Contoh Draf Surat Sehat [PDF]

Citation preview

FASILITAS KESEHATAN RAWAT JALAN



KLINIK ANNUR Jln. Bantan No. 135 Dsn Ix Rambungan II Desa Bandar Klippa Percut Sei Tuan Telp. 0823 6735 8919



Surat Keterangan Sehat No : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama



:



Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan Pekerjaan



:



Alamat



:



BB



:



kg



TB



:



cm



TD



:



Gol. Darah



: A / B / AB / O



Buta Warna



:+ / -



/



Umur :



Tahun



mmHg



Setelah dilakukan pemeriksaan medis, yang bersangkutan tersebut dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT. Surat keterangan ini digunakan untuk …………………………………………………… … ……………………………………………………………………………………………………… Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan semestinya. Medan, ……………………………..



( dr. SIP.



)