MITRAL VALVULOPLASTY BRONCHO PNEUMONIA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL BODY SURFACE AREA BLEEDING TIME (MASA PERDARAHAN) BAKTERI TAHAN ASAM BISING USUS BLOOD UREA NITROGEN CALCIUM CORONARY ARTERI DISEASE CORONARY ANGIOGRAFI 63



42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54



CAPD CCT CD CHE CHF CHOL LENGKAP Chol CKD CL CM CMP COA CP



55 56 57



CPAP CR CRF



58



CSCR



59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75



CT CVC D 10% D1 D2 DADB DADR DADS DBN DC DES Dgn Diff DL Dll DM DO



CONTINUOUS AMBULATORY PERITONIAL DIALYSIS CREATININ CLEARANCE TEST CAROTID DUPLEX CHOLINESTERASE CONGESTIVE HEART FAILURE CHOLESTEROL LENGKAP CHOLESTEROL CHRONIC KIDNEY DISEASE KLORIDA COMPOS MENTIS CARDIOMIOPATI CAMERA OKULI ANTERIOR CATATAN PERAWAT CONTINOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE CREATININ CHRONIC RENAL FAILURE CENTRAL SERIUSE CRONIC RETINOPATY CLOTHING TIME (MASA PEMBEKUAN) CENTRAL VENOUS CATHETER DEXTOSE 10% DIAGONAL 1 DIAGONAL 2 DIARE AKUT DEHIDRASI BERAT DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN DIARE AKUT DEHIDRASI SEDANG DALAM BATAS NORMAL DORVER CATHETER DRUG ELUTING STENT DENGAN HITUNG JENIS DARAH LENGKAP DAN LAIN LAIN DIABETES MILETUS DAFTAR OBAT 64



76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105



do DR DS Dsb Dst DX e.c EDTA EEG EFS EKG EMG Eos Eri ERSD ETT F FF FFP FFP FiO2 FL Form FR FT GCS GDN GDPP GDS GDT



106



GFR



107 108 109 110



GGT GLO GOLDAR GTT



DATA OBJECTIF DARAH RUTIN DATA SUBJECTIF DAN SEBAGAINYA DAN SETERUSNYA DIAGNOSA ET CAUSA ETILEN DIAMENE TETRA ACETAT ELEKTROENSEFALOGRAFI ELEKTRO FISIOLOGI STUDY ELEKTRO KARDIO GRAM ELEKTROMIOGRAFI : EOSINOFIL : ERITROSIT : END STAGE RENAL DISEASE : ENDO TRACHIAL TUBE : FORM : FOTO FUNDUS : FRESH FROZEN PLASMA : FRESH FROZEN PLASMA : FRAKSI OKSIGEN : FESES LENGKAP : FORMULIR : FLOW RATIO : FISIOTERAPI : GLASCOW COMA SCALE : GLUKOSA DARAH PUASA : GULA DARAH POST PANDRIAL : GULA DARAH SEWAKTU : GAMBARAN DARH TEPI : GLORAERULUS FILTRATION ROTE : AMMA GLUTAMMIL TRANSFERASE : GLOBULIN GOLONGAN DARAH : GLUKOSA TOLERANSI TEST 65



111 112 113



H2TL hb HB



114 115 116 117 118 119 120 121



HCG HD HHD HMD HR HT HT IC



122



ICCU



123 124 125 126 127 128



ICD IM INA CBGS INJ PSP Inj IP



129 130



IPDI IR



131 132 133



IRR IUFD IV



134 135



JKN K



136 137 138 139 140 141



K/DOQI K/p k/u Kes KGDH KPD



: HEMOGLOBIN, HEMATOKRIT, TROMBOSIT, LEUKOSIT : HEAD BOX : HEMOGLOBIN : HUMAN CHORIONIC GONADOTROPIN : HEMODIALISA : HYPERTENSIVE HEART DISEASE : HIALIN MEMBRAN DISEASE : HATE RATE : HEMATOKRIT : HIPERTENSI : INTRA CUTAN : INTENSIVE CARDIOVASKULER CARE UNIT : INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF DISEASES : INTRA MUSKULAR : INDONESIA CASE BASE GROUP'S : INJEK PROSEDUR SARAF PERIFER : INJEK : INFUS PUMP : IKATAN PERAWAT DIALISIS INDONESIA : INFRARED : INDONESIAN REDUCATION RATIO : INTRA VENOUS : INTRA VENA : JAMINAN KESEHATAN NASIONAL : KALIUM : KIDNEY DISEASE OUTCOME QWALITY INTIATIVE : KALAU PERLU : KEADAAN UMUM : KESADARAN UMUM : KURVA GULA DARAH HARIAN : KETUBAN PECAH DINI 66



142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164



L LA LAD LCX LED LFG LK LLM LM LP LPM LV MB MCI MLA MPA MPS MR MS MV Na NCB NCT



165



NEDS



166 167 168 169 170



NICU NKB NTG Ny OBS



171 172 173 174 175 176



OCT OD OF OGT OM1 OM2



: LEKOSIT : LEFT ATRIUM : LEFT ANTERIOR DESCENDENT : LEFT CIRCUMPLEX : LAJU ENDAP DARAH : LAJU FILTRASI GLORAERULUS : LINGKAR KEPALA : LOW LACTOSE MILK : LEFT MAIN : LINGKAR PERUT : LITER PER MENIT : LEFT VENTRIKEL : MIKRO BURET : MIOCARD INFARK : MEAN LEFT ARTERY : MEAN PULMONARY ARTERY : MAKULA PIGMENT SCRENING MITRAL REGURGITASI MITRAL STENOSIS : MIX VEIN : NATRIUM : NEONATUS CUKUP BULAN : NON CONTACT TONOMETRY : NEONATUS ENTRITIS DEHIDRASI SEDANG : NEONATUS INTENSIVE CARE UNIT : NEONATUS KURANG BULAN : NITROGLISERIN : NYONYA : OBSERVASI : OPTICAL COHETENCE TOMOGRAPHY : ORBITA DEXTRA : OBSERVASI FEBRIS : ORAL GASTRIC TUB : OBTUSE MARGIN 1 : OBTUSE MARGIN 2 67



177 178 179 180 181 182



OS OS/PS P.O PA pa PAR



183 184 185



PARI PB pb



186 187 188 189



PCI PCO PDA PEB



190 191 192



PEEP PGK PH



193 194 195 196 197



PICU PJA PJB PLB PO



198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210



POAG PRC PT PV QB QD QP R/ RA RAH RAL RAM RCA



: ORBITA SINISTRA : ORANG SAKIT/PASIEN : PERORAL : PATOLOGI ANATOMI : PULMONARY ARTERY : PULMONAL ARTERI RESISTANCE : PULMONAL ARTERI RESISTANCE INDEX : PANJANG BADAN : PASIEN BARU : PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENSI : POSTERIOR CAPSUL OPOSISI : PATENT DUCTUS ARTERIOSUS : PRE EKLAMSI BERAT : POSITIVE END EXPIRATORY PRESURE : PENYAKIT GINJAL KRONIK PULMONARI HYPERTENSI : PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT : PENYADAPAN JANTUNG PENYAKIT JANTUNG BAWAAN : POSTERIOR LATERAL BRANCH : POST OPERASI : PRIMARY OPEN ANGEL GLUKOMA : PACKED RED CELL : PROTOMBIN TIME : PULMONARY VEIN : QUICK BLOOD : QUICK DIALIST : QUESTION PULMONAL : RENCANA : RIGHT ATRIUM : RIGHT ATRIUM HIGHT : RIGHT ATRIUM LOW : RIGHT ATRIUM MIDDLE : RIGHT CORONARY ARTERY 68



211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221



RET RF ro RO RR RV RVA RVO SatO2 SC Sel LE



222



SGOT



223 224 225 226 227



SGPT SI SITM sl SL



228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239



SLED SMK SMRS sp Sp SP SPJP SS SSI SU SUSP SVD



240 241 242 243 244



SVT Tab TB TC tc



: RETRAKSI : RHEMATOID FAKTOR : REVEISE OSMOSIS : RONTGEN : RESPIRATORI RATE : RIGHT VENTRIKEL : RIGHT VENTRIKEL APEX : RIGHT VENTRIKEL OUTLET : SATURASI OKSIGEN : SUB CUTAN : SEL LUPUS ERYHEMATOSUS : SERUM GLUMATIC OXALACETIC TRANSAMINASE : SERUM GLUMATIC PYRUVATE TRANSAMINASE : SERUM IRON (BESI) : SURAT IJIN TINDAKAN MEDIK : SLIT LAMPU : SUB LINGUAL : SUSTAILED LOW EFFICIENCY DIALISIS : SESUAI MASA KEHAMILAN : SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT : SAMPEL : SURAT PENOLAKAN : SURAT PERSETUJUAN : SPESIALIS JANTUNG : SLEEDING SCALE : SESUAI : SEQUENTIAL ULTRAFILTRASI : SUSPEK : SMALL VESSEL DIASES :SUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIA : TABLET : TINGGI BADAN : TRAUMA CENTER : TROMBOSIT CELL 69



245



Tc



246



TCCD



247 248 249 250 251 252 253



TCCD TD TF Tg TH/ THD TIK



254 255 256 257



TKR TMP Tn TP



258 259 260



TPM tpm TPN



261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278



tps TR TS Tsb TSB TTT TTV TUTD UAP UF UFG UL UMU UPJ UR USG UT VCSH



: TROMBOSIT CONCENTRAT : TRANS CRANIAL CODE COLOR DOPLER : TRANS CRANIAL CODE COLOR DOPLER : TEKANAN DARAH : TIFOID FEVER : TRIGELISERIDA :TERAPI : TIROID HEAD : TEKANAN INTRA KRANIAL : TOTAL KNEE REPLACEMENT DISEASE : TRANSMEMBRANE PRESSURE : TUAN : TOTAL PROTEIN : TEMPORARY PACEMAKER MENETAP : TETES PERMENIT : TOTAL PAREATERAL NUTRISI : TEMPORARY PACEMAKER SEMENTARA : TROMBOSIT : TEMAN SEJAWAT : TAMPAK SAKIT BERAT : TANPAK SANGAT BERAT : TILT TABLE TEST : TANDA TANDA VITAL : TIDAK USAH TUNGGU DOKTER : UNSTABLE ANGINA PECTORIS : ULTRAFILTRATION RATE : ULTRA FILTRATION GOAL : URIN LENGKAP : UKUR MINUM URINE : UNIT PELAYANAN JAMINAN : UREUM : ULTRA SONOGRAF : URINE TAMPUNG : VENA CAVA SUPERIOR HIGHT 70



279 280 281 282 283 284 285 286 287 288



IX.



VCSL VD VHD VOD VOS VSD VST WB YTH AIHA



: VENA CAVA SUPERIOR LOW : VESSEL DIASES : VASKULAR HEAD DISEASE : VISUS ORBITA DEXTRA : VISUS ORBITA SINISTRA : VENTRIKEL SEPTAL DEFECT : VISIT : WHOLE BLOOD : YANG TERHORMAT : AUTOIMUM HEMOLITIK ANEMIA



Susunan berkas rekam medis



NO



NAMA BERKAS



JENIS



SIFAT



BAGIAN TERKAIT



RM 01



Form General consent



RM



WAJIB



SEMUA



RM 02



Form asesmen awal medis igd



RM



WAJIB



IGD



RM 03



Form asesmen awal keperawatan igd



RM



WAJIB



IGD



RM 04A



Form riwayat poliklinik dan IGD



RM



WAJIB



IGD & POLIKLINIK



RM 04B



Form asesmen awal rawat jalan



RM



WAJIB



POLIKLINIK



RM 05



Catatan poliklinik



RM



WAJIB



POLIKLINIK



RM 06



Odontogram



RM



WAJIB



POLI GIGI



RM 07



form profil ringkas medis rawat jalan (PRMRJ)



RM



KONDISONAL



POLIKLINIK



RM 08



Form persetujuan rawat inap



RM



WAJIB



RANAP



RM 09



Formn Pemilihan DPJP



RM



WAJIB



RANAP



RM 10



form alih rawat DPJP



RM



KONDISIONAL



RANAP 71



RM 11



Form SPRI



RM



WAJIB



RANAP



RM 12



Form asesmen awal nyeri



RM



WAJIB



RANAP



RM 13



Form asesmen ulang nyeri



RM



WAJIB



RANAP



RM 14



Form asesmen fungsional



RM



WAJIB



RANAP



RM 15



Form asesmen populasi khusus



RM



WAJIB



RANAP



RM 16



Form Screening dari luar rumah sakit



RM



KONDISIONAL



RANAP



RM 17A



Lembar monitoring nurse early warning scoring system



RM



KONDISONAL



RANAP



RM 17 B



Form kriteria masuk ICU



RM



KONDISONAL



IGD & RANAP



RM 18



form transfer intra rumah sakit



RM



KONDISONAL



IGD, POLI, PORI, OK, VK & RANAP



RM 19



Form tata tertib RS



RM



WAJIB



RANAP



RM 20



Form hand hygiene



RM



WAJIB



RANAP, IGD , PORI



RM 21



Form hak dan Kewajiban pasien dan keluarga



RM



WAJIB



RANAP



RM 22



Form identifikasi nilai dan budaya dan kepercayaan pasien



RM



WAJIB



RANAP



RM 23



Form permintaan pelayanan kerohanian pasien



RM



WAJIB



RANAP



RM 24



Form permintaan pelayanan kerohanian pasien terminal



RM



KONDISIONAL



RANAP



RM 25



Form pelaksanaan pelayanan kerohanian



RM



WAJIB



RANAP



RM 26



Form permintaan privasi



RM



WAJIB



RANAP



72



RM 27



Form harta benda



RM



WAJIB



RANAP



RM 28



Form second opinion/ pendapat lain



RM



KONDISONAL



RANAP



RM 29



Form komplain atau saran



RM



KONDISIONAL



RANAP



RM 30



Form dokumentasi pemberian informasi



RM



WAJIB



RANAP



RM 31



Form penolakan tindakan medis



RM



KONDISONAL



RANAP



RM 32



Form CPPT



RM



WAJIB



RANAP



RM 33



Form Edukasi terintegrasi pasien /keluarga



RM



WAJIB



RANAP



RM 34



Form bukti kejelasan informasi pelayanan



RM



WAJIB



RANAP



RM 35



Askep data dasar dewasa



RM



KONDISIONAL



RANAP



RM 35A



Askep data dasar anak



RM



KONDISIONAL



RANAP



RM 35B



Askep data dasar maternitas



RM



KONDISIONAL



RANAP



RM 35C



Askep data dasar neonatus



RM



KONDISIONAL



RANAP



RM 36



Askep rencana keperawatan



RM



WAJIB



RANAP



RM 37



Askep catatan perkembangan



RM



WAJIB



RANAP



RM 38



Grafik ttv



RM



WAJIB



RANAP



RM 38B



Form daftar intake-output cairan



RM



KONDISIONAL



RANAP



RM 39



Skala morse/ Humpty dumpty



RM



WAJIB



RANAP



RM 40



Form MPP



RM



KONDISONAL



RANAP 73



RM 41



Form rekonsiliasi obat



RM



KONDISIONAL



RANAP



RM 42



Blanko injeksi



RM



WAJIB



RANAP, IGD, VK, PORI, BAYI, ICU



RM 43



Salinan resep



RM



WAJIB



RANAP



RM 44



Form persetujuan pemberian obat yang perlu pengawasan ( high alert)



RM



KONDISIONAL



RANAP



RM 45



Lembar review terapi rawat inap



RM



WAIIB



RANAP



AD 01



form permintaan labor



AD



WAJIB



SEMUA



AD 02



form permintaan darah



AD



WAJIB



SEMUA



AD 03



form permintaan labor rujukan



AD



KONDISIONAL



LABOR



RM 46



form serah terima jaringan tubuh (specimen)



RM



KONDISIONAL



LABOR DAN OK



AD 04



form permintaan radiologi



AD



WAJIB



SEMUA



AD 05



Form permintaan radiologi rujukan



AD



KONDISIONAL



RADIOLOGI



RM 47



form hasil labor



RM



WAJIB



LABOR



RM 48



form hasil radiologi



RM



WAJIB



RAD



RM 49



form reaksi transfuse



RM



KONDISIONAL



LABOR



RM 50



Form persetujuan tindakan



RM



KONDISIONAL



SEMUA



RM 51



Form persetujuan pemberian transfuse



RM



KONDISIONAL



RANAP



RM 52A



Form data pengiriman pasien hemodialisis



RM



WAJIB



HD



74



RM 52B



Form informasi tindakan hemodialisis



RM



WAJIB



HD



RM 52C



Form persetujuan hemodialisa



RM



WAJIB



HD



RM 52D



Form pengkajian pasien hemodialisis



RM



WAJIB



HD



RM 52E



Lembar observasi pasien hemodialisis



RM



WAJIB



HD



RM 53



Form penolakan tindakan



RM



KONDISIONAL



SEMUA



RM 54



Form penundaan pelayanan



RM



KONDISIONAL



RANAP



RM 55



Form penolakan pengobatan



RM



KONDISIONAL



SEMUA



RM 56



form pasien pulang dengan Kriteria waktu tertentu



RM



KONDISIONAL



RANAP



RM 57



Discharge planning



RM



KONDISIONAL



RANAP



RM 58



Form APS



RM



KONDISIONAL



RANAP



AD 06



Form berita acara pasien kabur



AD



KONDISIONAL



RANAP



RM 59



lembar observasi pasien ICU / flowchart



RM



WAJIB



ICU



RM 60



Form pemberian informasi mati batang otak (MBO)



RM



KONDISIONAL



ICU



RM 61



Form penolakan resusitasi (DNR)



RM



KONDISIONAL



RANAP & ICU



RM 62



kriteria keluar ICU



RM



WAJIB



ICU



RM 63



Asesmen pra anestesi



RM



WAJIB



OK



RM 64



Informasi tindakan pembiusan



RM



WAJIB



OK



75



RM 65



Rencana sedasi atau anestesi



RM



WAJIB



OK, VK, & IGD



RM 66



Checklist kesiapan anestesi



RM



WAJIB



OK, VK, & IGD



RM 67



Laporan monitoring anestesi



RM



WAJIB



OK, VK, & IGD



RM 68



Bukti supervisI dan evaluasi pelayanan anestesi



RM



WAJIB



OK, VK, IGD, & POLI GIGI



RM 69



Form recovery room



RM



WAJIB



OK & VK



RM 70



Checklist persiapan operasi



RM



WAJIB



OK



RM 71



form penandaan daerah operasi



RM



WAJIB



OK



RM 72



form pelaksanaan sign in, time out, sign out



RM



WAJIB



OK



RM 73



Laporan operasi



RM



WAJIB



OK



RM 74



Asuhan keperawatan perioperatif



RM



WAJIB



OK



RM 75



Partograf



RM



KONDISIONAL



VK



RM 76



form identifikasi bayi



RM



WAJIB



R. BAYI



RM 77



form serah terima bayi



RM



WAJIB



R. BAYI



RM 78



Resume keperawatan



RM



WAJIB



RANAP



RM 79



Form rujukan eksternal



RM



KONDISIONAL



RANAP& IGD



RM 80



Discharge summary



RM



WAJIB



RANAP



RM 81



Form monitoring pasien di ambulan



RM



KONDISIONAL



IGD, AMBULAN



RM 82



Form serah terima rujukan pasien



RM



KONDISIONAL



IGD



AD 07



Surat bukti pelayanan (sbpk)



AD



KONDISIONAL



SEMUA



AD 08



Surat keterangan emergency



AD



KONDISIONAL



IGD 76



AD 09



Lembar kelengkapan administrasi administrasi rawat jalan



AD



KONDISIONAL



RAJAL



AD 10



Lembar kelengkapan administrasi administrasi rawat inap



AD



KONDISIONAL



RANAP



AD 11



Surat keterangan sakit



AD



KONDISIONAL



SEMUA



AD 12



Lembar pemakaian obat dan alkes



AD



WAJIB



RANAP



AD 13



Surat keterangan kematian



AD



KONDISIONAL



SEMUA



X.



Proses Pengelolaan Rekam Medis 1.



Assembling Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakitan dokumen rekam medis sebelum disimpan. Dokumen-dokumen rekam medis yang telah diisi oleh unit pencatatan data rekam medis yaitu Unit Rawat Jalan (URJ), Unit Gawat Darurat (UGD), Unit Rawat Inap (URI) dan Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP) akan dikirim ke fungsi Assembling bersama-sama Sensus Harian setiap hari. Lembar formulir dalam dokumen rekam medis diatur kembali sesuai urutan riwayat penyakit pasien dan diteliti kelengkapan isi dokumen rekam medis. Bila belum lengkap akan dikembalikan



ke



unit



yang



bertanggung



jawab.



Untuk



mengendalikan dokumen rekam medis yang belum lengkap, digunakan formulir Lembar Kekurangan biasa disebut Kartu Kendali (KK).Fungsi dan peranan Assembling dalam pelayanan rekam medis adalah sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti 77



isi data rekam medis, pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis. 2. Koding Koding



adalah



pemberian



penetapan



kode



dengan



menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosa yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang kesehatan.



Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut: a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis b. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode c. Tenaga kesehatan lainnya



Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah, oleh karena itu harus di diagnosis sesuai dengan yang ada di dalam rekam medis. Koding ini harus lengkap dan sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10.



Kelancaran dan kelengkapan pengisian rekam medis rawat jalan dan rawat inap merupakan kerjasama tenaga medis dan tenaga kesehatan lain yang ada di masing-masing unit kerja tersebut. Hal 78



ini seperti dijelaskan pasal 2, 3 dan 4 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MEKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.



Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Di samping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus di koding sesuai dengan klarifikasi masing-masing. a. Koding penyakit (ICD 10) b. Pembedahan /Prosedur tindakan (ICD 9CM)



CODE ICD - X YANG DIGUNAKAN DI RS. HARAPAN BUNDA BATAM NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21



CODE ICD 10



NAMA DIAGNOSA



A00 A01.0 A01.1 A01.2 A01.4 A03 A06.0



KOLERA TYPHOID FEVER PARATYPHOID A PARATYPHOID B PARATHYPOID FEVER SIGELOSIS DYSENTRI AMUBA ABSCES HATI AMUBA(AMEBIASIS HATI) AMUBIASIS GE ( GASTROENTERITIS) ENTROCOLITIS LARINGITIS TB TB PARU INFEKSI TUBERCULOMA CEREBRI MYELITIS SPONDYLITIS TB TB OSTEITIS LYMPADENITIS TB TB PARU ESOPHAGUS HEPATITIS TUBERCULOUS TB MILIER



A06.4 A06.9 A09 A09.0 A16.4 A16.9 A17.2 A17.8+G05.0* A18.0+M49.0* A18.0+M90.0* A18.2 A18.8 A18.8+ K77.0* A19.9



79



22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59



A23.9 A27.9 A30.9 A33 A35 A39 A41.9 A49.9 A51.2 A53.9 A54.3+ H13.1* A54.9 A60.0 A60.9 A63.0 A75.9 A86 A91 A92.0 B00.1 B00.9 B01.9 B02.3 + H03.1* B02.9 B05.9 B06 B07 B08.1 B08.2 B15.9 B16 B18.2 B19.9 B20.3 B26.0 B26.9 B34.9 B35



BRUSELOSIS LEPTO SPIROSIS HANSEN TETANUS NEONATORUM TETANUS MENINGOCOCCAL INFECTION SEPSIS BACTERIAL INFECTION ULCUS GENITAL SYPHILIS CONJUNGTIVITIS GONORHEA GONORHEA / GO HERPES GENITAL HERPES CONGENITAL CONDYLOMA TYPHUS FEVER ENCEPALHITIS DHF CHIKUNGUNYA HERPES FACIALIS/DERMATITIS VESICULAR HERPES VARICELLA BLEPHARITIS ZOSTER HERPES ZOSTER MORBILI RUBELLA VERRUCA MOLLUSCUM CONTAGIOSUM EXANTHEMA SUBITUM HEPATITIS A HEPATITIS B ACUTE HEPATITIS VIRUS C HEPATITIS VIRUS INFEKSI HIV MUMP'S MUMPS/GONDONG VIRAL INFECTION / VIREMIA MICOSIS 80



60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84



B35.0 B35.3 B35.4 B35.6 B35.9 B36.0 B37.9 B54 B80 B86 B88.2 C11.9 C16.0 C17.2 C18.7 C18.9 C20 C22.0 C22.9 C25.4 C25.9 C32.9 C34.9 C35.9 C49.3



85



C49.5



86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96



C49.9 C50.9 C53.9 C56 C56 (M908410) C61 C64 C67.9 C73 C76.0 C85.9



TINEA CAPITIS TINEA PEDIS TINEA CORPORIS TINEA CRURIS TINEA PITY VERSICOLOR CANDIDIASIS MALARIA OXYURIS VERMIKULARIS SCABIES SCARABIASIS CA NASOPHARINX CA CARDIA GASTER ADENOCARCINOMA ILEUM CA SIGNOID CA COLON CA RECTUM CARCINOMA HEPATOCELLULAR CA HEPATIC TUMOR PANCREAS CA CAPUT PANKREAS CA LARYNX CA.PARU LIPOMETROSIS SOFT TISSUE OF THORAX SOFT TISSUE TUMOR INGUINAL/NEOPLASM CONECTIVE TISSUE INGUINAL TUMOR ABDOMEN CA MAMAE CA CERVIC UTERI CA. OVARI KISTA DERMOID CA PROSTAT CA GINJAL TUMOR BULI - BULI CA TYROID MYOMA JAW LMNH 81



97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135



C95.0 C95.9 D00.1 D04.6 D10.1 D10.6 D13.7 D16.2 D16.5 D16.9 D17.0 D17.9 D18.0 D18.1 D22.3 D22.9 D23.9 D24 D25.9 D31.0 D36.7 D37.0 D37.4 D38.1 D38.3 D39.1 D40.1 D42.0 D43.0 D43.2 D45 (M9950/1) D48.0 D48.1 D48.5 D48.6 D48.7 D56.1 D56.9 D58.9



LEUKEMIA ACUT LEUKEMIA TUMOR ESOPHAGUS PAPILOMA JARI TUMOR LIDAH TUMOR NASOPHARING TUMOR CAPUT PANCREAS OSTEOCHANDROMA JARI III AMELOBLASTOMA OSTEOMA MANDIBULA BENIGN TUMOR HEAD FIBULA SIN LIPOMA HEMANGIOMA LYMPHANGIOMIA NEVUS / TAHI LALAT MUKA NEEVUS SKIN CYSTE DERMOID FAM MYOMA UTERI NEEVUS CONJUNGTIVA PAPILOMATOSIS TUMOR SUBMANDIBULA TUMOR COLON TUMOR PARU TUMOR MEDIASTINUM TUMOR OVARI TUMOR TESTIS TUMOR OTAK MENINGIOMA TUMOR OCIPITAL TUMOR OTAK POLY CYHHEMIA VERA HEMANGIOMA TUMOR LEHER TUMOR KEPALA TUMOR MAMAE / PHYLODES TUMOR THALASEMIA MAYOR THALASEMIA (ANEMIA) ANEMIA HEMOLYTIC 82



136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174



D61.9 D64.9 D66 D68.9 D69.1 D69.3 D72.8 D75.9 E04.1 E04.9 E05 E07.9 E11.5 E11.9 E14 E14.5 E14.9 E16.2 E41 E66.9 E78.0 E78.5 E83.3 E83.5 E86 E87.0 E87.1 E87.2 E87.6 E87.8 E88 E88.0 F11.2 F20.2 F20.9 F29 F32.9 F41.9 F43



PANCYTOPENIA ANEMIA HEMOPHILIA COAGULOPATHY THROMBOCYTOPENIA ITP LEUKOCYTOSIS HEMATOSCHIZIA TUMOR THYROID STRUMA NODUSA NON TOXIC STRUMA THYROID DM ULCUS NIDDM GANGREN DIABETIKUM DM GANGGREN DM HYPOGLICEMIA MARASMUS OBESITAS HYPERCHOLESTEROLEMIA HYPERLIPIDEMIA / DYSLIPIDEMIA HYPOCALCEMIA hypocalcemia DEHYDRATION HYPERNATREMIA HYPONATREMIA KETOACIDOSIS / KAD HYPOKALEMIA ELECTROLYTE IMBALANCE MULTIPLE LIPOMA HIPOALBUMINEMIA INTOXIASI OBAT CATATONIA (SCHIZOPHRENIC) SCHIZOPHERNIA PSIKOSIS DEPRESI ANXIETAS GANGGUAN PENYESUAIAN 83



175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212



F44.9 F45.3 F45.9 F48.0 F48.9 F52.0 F60.0 F80 F90 G03.9 G04.9 G11.9 G20 G25.5 G25.6 G25.9 G31.9 G31.9 G40.1 G40.9 G43.9 G44.0 G44.2 G44.9 G45.8 G47.0 G51.0 G56.0 G58.9 G61.0 G62.9 G70.0 G80.2 G81.9 G82.5 G91.9 G93.4 G93.6



HYSTERICAL PTYRIASIS VERSIKOLOR PSIKOSOMATIK NEUROSTHENIA SYCHONEUROSIS FRIGID PARANOID PERSONALITY GANGGUAN PERKEMBANGAN PSIKOLOGIS GANGGUAN EMOSIONAL MENINGITIS MENINGO ENCEPHALITIS ATAXIA CEREBROL PARKINSON CHOREO TIC FARCIAL SYNDROME EXTRAPYRAMIDAL ATROPI CEREBRI BRAIN ATROPY EPILEPSI FOCAL EPILEPSI MIGRAINE CLUSTER HEADACHE TENSION HEADACHE THA TIA INSOMNIA BELLS PALSY CTS (Carpal Tunnel Syndrom) NEUROPATHY GUILLAIN BARRE SYNDROME (GBS) POLYNEUROPATHY MYASTHENIAGRAVIS HEMIPLEGIA HEMIPARESE TETRAPLEGIA HYDROCEPHALUS ENCEPHALOPHATY EDEMA CEREBRI 84



213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251



G93.9 G95.9 H00.0 H00.0 H01.0 H01.8 H02.0 H02.8 H10.9 H11.0 H11.3 H11.4 H15 H15.0 H16.0 H16.9 H18.0 H18.2 H18.8 H20.9 H21.0 H21.5 H26.8 H26.9 H30.0 H33.3 H35 H35.3 H40.9 H43 H43.3 H44.0 H50.4 H52.1 H52.2 H52.4 H53 H53.0 H53.5



SOL INTRACRANIAL MYELOPATHY HORDEOLUM ABCES ORBITA BLEPHARITIS GRANULOMA EYELID TRICHIASIS CYSTE EYELID CONJUNGTIVITIS PTERYGIUM PERDARAHAN SUBCONJUNGTIVA hyperemia ABRASI KORNEA ULCUS SCLERA ULCUS CORNEA KERATITIS HEMATOCORNEA EDEMA CORNEA RUPTUR CORNEA IRITIS HYPHEMA IRIDODIALYSIS/SYNECHIA CATARAC CATARACT IMMATURE ULCUS RETINA OPERCULITIS BUTA WARNA MACULOPATHY GLAUCOMA GANGGUAN BOLA MATA FLOATER ENDOPHTHALMITIS HYPERTROPIA MYOPIA ASTIGMATISM PRESBYOPIA GANGGUAN DAYA LIHAT AMBLYOPIA BUTA WARNA / COLOUR BLIND 85



252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289



H53.8 H57.8 H60 H61 H61.0 H61.0 H61.0 H61.1 H61.2 H65.9 H66.9 H70.9 H71 H72.9 H81.0 H90.9 H93.1 I 63 I00 I05.0 I05.2 I08.9 I10 I11.9 I14.1 I20.0 I20.9 I21.0 I21.9 I25.5 I25.9 I26.0 I27 I34.1 I42.9 I44.1 I44.7 I45.1



POLYOPIA CYSTE EYE OTITIS EXTERNA HEMATOME EYE PERICHONDRITIS EAR PERICHONDRITIS EAR PERICHONDRITIS EAR OTHEMATOMA CERUMEN TUBAR CATARH OTITIS MEDIA ACUTE MASTOIDITIS GRANULOMA EAR RUPTUR MT (Thympanic Membrance) MENIERES SYNDROME GANGGUAN PENDENGARAN TINITUS STROKE INFARK RHEUMATIC FEVER MITRAL STENOSIS MR VULNUS GRANULOMA HYPERTENSI HHD VULNUS LACERATUM UAP ( UNSTABLE ANGINA PECTORIS) ANGINA MCI ANTERIOR MCI ISCHEMIC MYOCARD ISCHEMIC HEART COR PULMONAL/EMBOLI PARU PENYAKIT JANTUNG BAWAAN MVP CARDIOMYOPATHY cronic obstructiv pulmonary LBBB RBBB 86



290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327



I47.1 I48 I49.4 I49.9 I50.0 I50.1 I50.9 I51.7 I51.9 I60.9 I61.3 I61.5 I61.9 I62.9 I63.9 I64 I67.8 I67.9 I70.9 I72.9 I73.9 I80.2 I80.9 I83.0 I83.1 I83.9 I84.2 I84.5 I84.8 I84.9 I85.9 I86.1 I88.9 I89.0 I95.5 I98.8 I99 J02.9



SUPRAVENTIKULAR TACHYCARDIA ( SVT ) ATRIAL FIBRILLATION ( AF ) PREMATURE ARRHYTMIA CAD LHF CHF CARDIOMEGALI DECOM CORDIS SUBARACHNOID HAMORRHAGE ( SAH ) PONS HAEMORRAGIC STROKE HAEMORRHAGE ICH INTRACTANIAL HEMOREGIC STROKE NON HAEMORRHAGE STROKE CEREBROVASCULAR ACUTE CVD ( CEREBROVASCULAR DISEASE ) ASD ANEURISMA VASODILATION DVT THROMBO PHLEBITIS ULKUS PEDIS VARICES varicose vain HAEMORROID INTERNA HAEMORROID EXTERNA BLEEDING POST OP HEMOROID HEMORRHOID VE VARICOCELE LYMPHADENITIS LYMPHEDEMA HYPOTENSI SINDROM OBSTRUKSI ISCHEMIK PHARINGITIS 87



328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354



J03.9 J04.0 J04.1 J05.0 J06.8 J06.9 J08.1 J11.0 J11.0 J11.1 J15.7 J16 J18.0 J18.8 J18.9 J20.9 J21.9 J30.4 J31.0 J32.0 J32.2 J32.9 J33.9 J34.8 J35.0 J35.1 J36



355



J38.3



356 357 358 359 360 361 362 363 364 365



J40 J42 J43.9 J44.9 J45 J45.9 J47 J69.0 J80 J81



TONSILITIS ACUTA LARINGITIS TRACHITIS CROUPS TONSILOPHARINGITIS ISPA EDEMA LUNG ACUTE PNEUMONIA LOBARIS PNEUMONIA LOBARIS INFLUENZA PNEMONIA ATYPICAL PERINTONSILER INFILTRAT BP PLEUROPNEUMONIA PNEUMONIA BRONCHITIS ACUT BRONCHIOLITIS RHINITIS ALERGI RHINITIS CRONIC RHINOSINUSITIS CHRONICS SINUSITIS ETHMOIDALIS SINUSITIS MAXILARIS POLIPNASI VESTIBULITISNASI TONSILITIS CHRONIC TONSILITIS HYPERTROPY ABSCESS PERITONSILLAR GANGGUAN PITA SUARA ( INTERDENTAL MAXILLA FIXATION ) BRONCHITIS BRONCHITIS CHRONIC EMPYSEMA PPOK ASTHMA ASTHMA BRONCHIALE BE (Bronki Ektasis) ASPIRASI PNEUMONI ARDS ODEMA PARU 88



366 367 368 369 370 371



J90 J93.9 J94.2 J98.1 J98.8



372 373 374 375 376 377 378 379 380



K00.6 K01.1 K02.9 K02.9 K03.6 K03.7 K04.0 K04.1 K04.1 K04.7



381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400



K04.8 K04.9 K05.1 K05.3 K06.1 K09.2 K10.2 K11.2 K11.3 K11.6 K12.1 K12.2 K13.4 K13.7 K20 K22.0 K22.1 K25.4 K26.4 K26.9



401 402



K27.4 K27.9



PLURAL EFUSION PNEUMOTHORAK HEMOTHORAX ATELECTASIS IRDS/INFACY RESPIRATORY PERSISTENCE PRIMARY(DECIDUOUS)TEETH IMFACTION TOOTH caries caries CALCULUS PERIOD POLIPDENTAL GP GANGRENE PULPAL ABCES GIGI CYSTE PERIAPICAL/CYSTE RADICULAR PULPITIS INPECTED GIGI (GINGIVITIS) PERICORONITIS HYPERPLASIA GINGIVA CYSTE MANDIBLE ABSES MAXILLA PAROTITIS ABSES PAROTIS RANULA STOMATITIS ABCES SUB MANDIBULA PAPILOMA LIDAH MUCOLELE ESOPHAGITIS ACHALASIA ULCER CARDIA ULCUS GASTER PERDARAHAN ULCUS DUODENITIS ULCUS GRANULOMA MELENA PENDARAHAN ULCUS DUODENUM ULCUS PEPTIE 89



403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441



K29.1 K29.5 K29.7 K29.8 K30 K31.1 K31.5 K31.8 K35.0 K35.9 K36 K37 K40,9 K40.9 K41.9 K42.9 K46.0 K50.9 K52.2 K56.0 K56.1 K56.6 K56.7 K58.9 K59.0 K60.2 k60.3 K60.3 K61.0 K61.3 K62.1 K62.2 K62.3 K65.0 K65.0 K65.9 K66.0 K72.0 K72.9



GASTRITIS ACUT GASTRITIS CHRONIC GASTRITIS DUODENITIS DYSPEPSIA HYPERTROPHIC PYLORUS STENOSIS STENOSIS DUODEMAM DISTENSI LAMBUNG APP PERFORATION APP ACUTA APP CHRONIC APPENDICITIS HERNIA SCROTALIS HERNIA INGUINAL HERNIA FEMORALIS HERNIA UMBILICAL HERNIA INCARCERATA CROHN S DISEASE COLITIS ILEUS PARALITIK INVAGINASI ILEUS OBSTRUKSI PERFORASI ILIUM IRRETABLE COLON CONSTIPATION FISSURA ANI FISTEL PERIANAL PERIANAL FISTEL PERIANAL ABCES ABSES ISCHORECTAL POLYP RECTI/POLYP RECTUM PROLAPS ANUS PROLAPSE RECTUM Peritonitis Generalisata/Diffuse Peritonitis Generalisata/Diffuse PERITONITIS ADHESIONS HEPATITIS ACUT ENCEPALOPATY HEPATIK 90



442 443 444 445 446 447



K73.9 K74.6 K75.0 K75.9 K76.0 K76.7



448



K76.8



449 450



K76.9 K8.2



451



K80.0



452



K80.1



453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478



K80.2 K80.2 K81.0 K81.9 K83.0 K83.1 K85 K92.0 K93.0 KDICD L01.0 L02.0 L02.1 L02.2 L02.4 L02.8 L02.9 L03.1 L03.3 L03.9 L08.0 L10.5 L12.0 L20.9 L23.9 L27.0



HEPATITIS CHRONIC CIRRHOSIS HEPATIS ABSES HEPAR HEPATITIS FATTY LIVER HEPATO RENAL SYNDROM DYSFUNCTION LIVER ( GANGGUAN FUNGSI HATI) CLD (Chronic Liver Disiarse) BATU EMPEDU CHOLELITHIASIS WITH CHOLECYSTITIS ACUTE CHOLELITHIASIS WITH CHOLECYSTITIS CHRONIS CHOLELITHIASIS CHOLELITHIASIS CHOLECYSTITIS ACUTE CHOLECYSTITIS CHOLANGITIS ICTERUS OBSTRUCTIVE PANCREATITIS HEMATEMESIS ENTERITIS TBC Diagnosa IMPETIGO ABSCES INGUINAL ABSCES LEHER ABSCESS UMBILICUS ABSCESS INFRACLAVICULAR ABSCES KEPALA / CARBUNCLE FURUNCLE / ABSCESS CELLULITIS DEEP FEMUR PERONIKIA CELULITIS PYODERMATITIS PEMPHIGUS BULLOSA PEMFIGOID BULOSA DERMATITIS ATOPIK DERMATITIS ALERGI DRUG ERUPTION 91



479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517



L28.0 L28.2 L29.9 L30.4 L30.5 L30.8 L30.9 L40.9 L42 L50.9 L51.1 L52 L57.0 L60.1 L60.3 L60.9 L70.0 L70.9 L72.0 L72.9 L73.0 L73.9 L74.3 L80 L81.1 L81.8 L82 L84 L85.3 L85.9 L90.5 L91.0 L95.9 L97 L98.8 L99.0* M06.9 M06.9 M10.0



LICHEN SIMPLEX PRURIGO PRURITUS INTERTRIGO PITY ALBA ACRODERMATITIS DERMATITIS PSORIASIS PITYRIASIS ROSEA URTICARIA SYNDROMA STEVEN JOHNSON ERITHEMA KERATOSIS ONYCHOLYSIS ALERGI TELUR UNGUIS INCARNATUS ACNE VULGARIS ACNE CYSTE EPIDERMAL CYSTE ATHEROM ACNE KELOID FOLLICULITIS MILIARIA VITILIGO MELASMA HYPERPIGMENTASI KERAT SEBORRHEIC CLAVUS XEROSIS HYPERKERATOSIS CICATRIX KELOID VASCULITIS SKIN ULCER CRURIS SKIN LIKEN AMILOIDOSIS RHEMATOID ARTERITIS RHEUMATOID ARTHRITIS GOUTY ARTHRITIS 92



518 519 520 521



M13.0 M13.9 M15.9 M19.9



522 523 524 525 526 527 528 529 530



M20.0 M21.1 M25.0 M25.5 M32.9 M43.1 M43.6 M46.9 M47.8



531



M47.9



532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555



M51.2 M53.1 M54.3 M54.5 M60.0 M65.3 M67.4 M71.9 M72.5 M75.8 M75.9 M77.9 M79.0 M79.1 M79.2 M79.3 M81.9 M8140/3 M8153/1 M8390/3 M8407/0 M86.1 M86.9 M8895/0



POLYARTHRITIS ARTRITIS ARTHROSIS GENERALIZED OSTEOARTRITIS CONTRAKTUR DIGIT V MANUS DEXTRA genu HEMARTHROSIS GENU ARTHRALGIA SLE SPONDYLOLISTHESIS TORTICOLLIS SPONDILITIS SPONDYLOSIS SPONDYLOARTHROSIS/DESTRUCTIO N VERTEBRA HNP CERVICAL SYNDROM ISCHIALGIA LBP ABCES PSOAS TRIGGER FINGER GANGLION BURSITIS FASCIITIS SHOULDER PAIN SHOULDER SYNDROME TENDONITIS RHEUMATISM MYALGIA NEURALGIA/NEURITIS FIBROMYALGIA OSTEOPOROSIS ADENOKARSINOMA GASTRINOMA TUMOR KULIT SYRINGOMA PERIOSTITIS DIFFUSE OSTEOMYLITIS MYOMA 93



556 557 558 559 560 561 562 563 564 565



M92.6 M9210/0 M9310/0 M94.0 M9440/3 M95.4 M9530/0 N00 N00.9



566 567 568 569



N03 N04 N04.9 N10 N11.9



570 571 572



N13.2 N13.3 N13.4



573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586



N13.8 N16,5 N16.5 N17.9 N18.9 N20 N20.0 N20.0 N20.9 N21.0 N21.1 N23 N25.8 N28.1



587



N28.8



588 589 590 591



N28.9 N30.0 N30.9 N34.2



OSTEOCHONDROSIS CALCANEUS OSTEOCHONDROMA AMELOBLASTOMA SYINDROME CONDROCOSTAL J GLIOBLASTOMA CHEST MENINGIOMA GLOMENULO NEPHRITIS ACUTE(GNA) GNA GLOMENULO NEPHRITIS CHRONIC(GNC) SINDROMA NEPROTIK SINDROM NEFROTIK PNA PNC BATU LUSEN URETER DG HYDRONEPHROSIS HYDRONEPROSIS HYDROURETER PUJO/ PELVIURETAL JUCTION OBSTRUCTION PERITORITIS TB PERITORITIS TB ACUTE RENAL FAILURE(ARF) INSUF RENAL/FAILUR RENAL COLIC RENAL NEPROLITHIASIS NEPROLITHIASIS UROLITHIASIS BATU BULI BATU URETHRA COLIC URETER RENAL TUBULAR ASIDOSIS/RTA CYSTE RENAL FISTEL URETER/RUPTUR URETER [NONTRAUMATIC] CKD CYSTITIS ACUTE CYSTITIS URETHRITIS 94



592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629



N35.9 N36.8 N39.0 N39.0 N40 N41.1 N41.9 N42.9 N43.4 N44 N46 N47 N48.8 N49.0 N49.1 N49.2 N49.8 N49.8 N50.0 N60.1 N61 N61.0 N62 N64.4 N70.9 N71 N71.9 N73.9 N75.0 N75.1 N76.0 N76.2 N76.4 N80.9 N81.4 N81.8 N83 N83.2



STRICTURA URETHRA RUPTUR URETHRA ISK bacteriuria HYPERPLASIA PROSTAT HYPERTROPIC PROSTAT / BPH PROSTATITIS STRUMA NODUSA SPERMATOCELE PENYAKIT ALAT KELAMIN LAKI OLIGO SPERMIA PHIMOSIS CYSTE PENIS SPERMATOCYSTITIS CORDITIS SRUMA NODUSA / ABCES SCROTUM FOURNIER GANGREN FOURNIER GANGREN ATRPHY TESTIC FIBROCYSTIC DISEASE (Breast) MASTITIS ABSCES MAMAE GYNECOMASTIA MASTALGIA ADNEXITIS ADNEXITIS ENDOMETRITIS PID CYSTE BARTHOLIN ABSCES BARTHOLIN VAGINITIS VULVITIS abses labia ENDOMETRIOSIS PROLAPS UTERI HERNIA LABIALIS GANGGUAN PADA ALAT KELAMIN WANITA CYSTE OVARIUM 95



630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643



N84.0 N84.1 N85.0 N85.8 N89 N89.9 N90.8 N91.2 N92 N92.0 N92.1 N92.9 N93.0



644 645 646 647 648 649 650 651



N93.8 N93.8 N94.1 N94.6 N94.8 N95 N95.0 N97.9 O00.1



652



O00.9



653 654



O01.0 O02.0



655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666



O02.1 O03.4 O14.1 O15.9 O16 O20 O20.0 O20.9 O21.0 O22.1 O22.4 O23.4



POLYP ENDOMETRIOSIS/UTERUS POLIP CERVIC HYPERPLASIA ENDOMETRIUM CYSTE ENDOMETRIOSIS KEPUTIHAN CYSTE VAGINA HEMATOMA VULVA AMENORHEA MENORHARGIA METRORAGIA MENOMETRORRHAGIA GANGGUAN HAID PERDARAHAN POST COITUS DYSFUNCTIONAL UTERUS BLEEDING ( DUB ) DYSFUNCTIONAL UTERUS BLEEDING POST COITUS PAIN FOR FEMALE DYSMENORE MENSTRUATION GANGGUAN MASA MONOPAUSE POST MENOPAUSE BLOEDING INFERTIL KET(tubal pregnancy) KET (Kehamilan Ektopik Terganggu)/ECTOPIC PREGNANCY MOLA HIDATIDOSA BLIGHTED OVUM (BO) KEMATIAN MUDIGAH/ABORTION MISSED AB INCOMPLITUS HELLP SYNDROME EKLAMPSIA GRAVID HIPERTENSI ABORTUS INSIPIENS ABORTUS IMINEN GRAVID PERDARAHAN HE (Hyperemisis Gravidarum) VARICES VAGINA GRAVID + HEMORHOID GRAVID + ISK 96



667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691



O26.3 O30.8 O32.1 O32.1 O32.2 O33.9 O34.8 O36.4 O36.4 O36.8 O41.0 O42 O42.9 O43.1 O44.1 O46.9 O48 O60 O62.4 O63.9 O64.0 O64.1 O64.8 O66



692 693 694 695



O66.0 O66.4 O67.0 O68.9 O69.1



696 697 698 699 700 701 702 703 704



O69.5 O70.0 O71.2 O71.7 O72 O72.2 O72.3 O73.0 O75.0



RETENSIO POTONGAN IUD FETAL DISTRESS PRESENTASI BOKONG OBLIQUE/PRESBO HAMIL ATERM PRESBO PARTUS CPD PARTUS CESARIAN WITH CYSTOCELE PARTUS IUFD PARTUS IUFD FENTAL DISTRES PARTUS OLIGO HIDAMION PARTUS KPD PARTUS KPD SOLUSIO PLACENTA PPT HAP GRAVID POST MATUR PPI (PARTUS PREMATUR IMMINENS) GRAVID KONTRAKSI PARTUS TAK MAJU TRANSVERSE PARTUS SUNGSANG PARTUS LETAK LINTANG PARTUS DISTOCIA CTEV(CONGENITAL TALIPES EQUINO VARUS) PARTUS INDUKSI GAGAL PERDARAHAN PERVAGINA PARTUS GAWAT JANIN PARTUS LILITAN TALI PUSAT PENDARAHAN UMBILICAL COMPLICATED slight inversio uteri HEMATOM VAGINA HAP SISA PLASENTA HPP RETENSIO PLACENTA GRAVID FEBRIS 97



705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743



O75.7 O80.0 O80.9 O81.4 O82.0 O82.9 O84.0 O84.0 O84.2 O87.9 O90.1 O99.0 O99.8 O99.8 O99.8 OO3.4 P02.6 P03.3 P03.4 P03.8 P05.9 P07 P07.1 P07.3 P21.0 P21.9 P22 P22.0 P22.9 P24.0 P24.3 P36.9 P39.9 P51.8 P53 P59.1 P59.9 P59.9 P90



PARTUS EX SC PARTUS SPONTAN POST PARTUM PARTUS VE RIWAYAT SC PARTUS SC PARTUS GEMILLI SPONTAN PARTUS GEMELLI SPT PARTUS GEMELLI SC PARTUS SC RUPTUR PERINEUM GRAVID + ANEMIA GRAVID GANGGUAN JANTUNG GRAVID DG KELAINAN JANTUNG GRAVID DG KELAINAN JANTUNG ABORTUS INCOMPLITUS NECROTIC BAYI VE BAYI SC MOW/CRANIOTOMY IUGR BBLR BBLR PREMATUR INFANT ( NKB ) ASPHIXIA BERAT ASPHIXIA NEONATORUM HMD RDS RDS ASPIRASI MECONIUM ASPIRASI MILK SEPSIS NEONATUS INFECTION NEONATUS HEMORHAGIC UMBILICAL HERRHAGE DESEASE NEONATORUM INSPISEATED BILL SYNDROM HIPERBILIRUBIN HYPERBILIRUBINEMIA NEONATAL NEONATAL FIT 98



744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781



P95 Q00.0 Q01.9 Q05.9 Q18.2 Q21.0 Q21.3 Q24.9 Q33.0 Q34.6 Q37.9 Q42.3 Q43.0 Q43.1 Q43.8 Q44.2 Q44.5 Q45.8 Q53.9 Q54.9 Q55.0 Q64.4 Q66.9 Q67.5 Q75.0 Q78.9 Q79.2 Q81.9 Q82.8 Q83.0 Q85.0 Q89.2 R00.2 R002 R02 R04.0 R04.2 R06.6



FETAL DEATH ANENCEPHAL MENINGOCELE MENINGOCELE AURICULA VSD TOF (TETRALOGY OF FALLOT) CONGENITAL HEART DISEASE POLICYSTIC CONGENITAL TUMOR VAGINA LABIONASOPALATO SCHIZIS ATRESIA ANI (ANUS) PERSISTENT(GIGI) HIRSCHSPRUNGS DISEASE / MEGACOLON REDUNDANT COLON SIGNOID ATRESIA BILIER KELAINAN KONGENITAL KANDUNG EMPEDU ATERITIC CRYPTORCHISM HYPOSPADIA ABCES APPENDICULER KISTA URACHUS CLUBFOOT SCOLIOSIS BRADY CEPALY OSTEOCHONDRODYSPLASIA OMPHALOCELE EPIDERMOLYSIS BULLOSA SKINTAG MAMAE ABERANS MULTIPLE NEUROFIBROMA CYSTE THYSOGLOSIUS PALPITASI PALPITASI GANGRENE EPISTAXIS HEMOPTYSIS HICCUP 99



782 783 784 785



R07.4 R09.1 R10.0 R10.1



786



R10.3



787 788 789 790 791 792 793 794 795 796 797 798 799 800 801 802 803 804 805 806 807 808



R10.4 R10.4 R11 R13 R16.0 R16.0 R16.1 R16.11 R16.2 R17 R18 R19.6 R21 R23.0 R25.2 R29.0 R30.0 R31 R32 R33 R42 R42.0



809



R43.8



810 811 812 813 814 815 816 817 818 819



R50.9 R51 R53 R54 R55 R56.0 R56.8 R57.0 R57.1 R58



CHEST PAIN PLURITIS TB ABDOMEN ACUT EPIGASTRIC PAIN NYERI PERUT BAWAH/PAIN ABDOMINAL LOWER ABDOMEN COLIC ABDOMEN ABDOMINAL PAIN VOMITUS DYSPHAGIA HEPATOMEGALI HEPATOMEGALI SPLENOMEGALY HEPATOMEGALY HEPATOSPLENOMEGALY ICTERUS ASCITES HALITOSIS EXANTHEMA CYANOSIS TRISMUS SPASMOFILIE DYSURIA HEMATURIA INCONTINENTIA URINAL RETENSIO URINE VERTIGO DIZZINESS SOFT TISSUE LOSS DISTAL DIGITI III MANUS SIN FEBRIS CEPHALGIA ASTENIA/FATIQUE/LETHAR/MALAISE GERIATRI SYNCOPE KEJANG DEMAM KEJANG SHOCK CARDIOGENIC SHOCK HYPOVOLEMIC HEMORRHAGIC 100



820 821 822 823 824 825 826 827 828 829



R59.1 R60.0 R61.9 R62.8 R63.0 R64 R73.9 R75 R82.0 S 02



830



S00.0



831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844 845 846 847 848



S009 S01.3 S02.0 S02.1 S02.2 S02.4 S02.5 S02.6 S02.7 S02.8 S03.0 S05.9 S06,5 S06.0 S06.2 S06.4 S06.6 S06.9



849



S08.0



850 851 852 853 854 855 856



S09.0 S09.9 S10.9 S12.31 S12.9 S21.1 S22.1



LYMPHADENOPATHY EDEMA ANASARCA/TUNGKAI HIPERHIDROSIS DEVELOPMENT DELAY ANOREXIA CACHEXIA HYPERGLYCEMIA HIV LABORATORIUM GALACTURIA FRAKTUR TENGKORAK DAN TULANG MUKA HEMATOM SUB GALEAL/INJURY SUPERFICIAL SCALP TRAUMA CIPITIS VULNUS LACERATUM/ VL AURICULA FRAKTUR IMPRESI PARIENTAL FRAKTUR FRONTAL TERBUKA FRAKTUR NASAL FRAKTUR ZIGOMATICUS FRAKTUR GIGI FRAKTUR MANDIBULA FRAKTUR CRANIUM FRAKTUR ALVEOLI TEMPOROMANDIBULAR JOIN TRAUMA MATA SDH (SUBDURAL HEMATOM) COMCER CKB EDH (Epidural Hematomy) PERDARAHAN SUB ACHRNOID CONTUSIO MEDULLE AVULTION HEAD SCALP/SKIN LOSE KULIT KEPALA TRAUMA CAPITIS CKR/INJURY OF HEAD CONTUSIO NECK / LEHER FR . HUMERUS TERBUKA DEXTRA fraktur cervical WOUND OPEN STERNAL REGION FRAKTUR COMPRESI 101



857 858 859 860 861 862 863 864 865 866



S22.3 S27.1 S27.2 S27.3 S28.3 S29.9 S30.0 S30.1 S30.8



867 868 869 870 871 872 873 874 875 876 877



S31.3 S31.4 S32,0 S33.2 S34.8 S36.0 S36.2 S37.1 S42.0 S42.1 S42.2 S42.30



878



S42.31



879 880 881 882 883 884 885 886 887 888 889 890 891 892 893 894



S42.9 S43.0 S43.1 S52.0 S52.2 S52.4 S52.7 S52.8 S53.1 S55.1 S61.0 S62.3 S62.6 S62.61 S63.7 S64.4



FRAKTUR IGA/THORAX HEMOTHORAX TRAUMATIC hemato pneumothrox acute lung injury trauma thorax lumbal TRAUMA TUMPUL THORAX TRAUMA TUMPUL PUNGGUNG TRAUMA TUMPUL ABDOMEN TRAUMA TUMPUL PINGGANG KIRI WOUND OPEN/LASERATION SCROTUM LACERATION VAGINA FRAKTUR LUMBAL DISLOKASI SENDI COXAL (PANGGUL) VULNUS PUNCTUM RUPTUR LIEN RUPTUR TRACHEA RUPTUR URETER [TRAUMATIC] FRAKTUR CLAVICULA FRACTUR SCAPULA FRAKTUR COLUM HUMERUS FR . HUMERUS TERTUTUP FRACTUR CRURIS TERBUKA / F. HUMERUS TERBUKA FRAKTUR SHOULDER DISLOKASI SENDI BAHU DISLOCATION ACROMIOCLAVICULAR FRAKTUR OLECRANON FRAKTUR ULNA FRAKTUR RADIUS ULNA FRAKTUR ANTEBRACHI FRAKTUR RADIUS DISLOKASI ELBOW RUPTUR ARTERY AVULSI JARI / SKIN LOSE JARI II FRAKTUR METACARPAL FRACTUR FINGER FRAKTUR PHALANX TERBUKA DISLOKATION METACARPAL FINGER LIP INJURY DIGIT III MANUS 102



895 896 897 898 899 900 901 902 903 904 905 906 907 908 909 910 911 912 913 914 915 916 917 918 919 920 921 922 923 924 925 926 927 928 929 930 931 932



S64.6 S67.8 S68.1 S69.9 S72.4 S72.81 S72.9 S82.0 S82.1 S82.2 S82.20 S82.4 S82.8 S83.0 S92.3 S92.5 S92.9 S92.91 S93.0 T01.9 T02 T08 T09.3 T14.0 T14.1 T14.3 T14.6 T14.7 T14.9 T15 T16 T17.0 T18.4 T26.5 T30.0 T30.2 T30.3 T31.1



FINGER LIP INJURY DIGIT V MANUS DEXTRA CRUSH INJURY TRAUMATIC AMPUTASI FINGER FINGER INJURY FRAKTUR EPYCONDYL FR FEMUR TERBUKA FRAKTUR FEMUR FRAKTUR PATELLA FRAKTUR TIBIA FIBULA FR TIBIA FRAKTUR TIBIA TERBUKA FRAKTUR FIBULA FRAKTUR ANGKLE DISLOKASI PATELLA FRAKTUR METATARSAL FRAKTUR PHALANX FOOT FRACTURE FOOT/PEDIS FRAKTUR PEDIS TERBUKA DISLOCATION TIBIOFIBULAR MULTIPLE VL FRAKTUR BADAN MULTIPEL FRAKTUR VERTEBRAL CONTUSIO SPINALIS HEMATOMA WOUND DEBRIDEMENT SPRAIN MUSCLE RUPTUR TENDON AMPUTATION TRAUMATIC TRAUMA CORPUS ALINEUM CORPUS ALINEUM TELINGA CORPUS ALENIUM DI CAVUMNASI ABCES POST OPERATIVE TRAUMA KIMIA COMBUSTIO COMBUSTIO GRADE II COMBUSTIO GRADE III COMBUSTIO GRADE I 103



933 934 935 936 937 938 939 940 941 942 943 944 945 946 947 948 949 950 951 952 953 954 955 956 957 958 959 960 961 962 963 964 965 966 967 968 969 970



T36 T62.9 T63.0 T65.8 T65.9 T67.0 T69.9 T70.2 T75.4 T78.1 T78.3 T80.3 T81.0 T81.3 T81.4 T83.9 T85.0 T85.5 T88.0 T88.7 V01 V28.4 W06.0 W07.9 W18.0 W19.9 X20 X68 X85 Y40 Z00.0 Z00.1 Z21 Z23.2 Z23.5 Z24 Z24.0 Z24.1



KERACUNAN OBAT KERACUNAN MAKANAN SNAKE BITE INTOXIASI ZAT LAIN INTOXICASI ZAT KIMIA HEAT STROKE FROZEN SHOULDER HYPOBAROPATHY TERSENGAT LISTRIK ALERGI MAKANAN GAINT URTICARIA liver infusion PERDARAHAN POST OP BURS ABDOMEN ABSCES OPERASI IUD INSITU MALFUNGTION PERFORASI GASTER BCGITIS DRUG ADVERSE EFFECT KECELAKAAN ANGKUTAN DARAT JATUH DARI KENDARAAN JATUH DARI TEMPAT TIDUR RUMAH JATUH DARI KURSI JATUH DIKAMAR MANDI JATUH KONTAK DENGAN BINATANG INTOXIASI BAYGON LUKA TUSUK ALERGI OBAT PEMERIKSAAN KESEHATAN UMUM PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK HIV POSITIF VAKSIN BCG VAKSIN TETANUS IMUNISASI DPT POLIO IMUNISASI POLIO IMUNISASI DAN PENCEGAHAN LAINNYA 104



971 972 973 974 975 976 977 978 979 980 981 982 983 984 985 986 987 988 989 990 991 992 993 994 995 996 997 998 999 1000 1001



Z24.3 Z24.4 Z24.5 Z24.6 Z27.1 Z29.2 Z30 Z30.1 Z30.2 Z30.5 Z30.6 Z34 Z35 Z35.8 Z38,0 Z38.0 Z41.2 Z46.0 Z46.3 Z51 Z51.2 Z51.8 Z65.2 Z91.5 Z93.3 Z99 Z99.1 Z99.3 Z99.4 Z99.5 Z99.6



TEST MANTAUX IMUNISASI CAMPAK KB KONDOM IMUNISASI HEPATITIS IMUNISASI DPT PROPHYLASTIC KB KB IUD STERILISASI KB SUNTIK KB PIL GRAVID NORMAL GRAVID DENGAN RESIKO TINGGI NEONATUS ATERERM NEONATUS CUKUP BULAN NCB CIRCUMCICI PENYESUAIAN KACA MATA PEMASANGAN GIGI PALSU PERAWATAN TINDAKAN KHUSUS POST KHEMOTHERAPY ORTHODONTIES RELEASE FLAP TENTAMEN SUICIDE COLOSTOMY PENUNJANG SARANA KESEHATAN USG EEG RONTGEN HD PAPSMEAR



3. Indeksing Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu



105



indeks atau komputerisasi). Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien. Jenis indeks biasa dibuat yaitu : 1. Indeks Penyakit (Diagnosis) Indeks penyakit (diagnosis) adalah suatu kartu katalog yang berisi kode penyakit yang berobat di rumah sakit. 2. Indeks operasi atau Tindakan Indeks operasi adalah suatu kartu katalog yang berisi kode operasi yang berobat di rumah sakit. 3. Indeks Dokter Indeks Dokter adalah suatu kartu katalog yang berisikan nama dokter yang memberikan pelayanan



medik kepada



pasien. Kegunaan untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan. 4. Indeks kematian Indeks kematian yaitu suuatu informasi yang berisikan Informasi-informasi mengenai pasien yang meninggal. Informasi yang tetap dalam indeks kematian yaitu: ● Nama penderita ● Nomor rekam medis ● Jenis kelamin ● Umur ● Kematian : kurang dari sejam post operasi 106



● Dokter yang merawat ● Hari perawatan ● Wilayah Indeks digunakan untuk membuat laporan kinerja penunjang medis yang meliputi angka morbiditas, angka mortalitas, dan angka sebab kematian. Indeks dan koding juga digunakan untuk keputusan manajemen yaitu audit kematian dan audit medis. Indeks kematian yaitu suuatu informasi yang berisikan Informasiinformasi mengenai pasien yang meninggal. Informasi yang tetap dalam indeks kematian yaitu: ● Nama penderita ● Nomor rekam medis ● Jenis kelamin ● Umur ● Kematian : kurang dari sejam post operasi ● Dokter yang merawat ● Hari perawatan ● Wilayah Indeks digunakan untuk membuat laporan kinerja penunjang medis yang meliputi angka morbiditas, angka mortalitas, dan angka sebab kematian. Indeks dan koding juga digunakan untuk keputusan manajemen yaitu audit kematian dan audit medis.



4. Filling 107



Filing merupakan suatu ruangan di unit rekam medis yang bertanggung jawab terhadap penyimpanan retensi dan pemusnahan dokumen rekam medis.Selain itu filing juga menyediakan dokumen rekam medis yang telah lengkap isinya sehingga dapat memudahkan penggunaan mencari informasi sewaktu-waktu 5. Analising dan Reporting Analising dan Reporting merupakan Unit Rekam Medis (URM) yang berfungsi sebagai penganalisis dan pelapor dalam sistem pelayanan rekam medis, sebagai penganalisis semua data rekam medis yang masuk ke Unit Rekam Medis (URM) untuk diolah menjadi informasi yang disajikan dalam laporan guna pengambilan keputusan manajemen dirumah. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) diatur oleh Departemen Kesehatan RI, meliputi: A. RL 1 = DATA DASAR RS 1.1 = Data Dasar Rumah Sakit 1.2 = Indikator Pelayanan Rumah Sakit 1.3 = Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap B. RL 2 = DATA KETENAGAAN C. RL 3 = DATA KEGIATAN PELAYANAN D. RL 4 = DATA MORBIDITAS / MORTALITAS RL 4a = Morbiditas Pasien Rawat Inap RL 4b = Morbiditas Pasien Rawat Jalan E. RL 5 = DATA BULANAN BERISI DATA KUNJUNGAN Dan DATA 10 BESAR PENYAKIT 5.1 = Pengunjung Rumah Sakit 5.2 = Kunjungan Rawat Jalan 5.3 = 10 Besar Penyakit Rawat Inap 108



5.4 = 10 Besar Penyakit Rawat jalan XI.



Pelaporan Rumah Sakit



Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat yang secara garis besar jenis pelaporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi 2 kelompok : ●



Laporan Internal



●



Laporan External



A. Laporan Internal Laporan Intern ada yang dituangkan kedalam Format dan ada pula yang hasil rekapan manual dengan periode Harian, bulanan dan Tahunan ditujukan kepada Manajemen Rumah Sakit Instalasi Kerja yang lain dan Corporate. Untuk Kebutuhan Penganalisa Kegiatan yang selanjutnya sebagai bahan Perencanaan Pengembangan Rumah Sakit dibidang Pelayanan Rekam Medis.



BATAS NO.



JADWAL LAPORAN



JUDUL / ISI



DITUJUKAN



WAKTU PENGIRI MAN



1



Harian



1. Sensus harian pengisian tempat tidur



● ● ● ● ● ● ● ●



Direktur RS Wadir. Yan. Medik Kabid.Pel. Medik Bag.Markrting Wadir Keuangan Bag. Keuangan Arsip ruangan Corporate



Jam.07.30



109



● ● ● ● 2. Daftar ● pasien ● masuk dan ● keluar rawat inap ●



Direktur RS Wadir Yan Med Kabid Yan Med Wadir Keuangan Keuangan Arsip ruangan Corporate



Jam. 07.30



Keuangan Jam. 07.30



3. Kunjungan pasien poliklinik per-dokter



2



Bulanan



4. Pasien jaminan rawat jalan dan rawat inap 5. Sensus harian poliklinik 1. Produksi jasa pelayanan RS



● Direktur RS ● Bag.Marketing Jam. 07.30 ● ● ● ●



Wadir Keuangan Keuangan Arsip ruangan Corporate



● ● ● ● ● ●



Direktur RS Wadir Yan Medik Kabid Pel. Medik Wadir.Marketing Wadir. Keuangan Arsip ruangan



Jam.07.30



Tgl.15



● Corporate ● Wadir.Pel.Medik



110



2. Laporan Produktivit as Dokter



3



Tahunan



1. Laporan ● Direktur RS tahunan ● Wadir Yan Medi produk jasa pelayanan



Tgl.15 Januari



2. Grafik Barber Johnson



B. LAPORAN EKSTERNAL Laporan ekternal rumah sakit ditujukan kepada Departemen Kesehatan RI, Dinkes Kabupaten dan Dinkes Propinsi. Pelaporan ektern rumah sakit dibuat sesuai dengan kebutuhan Departemen Kesehatan RI, Laporan Intern dituangkan kedalam Formulir yang telah dibakukan dengan periode Harian / Sewaktu, bulanan, Triwulan dan Tahunan yang meliputi: LAPORAN EKSTERNAL BATAS N



JADWA



JENIS



O



L



FORM



JUDUL / ISI



TUJUAN



WAKTU PENGIRIMA N



111



1



Harian / ● KD/R S Sewaktu



● AFP



2



Bulanan



● Pemberitahuan Penderita Tersangka / Penyakit Menular



● Pemberitahuan kasus AFP ( Acute Flaccid Paralysis ) dalam upaya eradikasi polio



● Dinkes Kota - Bag.Surveilan



Sewaktu



● Dinkes Kota - Bag.Surveilan



Sewaktu



● RL 5.1 ● Pengunjung ● RL 5.2 ● Kunjungan jalan



Rawat



● RL 5.3



● Dinkes Propinsi ● Dinkes Kota ( Bag. Seksi Data & Informasi ) Tgl. 15



● 10 Besar Penyakit RI ● RL 5.4 ● 10 Besar Penyakit RJ 3



Tahunan



● RL 1.2 ● Indikator Pelayanan ● RL 1.3 ● Tempat Tidur ● RL 2



● Ketenagaan



●



Dinkes Propinsi



●



Dinkes Kabupaten ( Bag. Seksi Data Tgl. 15 & Informasi )



● RL 3.1 ● Rawat Inap ● RL 3.2 ● Rawat Darurat ● RL 3.3 ● Gigi Mulut ● RL 3.4 ● Kebidanan ● RL 3.5 ● Perinatologi 112



● RL 3.6 ● Pembedahan ● RL 3.7 ● Radiologi ● RL 3.8 ● Laboratorium ● RL 3.9 ● Rehab Medik ● RL 3.10 ● RL 3.11 ● RL 3.12



● Pelayanan Khusus



● Kesehatan Jiwa



● Keluarga Berencana



● RL 3.13 ● RL 3.13



● Obat Resep



Pelayanan



● Obat Pengadaan ● RL 3.14



● Rujukan



● RL 3.15



● Cara Bayar



● RL 4A



● Penyakit Rawat Inap



● RL 4B



● Penyakit Rawat Jalan 113



XIII. Analisa 1. Analisa Mutu Rekam Medis Analisa mutu Rekam Medis digunakan dua cara yaitu: ●



Analisa kualitas (mutu)



●



Analisa kuantitas (jumlah / kelengkapannya)



Untuk itu Gemala Hata dalam pedoman Rekam Medis menyesuaikan sebagai berikut: Siapa yang bertanggung jawab terhadap mutu Rekam Medis? Untuk pertanyaan ini maka kita harus dibagi dua. a.



Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggungjawab para tenaga kesehatan.



Sebab merekalah yang melaksanakan



perekaman medis. Hal ini juga dijelaskan dalam SK No. 269 diatas yang dalam pasal 2 berbunyi : Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajibmembuat Rekam Medis. Selanjutnya dalam pasal 3: Rekam Medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang memberi pelayanan langsung kepada pasien. Dalam pasal 4 : Rekam Medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan. Sewaktu berkas Rekam Medis tiba di instalasi Rekam Medis maka petugas RM yang menerimanya memeriksa apakah berkas 114



Rekam Medis tersebut sudah lengkap atau belum. Tugas ini disebut penganalisaan mutu (kualitatif analisis) Apa yang dilakukan petugas Rekam Medis dalam penganalisaan mutu? ❖ Menilik balik (review) isi Rekam Medis yang mengandung unsur ketidak tepatan ataupun bila ada penghapusan yang dapat menyebabkan RM menjadi tidak akurat dan tidak lengkap. ❖ Untuk melaksanakan tugas penganalisaan biasanya tugas ini dilakukan oleh Rekam Medis yang sudah mahir dan mendapat



pendidikan



khusus.



Yaitu



pengetahuan tentang ilmu terminologi medis, fisiologi,



dasar-dasar proses kepenyakitan,



Medis dan standar yang digunakan:



medis,



diperlukan anatomi, isi Rekam misalnya



berdasarkan ketentuan medical kualityassurance sedangkan non medis berdasarkan ketentuan yang ada. Dengan adanya SK Menkes 269 setidaknya mutu Rekam Medis harus sesuai dengan berbagai pasal yang ditetapkan seperti:



Pasal 5 : Setiap pencatatan kedalam Rekam Medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Selanjutnya pada pasal 6



115



1.



Pembetulan kesalahan catatan dilakukan pada tulisan yang salah dan diberi paraf oleh petugas yang bersangkutan.



2.



Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan



Jadi,



bila ada berkas Rekam Medis yang juga tidak



memenuhi kebutuhan ketetapan diatas, maka petugas RM wajib meminta petugas kesehatan (medis / paramedis) yang bersangkutan untuk melengkapinya.



Petugas RM hanya



boleh memasukan berkas RM yang telah lengkap kedalam rak penjajaran / filling. Mengapa berkas Rekam Medis harus dianalisa mutunya ? a.



Agar RM lengkap dan dapat digunakan bagi reverensi pelayanan kesehatan,



melindungi minat hukum,



sesuai dengan peraturan yang ada. b.



Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu qualiti assurance



c.



Membantu



penetapan



diagnosis



dan



prosedur



pengkodean kepenyakitan. d.



Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya keperawatan Mengapa analisa kuantitatif diperlukan?



Hal



ini disebabkan karena



adanya



desakan untuk



mengidentifikasi ada tidaknya suatu yang dihilangkan. Disamping



itu juga agar



dipergunakan



bagi



RM lengkap dan dapat



referensi



pelayanan



kesehatan,



melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada. 116



1. Analisa Kualitatif & Kuantitatif Agar diperoleh kualitas Rekam Medis yang optimal perlu dilakukan audit dan analisa Rekam Medis dengan cara meneliti Rekam Medis yang dihasilkan oleh staf medis dan para medis serta hasil – hasil pemeriksaan dari Instalasi – Instalasi penunjang sehingga kebenaran penempatan diagnosa dan kelengkapan Rekam Medis dapat dipertanggung jawabkan. Disamping rumah sakit staff medis dapat terhindar dari gugatan mal praktek. Proses analisa Rekam Medis ditujukan kepada dua hal yaitu: 1.



Analisa kuantitatif adalah analisis yang ditujukan kepada jumlah lembaran – lembaran Rekam Medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis, paramedis dan penunjang sesuai prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisis tiap berkas yang diterima apakah lembaran Rekam Medis yang seharusnya ada pada berkas seseorang pasien sudah ada atau belum. Ketidak lengkapan berkas pasien dari lembaran tertentu agar segera menghubungi keruang rawat inap dimana pasien dirawat.



2.



analisis kuantitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu dan setiap berkas Rekam Medis.



Petugas akan mengambil dan menganalisa



kualitas Rekam Medis pasien sesuai dengan standar mutu yang ditetapkan. Analisa kuantitatif meliputi penelitian terhadap pengisian lembaran Rekam Medis baik oleh staf medis, para medis dan Instalasi penunjang lainnya. ketidak lengkapan dalam pengisian Rekam Medis akan mempengaruhi mutu Rekam Medis, mutu Rekam Medis akan mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan disuatu rumah sakit. Pembuatan resume bagi setiap pasien yang dirawat merupakan cerminan mutu Rekam Medis serta layanan yang diberikan oleh rumah sakit



117



tertentu. Dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain yang menangani pasien wajib melengkapi Rekam Medis sesuai ketentuan yang berlaku.



INDIKATOR DARI MORTALITAS DAN OPERASI YANG DIGUNAKAN ADALAH : Mortalitas: angka-angka keluaran kematian Adalah perbandingan jumlah kematian terhadap jumlah popularitas’ ● Angka kematian netto ( Net Death Rate ) NDR = Jumlah kematian setelah 48 jam dan lebih dalam jangka waktu tertentu X K Jumlah semua penderita yang keluar rumah sakit dalam jangka waktu tertentu



K = 1000



●



Angka Kematian Umum (Gross Death Rate) GDR = Jumlah kematian dalam jangka waktu tertentu X K Jumlah seluruh penderita keluar rumah sakit



●



Prosedur kematian Obsetetrik (Material Death Rate ) MDR (MMR) = Jumlah pasien obstetric yang meninggal X K Jumlah pasien obstetrik yang keluar hidup dan mati dalam jangka waktu tertentu



●



Prosentasi kematian bayi ( Infant Death Rate) IDR (IMR) =



Jumlah kematian bayi yang lahir di rumah sakit X K



Jumlah bayi yang mampu hidup keluar & meninggal dalam waktu Tertentu



118



●



Prosentasi kelahiran mati (Foetal Death Rate) FDR = Jumlah kematian bayi dengan umur kandungan 20 X K Jumlah minggu atau lebih semua kelahiran dalam waktu tertentu



●



Prosentasi



Kematian Neotatus (Neonatal Death Rate) NDR = Jumlah kematian bayi baru lahir dalam waktu 28 hr setela lahir X K Jumlah



lahir



hidup & meninggal dalam waktu tertentu



●



Post Operative Death Rate (ODR) PODR = Total kematian setelah operasi *) X 100 % Total pasien yang di operasi



●



Anastasia Death Rate (ADR) ADR = Total Kematian Anastesi



X 100 %



Total pasien yang diberikan XIV. GRAFIK BARBER JOHNSON A. PENGERTIAN Grafik Barber Jhonson adalah Hasil dari pengolahan data pasien rawat inap dan sebagai alat untuk menilai tingkat keberhasilan, atau memberi



119



gambaran keadaan pelayanan di rumah sakit, yang biasanya dilihat dari beberapa segi yaitu : ❖



Tingkat pemanfaatan sarana pelayanan



❖



Mutu pelayanan



❖



Tingkat efesiensi pelayanan



B. CARA MEMBUAT GRAFIK BARBER JOHNSON Untuk membuat Grafik Barber Jhonson dibutuhkan nilai angka atau Indikator Rawat Inap seperti : BOR, AvLOS, TOI, BTO Untuk menghitung BOR, AvLOS, TOI dan BTO dibutuhkan data antara lain : ● Jumlah Hari Perawatan ● Jumlah Lama Rawat ● Jumlah Tempat Tidur ● Jumlah Satuan Waktu ● Jumlah Pasien Keluar ( H + M )



B.1 Pengertian 1.



Jumlah Hari Perawatan adalah Suatu ukuran yang menunjukkan pelayanan yang diterima oleh seorang pasien rawat inap, dalam satu periode dua puluh empat jam, atau Jumlah sisa pasien yang ada pada saat jam 24.00 wib ditambah jumlah pasien yang masuk dan keluar pada hari yang sama.



2.



Jumlah Lama Rawat adalah Jumlah hari yang terhitung sejak pasien masuk rawat hingga keluar rumah sakit atau semua pasien yang keluar dari ruang perawatan, yaitu pasien dipindahkan keruang 120



perawatan lain, keluar rumah sakit ( hidup dan meninggal ) pada oeriode tertentu. 3.



Jumlah Tempat Tidur adalah Tempat Tidur yang tersedia disuatu rumah sakit yang sudah ditentukan



4.



Jumlah Satuan Waktu adalah Jumlah satuan waktu dalam periode tertentu.



5.



Jumlah Pasien Keluar ( H + M ) adalah Semua jumlah pasien keluar baik pasien keluar pulang dengan keadaan sehat atau pasien keluar dirujuk ke rumah sakit lain dan pasien keluar rumah sakit dengan keadaan meninggal



B.2 Cara Membuat dengan rumus ● BOR ( Bed Occupancy Rate ) Yaitu :



Presentase pemakaian tempat tidur pada satu satuan waktu tertentu. Indikator ini merupakan gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan dari tempat tidur rumah sakit.



Rumus :



Jumlah Hari Perawatan



X 100 %



( Jumlah TT X Jumlah Satuan Waktu )



BOR Ideal antara : 75 % s/d 80 % ( Depkes RI )



121



● AvLOS ( Average Legth Of Stay ) Yaitu :



Rata – rata lama rawat seorang pasien. Indikator ini selain memberikan tingkat Efisiensi juga dapat memberikan gambaran mutu pelayanan, Apalagi diterapkan pada diagnosa tertentu.



Rumus : Jumlah Lama Rawat Pasien Keluar ( H + M ) Jumlah Pasien Keluar ( H + M ) AvLOS Ideal antara : 6 s/ 9 hari ( Depkes RI )



● TOI ( Turn Over Internal ) Yaitu :



Rata – rata hari tempat tidur tidak ditempati dari saat terisi kesaat tidak terisi kembali. Indikator ini juga memberikan gambaran tingkat Efisiensi dari pada penggunaan tempat tidur.



Rumus : ( Jumlah TT X Hari ) – Hari Perawatan Rumah Sakit Jumlah Pasien Keluar ( H + M ) TOI Ideal antara : 1 – 3 hari ( Depkes RI )



● BTO ( Bed Turn Over ) Yaitu :



Frekuensi pemakaian tempat tidur beberapa kali dalam satu satuan waktu tertentu tempat tidur rumah sakit dipakai ( biasanya 1 tahun )



122



Indikator ini memberikan gambaran tingkat efisiensi pada pemakaian tempat tidur. Rumus : Jumlah Pasien Keluar ( H + M ) Jumlah Tempat Tidur BTO Ideal dalam setahun, 1 tempat tidur rata – rata 30 s/d 40 kali ( Depkes RI )



C. MAKNA GRAFIK BARBER JOHNSON ● Daerah Efisien Grafik Barber Jhonson dibatasi garis BOR



: 75 % s/d 80 %



AvLOS



: 3 hari s/d 9 hari



TOI



: 1 hari s/d 3 hari



● Titik Merah adalah hasil dari pertemuan garis TOI, garis AvLOS dan garis BOR. Titik tersebut bisa memberi arti efisien / tidaknya pelayanan suatu rumah sakit, makin dekat titik tersebut dengan daerah efisiensi maka efisiensi pula pelayanan suatu rumah sakit begitu juga sebaliknya semakin jauh titik tersebut dengan daerah efisiensi maka pelayanan di rumah sakit tersebut kurang efisien. ● Makin dekat garis BOR dengan Y ordinat, maka nilai BOR makin tinggi. ● Makin dekat BTO dengan titik sumbu, maka BTO menunjukkan makin tinggi jumlahnya. ● Jika rata – rata TOI tetap tetapi LOS berkurang maka BOR akan menurun. ● Jika nilai TOI tinggi LOS berkurang maka BOR akan menurun dan titik akan semakin jauh dari daerah efisien. 123



D. FAKTOR – FAKTOR YANG BISA MEMPENGARUHI NILAI EFISIENSI ● Diperlukan peningkatan dalam penyebaran informasi kualitas pelayanan yang ada kepada masyarakat agar masyarakat tidak buta akan informasi pelayanan yang ada dirumah sakit ● Meningkatkan pelayanan dengan jalan meningkatkan pengetahuan / keterampilan menanamkan tingkahlaku yang baik, memperhatikan karir dan kesejahteraan petugasnya. ● Agar pengelolaan tempat tidur terletak pada daerah efisien maka perlu diadakan realokasi TT serta lebih meningkatkan koordinasi dan kerjasama yang baik antara petugas penerimaan pasien dan bangsal. ● Meninjau kembali fasilitas diharapkan akan meningkatkan permintaan tempat tidur, sehingga kefisienan pengelolaan tempat tidur dapat tercapai. ● Melakukan penyebaran informasi secara periodik mengenai semua fasilitas dan alat penunjang yang ada dirumah sakit.



A. BOR Untuk meningkatkan nilai BOR dibutuhkan antara lain : ● Memperbanyak jumlah pasien perawatan tetapi jangan mengabaikan jumlah LOS yang ideal. ● Menetapkan / menyediakan tempat tidur yang sesuai dengan jumlah pasien yang diprediksi / jumlah pasien setiap bulannya. ● Hindari penambahan / pengurangan tempat tidur disatu priode waktu tertentu. 124



B. LOS Memperpendek LOS dengan menjaga TOI tetap ●



Menyelenggarakan visit golongan yang terdiri dari berbagai disiplin Misalnya Dokter Ahli Bedah, Dokter Ahli Penyakit Dalam, Dokter Ahli Radiologi, Dokter Kepala Laboratorium dan dipimpin oleh kepala bidang medis.



●



Meneliti Riwayat sakit dan keadaan pasien



● Ketelitian Pemeriksaan pasien, penyelenggaraan kunjungan ( visit setiap hari dan teratur ) dan permintaan pemeriksaan penunjang medis serta kecepatan memperoleh hasilnya. ●



Kecepatan terapi yang diberikan



●



Kecepatan pelayanan keperawatan



● Kecepatan



pelayanan



penunjang



lainnya,



terutama



yang



menyangkut masalah logistik, perbaikan / pemeliharaan dan transport.



C. TOI Memperbanyak TOI dengan menjaga LOS tetap Diadakan relokasi tempat tidur atau ruangan dan petugasnya



125



XV.



PENYIMPANAN, PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIS a) Penyimpanan berkas rekam medis ● Rekam medis pasien rawat inap rumah sakit wajib disimpan minimal 5 tahun sejak pasien dipulangkan. Setelah 5 tahun rekam medis baru dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan informed consent. ● Ringkasan pulang pasien disimpan selama 10 tahun sejak dibuatnya. Penyimpanan dilakukan oleh petugas filing RS harapan Bunda Batam. b) Penyusutan Rekam Medis Penyusutan Rekam Medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara: 1. Memindahkan arsip Rekam Medis inaktif dari rak aktif ke rak inaktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan 2. Scanning berkas Rekam Medis inaktif sesuai ketentuan yang berlaku 3. Memusnahkan berkas Rekam Medis yang telah di scan dengan cara tertentu sesuai ketentuan ● Tujuan penyusutan arsip: 1. Mengurangi jumlah arsip Rekam Medis yang semakin bertanbah 126



2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas Rekam Medis yang baru. 3. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan Rekam Medis jika sewaktu-waktu diperlukan 4. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna / nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun. ● Jadwal Retensi arsip Salah satu elemen yang diperlukan dalam penyusutan arsip adalah jadwal retensi arsip (JRA). Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya yang wajib dimiliki oleh setiap badan pemerintah sebagai pedoman dalam penyusutan arsip. Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip ( retensi arsip) ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. untuk menjaga objektivitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, sebaiknya JRA disusun oleh suatu kepanitian yang terdiri dari unsur Panitia Rekam Medis dan Instalasi Rekam Medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip Rekam Medis. Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia tersebut perlu mendapat persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang akan berlaku di rumah sakit.



Dengan prosedur diatas



kemungkunan penyalahgunaan dalam pemusnahan arsip dapat dihindarkan. Setiap ada perubahan JRA harus menempuh prosedur sama seperti penyusunan JRA : 127



1. Penyusutan berkas Rekam Medis inaktif 2. Penilaian atas Rekam Medis yang telah ditentukan 3. Scanning Ringkasan pulang dan informed consent serta berkas penting lainnya.



c) Pemusnahan Arsip Rekam Medis Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip Rekam Medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal lagi isi maupun bentuknya. Ketentuan Pemusnahan Rekam Medis 1) Dibentuk tim pemusnahan arsip dengan surat keputusan direktur. 2) Rekam Medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi di simpan dalam jangka waktu tertentu dengan cara di scan / disimpat melalui penyimpanan elektronik terlebih dahulu seperti : ● Formulir Ringkasan Masuk & Keluar ● Formulir Resume Medis ● Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi ( PA ) ● Formulir Laporan Operasi ● Surat Persetujuan Tindakan ● Surat Penolakan Tindakan ● Surat Keterangan Lahir ● Surat Keterangan Kematian 3) Membuat pertelaan arsip bagi Rekam Medis aktif yang telah dinilai yang masih bernilai guna 128



4) Daftar pertelaan arsip Rekam Medis akan dimusnahkan oleh tim pemusnah, dilaporkan kepada direktur rumah sakit dan Direktur Jendral Pelayanan Medis Departemen Kesehatan RI. 5) Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada direktur rumah sakit dan kepada Direktur Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan RI. ALUR PROSES PEMUSNAHAN PENYUSUTAN / PEMINDAHAN



RETENSI / PEMILAHAN RM NON AKTIF



PENILAIAN FORMULIR YANG MASIH BERNILAI GUNA



PROSES PENYIMPANAN MELALUI MEDIA ELEKTRONIK / SCAN



PEMUSNAHAN



129



BAB V LOGISTIK



Instalasi Rekam Medis RS Harapan Bunda Batam setiap minggunya mempunyai permintaan rutin yang diajukan ke Bagian Umum.



Berikut tabel permintaan barang rutin Instalasi Rekam Medis No Jenis Barang 1 Barang Habis Pakai 1. Gelang tangan Pasien RI 2. Amplop Kop RS 3. Kertas Slip 4. Kertas SEP 5. Map RM 6. Kartu Berobat Barcode 7. Buku Ekspedisi 8. Refill Staples Kecil 9. Bulpoint 10. Bulpoint Spiral 11. Baterai AAA 12. Selotip Plastik Kecil 13. Clip Kecil 14. Clip Binder Kecil 15. Kertas HVS Folio 16. Kertas Folio KOP 17. Spidol Marker 18. Stiker warna 2 Barang Inventaris (> dalam 1 tahun) 1. Printer & Scanner Epson 2. Cutter besi 3. Refill Cutter Besi 4. Stapler kecil 5. AC 6. Dokumen keeper 7. Meja kerja 8. Kursi Kerja 9. Pesawat Telepon 10. Lemari buku 11. Komputer 130



12. 13. 14. 15.



Rak penyimpanan Rekam Medis Tanggal Alumunium Kursi Plastik Jam Dinding



131



BAB VI KESELAMATAN PASIEN



Instalasi Rekam Medis mendukung keselamatan pasien di dalam RS. Harapan Bunda Batam. Hal-hal yang harus menjadi perhatian di dalam mendukung, menciptakan dan menjaga keselamatan pasien di rumah sakit adalah semua orang yang terlibat dalam pelayanan pasien harus mengerti keselamatan pasien itu sendiri dan tujuannya.



Instalasi Rekam Medis pun harus mengetahui langkah-langkah apa saja di dalam mendukung, menciptakan dan menjaga suatu keselamatan pasien dalam rumah sakit.



A. Pengertian Keselamatan Pasien (Patient Safety) adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi: 1. Asesmen resiko 2. Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien 3. Pelaporan dan analisis insiden 4. Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya 5. Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko



Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh: 1. Kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan 2. Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil



132



B. Tujuan 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit. 2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat. 3. Menurunkan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di rumah sakit. 4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).



C. Standar Keselamatan Pasien 1. Hak pasien. 2. Mendidik pasien dan keluarga. 3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan. 4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien. 5. Mendidik staf tentang keselamatan pasien. 6. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien. 7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.



Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Adverse event adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan, yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.



KTD yang tidak dapat dicegah 133



Unpreventable Adverse Event suatu KTD yang terjadi akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan mutakhir.



Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Near Miss adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (commission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi: 1. Karena “Keberuntungan” 2. Karena “Pencegahan ” 3. Karena “Peringanan ”



Kesalahan Medis Medical Errors adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.



Kejadian Sentinel Sentinel Event adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima, seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (seperti: amputasi pada kaki yang salah) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.



134



BAB VII KESELAMATAN KERJA



UU Nomor 23 Tahun 1992



menyatakan bahwa tempat



kerja wajib



menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai risiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebutkan diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di unit rekam medis bertujuan melindungi karyawan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit. Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa ”Setiap warga negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.



Keselamatan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan terhadap rumah sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.



Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyarakatnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin: 135



1. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat. 2. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien. 3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.



Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu: 1. Kondisi dan lingkungan kerja 2. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan 3. Peranan dan kualitas manajemen



Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat terjadi bila: 1. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas. 2. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi. 3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau terlalu dingin. 4. Tidak tersedia alat-alat pengaman. 5. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran, dll.



Beberapa hal perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis: 1. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas di setiap bagian penyimpanan. 2. Tersedianya tangga anti tergelincir untuk petugas penyimpanan rekam medis agar tidak terjatuh saat melakukan penyimpanan rekam medis pada rak-rak terbuka yang letaknya di atas. 3. Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak penyimpanan. 136



4. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas. 5. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak beroda. 6. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.



137



BAB VIII PENGENDALIAN MUTU



Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator. Kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit khususnya Instalasi Rekam Medis, yaitu : 1. Definisi Indikator, adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik. 2. Kriteria, adalah spesifikasi dari indikator. 3. Standar yang dipakai, adalah: -



Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.



-



Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.



-



Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.



Dalam



melaksanakan upaya



peningkatan



mutu pelayanan



maka



harus



memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut: 2. Aspek dimensi mutu yang dipilih untuk ditingkatkan -



Keprofesian



-



Efisiensi



-



Keamanan pasien



-



Kepuasan pasien



-



Sarana dan lingkungan fisik



138



3. Indikator yang dipilih -



Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses.



-



Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok dari pada untuk perorangan.



-



Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit.



-



Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor.



-



Didasarkan pada data yang ada.



4. Kriteria yang digunakan Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik. 5. Standar yang digunakan Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan : -



Acuan dari berbagai sumber antara lain : SPM dan standar akreditasi



-



Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara.



-



Berdasarkan trend yang menuju kebaikan.



Contoh Panduan Standar Pelayanan Minimal (SPM) Instalasi Rekam Medis RS Harapan Bunda Batam sebagai berikut :



PANDUAN



PENGISIAN



PROFIL



INDIKATOR



MUTU



UNIT



INSTALASI REKAM MEDIS 139



JUDUL INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL TUJUAN



DAN



DIMENSI



PENINGKATAN MUTU DASAR PEMIKIRAN / ALASAN PEMIKIRAN INDIKATOR NUMERATOR DENUMERATOR FORMULA PENGUKURAN METODOLOGI PENGUMPULAN DATA CAKUPAN DATA TYPE INDIKATOR KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FREKUENSI PENGUMPULAN DATA FREKUENSI ANALISIS DATA METODOLOGI



ANALISIS



DATA SUMBER DATA NILAI AMBANG / STANDAR PENANGGUNG



JAWAB



PENGUMPULAN DATA ( Nama & jabatan ) 140



PUBLIKASI DATA



BAB IX PENUTUP



141



Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RS Harapan Bunda Batam tersusun berdasarkan kolaborasi antara regulasi nasional, referensi dan implementasi di lapangan. Pedoman ini dibuat untuk menstandarisasi proses pemberian pelayanan rekam medis dengan harapan terciptanya pelayanan yang bermutu dan berkualitas.



Pemberian pelayanan yang berkualitas selain adanya standarisasi tata cara penyelengaraannya, juga harus dilakukannya evaluasi secara berkala apakah standar yang telah ditetapkan ini dapat diterapkan secara maksimal atau ketidak patuhan staf terhadap standar yang dilakukan. Oleh karenanya, tidak ada gading yang tak retak, kesempurnaan hanya milik Allah semata, sehingga pedoman ini tetap harus selalu dilakukan review secara berkala agar tercipta pelayanan yang berkualitas secara terus menerus dan memenuhi kualifikasi pedoman pelayanan Akreditasi versi 2018.



142