Contoh Format SP OOT [PDF]

Citation preview

SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Nomor SIPA : Mengajukan pesanan Obat-Obat Tertentu kepada: Nama PBF : PT. Tri Sapta Jaya Cabang Tangerang Alamat : Pusat Niaga Terpadu Blok EE/8C, Jl. Daan mogot km 19,6. Kelurahan Poris Jaya, Kecamatan Batu ceper, Tangerang Banten Jenis Obat-Obat Tertentu yang dipesan adalah: N o



Nama Obat



Zat Aktif



Jumlah



Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk: Nama Apotek : Alamat : Telp Surat Izin Apotek



: :



Tangerang,



Nama Apoteker SIPA Apoteker



Satuan



Bentuk Sediaan