Check List Rs Mutiara Hati [PDF]

Citation preview

CHECK LIST Serah Terima Px dari RR ke Ruangan Tanggal : 1. Memberi tahu petugas ruangan 2. Serah terima pasien : Pasien sadar jam Hemodinamik T N RR Suhu GCS Kesadaran



:…………………………………. ……………. :…………………………………. ……………. :…………………………………. ……………. :…………………………………. ……………. :…………………………………. ……………. :…………………………………. ……………. :…………………………………. …………….



Keadaan B las Produksi urin jika memakai kateter : Masuk :……………………… ………….……….….cc Keluar :……………………… …………….…….….cc Spool :…………………… …………….…….…….cc Flatus :…………………… …………….…………….. Tampon :…………………… …………….…………….. Gerak tangan & kaki :……………………… …………….………….. Hasil Operasi diberikan : PA Pesanan Post Op Posisi Px Cheek Lab/ Foto Fisioterapi



:…………………………………..……………. :…………………………………..……………. :…………………………………..……………. :…………………………………..……………. :…………………………………..…………….



Serah terima : Dokumen Rekam Medis Px :………………………………….…………….. Foto Rontgen Thorax & Foto Indikasi :…………………………………….…….. USG / EGC :…………………………………………….….. Hasil Op :………………………………………….……..



Tanda Tangan Rawat Inap



(…………………..) DMK RS. MUTIARA HATI KABUPATEN MOJOKERTO



Tanda Tangan Petugas OK



(…………………….)



LAPORAN OPERASI Nomor DMK



Tanggal Operasi :



Nama Pasien :



Umur :



Operator I : Dr.



Asisten Operasi :



Operator II : Dr.



Instrumen Operasi :



Dokter Anastesi : Dr.



Asisten Anastesi :



Jenis Anastesi yang digunakan :



Mulai Operasi :



Selesai Operasi :



Obat Anastesi yang digunakan :



Lama Operasi :



Jam



Diagnosa Pre Operasi : Diagnosa Durante Operasi : Terapi : Laporan Operasi :



Terapi Pasca Operasi :



RS MUTIARA HATI



DMK RS. MUTIARA HATI Jl. Raya Kemantren Wetan 49 KABUPATEN MOJOKERTO Mojokerto Telp. 0321-363442 / 7223400



CATATAN ANESTESIA



tahun



Jenis Kelamin : P / W



OK : …………………… KETERANGAN UMUM Nama Penderita



: …………………………………………… Umur



: ……………L/P Tgl.: ………….… No. C.M. ………



Ahli Bedah



: …………………………………………… Ahli Anestesi



: …………………………………………………………



Ass. Bedah



: …………………………………………… Prwt. Anest.



: …………………………………………………………



Diagnosa Pra Bedah



: …………………………………………… Jenis Pembedahan : …………………………………………………………



Diagnosa Pasca Bedah : ……………………………………............ Jenis Anestesia



: Lokal / Regional / Umum



KEADAAN PRA BEDAH Keadaan Umum Pernafasan



: gizi kurang / cukup / gemuk / anemis / sianosis / sesak ……... / menit



Hb. : …………… gr %



Suhu ………………



Lekosit : ……………



Berat Badan : ………….. Kg



PCV : …………… %



Penyakit-penyakit lain : PREMEDIKASI



: S. Atropin ………… m



Valium : ………… mg



Nadi : …… / menit



Golongan Darah : ………….…………



Lain-lain ……………………………...



STATUS FISIK



Lain-lain : ………………………………



POSISI



Tekanan Darah : ………… / …………



:



ASA 1 2 3 4 5 Elektif / Darurat



Pethidin : …………… mg



DBP : ………..…... mg



Jam : ………………. I.M I.V / Lain2 EFEK : …………….



: Surpine / prone / lateral / lithotomic / lain-lain



AIRWAY : masker muka / endotrachea / theheostomi / lain-lain



TEKNIK ANESTESIA : Semiclosed / closed / Spinal / Epidural / Blok Saraf / Lokal / Lain-lain PERNAFASAN



1. 2.



…………………….…… …………………………. ………………………….



3. PR



: SPONTAN / ASISTED / KONTROL



N



TD



40



220



36



180



32



160



28



160



140



24



140



120



20



120



100



16



100



80



12



80



60



8



60



40



40



20



0



0



4. 5. 6.



…………............................ …………………………… ……………………………



7. …………….…………….. 8. .………………………….. 9. …………………………...



10. 11. 12.



………..…………………… …………………………….. ……………………………..



WAKTU



Infus / Transfusi Obat-obatan Pendarahan



Keterangan



V Sistolik O Nadi Diastolik X Nadi



Jumlah Cairan didapat ………………………………… ………………………………… ………………………………… …………………………………



A



Anestesia Mulai O A Anestesia Berakhir



Jumlah Pendarahan : ……………………..ml



Operasi Mulai Operasi Berakhir Tanda tangan



(…………………………………) DRM 5g /RSSW/



Mutiara Hati



DMK 10



Jl. Raya Kemantren Wetan 49 Terusan, Gedeg Mojokerto Tlp (0321) 7223400, 363442



Anasthesi & Pembedahan Daftar Pemakaian Obat & Alat Kesehatan Nama Alamat No. Reg No I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21



: : : Nama Bahan



L/P : Ruang : Kelas : Jml



Rp



Tgl Operasi : Anasthesist : Tindakan : Diagnosa : Dr. Bedah : No Nama Bahan Jml



Obat Premed & Narkotik Peptidin Morphin Fentanyl DHBP Valium Dormicum Sulfa Atropin Phenergan …………………………… ……………………………



Obat Anasthesi Fluothane Athrane N2O Oksigen Ketamin Penthotal Propovol Succinyl Choline Pavulon Esmeron Tracrium Nurcoran Lidodex 5 % Lodocin 2 %



Obat Lain Kalmethason Adrenalin Transamin Ephedrin Metergin Piton S Lasix Meylon Aqua Pro Injeksi Tradyl Antrain Gastridin Cendantron Kaltropen Supp Flagyl Supp Dopamine …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. …………………….



RS. MUTIARA HATI Jl Raya Kemantren Wetan No. 49 Gedeg Mojokerto



IV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 V 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35



Cairan Ringer Lactat Normal Saline D5 % Expafusine Dextran L Aminofel Alkohol Betadin Perhidrol Hibiscrub Savlon Alat Kesehatan Spuit 1 cc Spuit 3 cc Spuit 5 cc Spuit 10 cc Spuit 20 cc Spinocan No………. Abbocath………….. Infus Set Blood Set Catheter no……….. Try Way Catheter Urine Bag KY Jelly Hanscoen Mess Jarum Heating Kassa Big Kassa Verband Suprasorb Plester / Hipavix Tensocrepe Softband Gipsona Sulfratule Benang…………… Benang…………… Benang…………… Benang…………… Benang…………… Benang…………… Benang……………



Rp



Mutiara Hati



DMK 10



Jl. Raya Kemantren Wetan 49 Terusan, Gedeg Mojokerto Tlp (0321) 7223400, 363442



LEMBAR DAFTAR KONTROL ISTIMEWA NAMA PENDERITA :



NOMOR DMK :



INSTRUKSI DOKTER :



DIAGNOSIS : TANGGAL



JAM



07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07



SUHU TENSI



NADI



RR



:



CAIRAN MASUK CAIRAN KELUAR PERENTERAL PER OS DIURESIS MUNTAH DEFEKASI



KETERANGAN