Contoh Pks Dokter Dan Apotek [PDF]

Citation preview

PERIANJIAN KERIASAMA ANTARA



fu CHRI$TINA MARIA



ADEN, MPH,



AAT



I



DENGAN APOTEK "CEMPAKA" PALANGKA RAYA TENTAI.IG



PELAYANAN OBAT BAGI PESERTA JAMINAN KESEHATANNASIONAL (JKN)



-ry( A-s[eatb



No. No.



Pada hari Jumat



,



tanggal Dua Pulutr Tiga bulan Desember tatrun dua ribu enam belas, di



Palangka Ray4 para pttxak yeng bertanda tangan di bawah ini



1. dr. Chriitina Maria



q*



:



Aden, MPH, AAK, selaku Dokter Praktik Perorangan (DPP)



benniua dengur Badan Penyelenggara Janrinen Sosid Kcsehatan (BPJS Kesehaten), berpraktik di Jalan Cempaka Ruko nomor



8



(Pertigaan Jalan Anggrek) Palangka Raya,



yang bertindak untuk dan atas nama sendiri selaqiutnya disebut



2.



PIHAKPERTAMA



Drs. Yohanes fbus, selaku Pemilik Sarana Apotek CPSA) Apotek Cempaka Palangka



Ray4 Nomor SIA: 440/033/JSK-SWIX/2-2015 beralamat di Jalan Cempaka Ruko nomor 8 (Pertigaan Jalan Anggrek) Palangka Raya, bertindak untuk dan atas nama Apotek Cempaka Palangka Raya-selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.



Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama untuk selanjutnya disebut Para Para Pihak terlebih dahulu menerangkan



-



Pihak



:



Pihak Pertama adalatr Dokter Umum yang meiakukan kegiatan pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertanra



€KTP) ba$



pcserta Jaminan Kesehatan Nasisnal (selanjutnya disebut JKN) PalangC