Contoh Form PIO [PDF]

Citation preview

LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT No: ……… Tgl: ……… Waktu: ……… Metode: lisan/pertelp./tertulis 1. Identitas Penanya Nama: …………………………



Status: …………………



No. Telp: …………………… 2. Data pasien Umur: …………………



Berat: …………... kg



Jenis Kelamin: L/P Kehamilan: Ya/Tidak ...…. minggu Menyusui: Ya/Tidak



Umur bayi: ………..



3. Pertanyaan Uraian permohonan .......................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. Jenis permohonan o Identifikasi obat



o Dosis



o Antiseptik



o Interkasi obat



o Stabilitas



o Farmakokinetik/Farmakodinamik



o Kontraindikasi



o Keracunan



o Ketersediaan obat



o Penggunaan Terapetik



o Harga obat



o Cara pemakaian



o ESO



o Lain-lain: ………………………..



4. Jawaban ...................................................................................................................................... 5. Referensi ...................................................................................................................................... 6. Penyampaian Jawaban : Segera dalam 24 jam, > 24 jam Petugas yang menjawab: ……………………………………………… Tgl: ………………………… Metode Jawaban: lisan/tertulis/pertelp



Waktu: …………………….