6 0 28 KB
dr.Pristhania Rizka
dr.Pristhania Rizka Dokter Umum
Dokter Umum
SIP.No.441/13160.01/SIP/XII/2016
SIP.No.441/13160.01/SIP/XII/2016
REKAM MEDIS PASIEN
REKAM MEDIS PASIEN
Nama
:_________________________________________________
Nama
:_________________________________________________
Umur
:_____________tahun.
Umur
:_____________tahun.
Alamat
:_________________________________________________
Alamat
:_________________________________________________
No. RM :________________
_________________________________________________ No.HP
Tanggal
:______________________Riw.Alergi :_________________
Keluhan
Diagnosis
Terapi
No. RM :________________
_________________________________________________ No.HP
Tanggal
:______________________Riw.Alergi :_________________
Keluhan
Diagnosis
Terapi
Tanggal Tanggal
Keluhan
Diagnosis
Terapi
Keluhan
Diagnosis
Terapi