CRRT [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN



1.1



LATAR BELAKANG Sekitar 70% pasien yang masuk ICU mengalami gagal ginjal akut. Karena itu, keberadaan Ketika seorang pasien dalam kondisi kritis, organ-organ vital dalam tubuhnya tidak bisa berfungsi dengan baik. Karena itu, ia memerlukan perawatan khusus di unit perawatan intensif (ICU) yang dilengkapi peralatan medis penunjang kehidupan. Alat-alat itulah yang akan mengambil alih tugas organ-organ vital tersebut untuk sementara waktu.CRRT sangat diperlukan, berbeda dengan gagal ginjal kronis yang prosesnya terjadi bertahun-tahun, gagal ginjal akut pada pasien ICU terjadi 'tiba-tiba' karena penyakit yang dialami. Di era terdahulu, di ICU keberadaan alat ventilator untuk membantu pernapasan dan obat-obatan pemacu kerja jantung menjadi tumpuan harapan. Seiring dengan kemajuan teknologi kedokteran, muncul peralatan baru yang semakin melengkapi kebutuhan pasien kritis. Salah satunya, mesin untuk terapi pengganti ginjal berkelanjutan (continuous renal replacement therapy/CRRT). Alat itu merupakan pengganti fungsi ginjal. Prinsip kerja CRRT mirip dengan



1



mesin hemodialisis yang dipakai para pasien gagal ginjal kronis, yakni menyedot darah untuk dibersihkan kemudian mengembalikan darah yang sudah 'bersih' kembali ke tubuh pasien. Bedanya, CRRT didesain khusus untuk pasien-pasien kritis. Pasien ICU umumnya mengalami kegagalan multiorgan sehingga kondisinya sangat lemah. Kerap kali, tekanan darah pasien terlalu rendah sehingga tidak bisa ditangani dengan mesin hemodialisis. Dengan CRRT, ketika tensi pasien hanya 80 (mmHg) sekalipun, bisa ditangani. Dengan perannya yang menggantikan fungsi ginjal, CRRT membersihkan darah dari sisa metabolisme yang bersifat racun bagi tubuh, membuang cairan tubuh berlebih, juga membuang zat-zat inflamasi (peradangan) yang diproduksi tubuh dalam upaya melawan penyakit. Tidak hanya itu, dalam perkembangannya CRRT juga bisa dipakai untuk memberikan terapi antibiotik di luar tubuh pasien. "Caranya, antibiotik ditanam pada komponen mesin CRRT. Lalu, darah dari tubuh pasien dialirkan melalui komponen tersebut untuk membunuh bakteri-bakteri. Darah yang sudah 'bersih' dialirkan kembali ke tubuh pasien. Kemampuan tersebut, , sangat menguntungkan bagi pasien ICU, mengingat kondisi mereka yang kritis tidak memungkinkan untuk menerima beban efek samping obat-obatan antibiotik. Dengan beragam kemampuan tersebut, CRRT mendongkrak keberhasilan penanganan pasien ICU. , idealnya CRRT dimiliki setiap unit ICU rumah sakit 2



besar. Namun, karena harga mesin dan biaya operasionalnya terbilang sangat mahal, keberadaan alat itu di Indonesia masih jarang.



1.2



SEJARAH Pada tahun 1977 Peter Kramer menemukan tehnik baru yang disebut sebagai Continous Arterio Venous Hemofiltration, yang terjadi secara tidak sengaja yaitu pada saat melakukan pungsi V.Femoralis terkena A.Femoralis, kemudian dari akses arteri



tersebut dihubungkan dengan suatu filter yang



permeabel dan dialirkan kembali melalui vena, dan karena perbedaan tekanan arteri dan vena serta tekanan hidrostatik maka dihasilkan ultrafiltrat (Kramer P et al,1977) Sejak itu kemudian dilakukan modifikasi dan perubahan-perubahan yang kemudian dikenal sebagai Continous Renal Replacement Therapies (CRRT). Kemudian pada tahun 1981 Bischoff mengembangkan tehnik dengan pompa yang disebut sebagai Continous Venous Venous Hemofiltration. Oleh karena efisiensi CAVH yang rendah maka pada tahun 1985 Geronemus mengembangkannya dengan pemakaian “ counter current”dialisat yang “low permeable dialyzer (Continous Arteri Venous Hemo Dialysis) atau dengan “ highly permeable hemodiafilter” (CAVHDF) dan pada tahun 1987 Uldall memperkenalkan Continous Venous Venous Hemo Dialysis.



3



Purifikasi darah terjadi oleh karena proses difusi dan konveksi yang menghasilkan ultrafiltrat , kemudian diberikan cairan pengganti serta diberikan antikoagulan secara kontinyu melalui aliran arteri.



1.3



TUJUAN 1.3.1 Tujuan Umum Perawat sebagai ujung tombak pelayanan mengetahui,memahami dan mampu melakukan penatalaksanaan asuhan keperawatan pada pasien yg menjalani terapi pengganti ginjal (CRRT). 1.3.2 Tujuan Khusus a. Perawat



mengetahui



tentang



GgGA,patofisiologi



dan



penatalaksanaannya. b. Perawat mengetahui tentang Modalitas Terapi pengganti ginjal. c. Perawat Mengetahui penatalaksanaan pasien yg menjalani CRRT. (Mengetahui penatalaksanaan pasien dan penatalaksanaan mesin CRRT). d. Perawat Mampu melakukan penatalaksanaan keperawatan



pasien



yang menjalani CRRT e. Perawat mampu melakukan penatalaksanan pasien sebelum tindakan CRRT. f. Perawat mampu melakukan penatalaksanaan pasien intra CRRT g. Perawat mampu melakukan penatalaksanaa pasien pasca CRRT. 4



h. Perawat mampu melakukan penatalaksanaan



mesin CRRT mulai



dari persiapan sampai terminasi. 1.4



MANFAAT STUDI KASUS 1. Dapat dgunakan sebagai panduan untuk menyusun SOP tindakan CRRT. 2. Menambah hasanah ilmu pengetahuan pengelolaan pasien dengan CRRT secara holistik. 3. Hasil study kasus ini dapat meningkatkan mutu dan kualitas asuhan keperawatan di masa yang



akan datang.



5



BAB II PEMBAHASAN MASALAH



2. 1 DEFINISI GAGAL GINJAL AKUT (GGA) ATAU ACUTE KIDNEY INJURY (AKI) 2.1. 1 Definisi Konseptual. Secara tradisional didefinisikan sebagai GGA adalah penurunan fungsi ginjal mendadak, dalam beberapa jam sampai beberapa minggu, diikuti dengan kegagalan ginjal untuk mengekresikan sisa metabolisme Nitrogen dengan atau tanpa disertai terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. 2.1. 2 Definisi Klinik Menurut Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI),kriteria untuk melengkapi diagnosis Acut Kidney Injury (AKI) disebut criteria RIFLE



(Risk-Injury-Failure-Loss-End-stage



renal



Failure)



yang



diperkenalkan pertamakali tahun 2003. Saat ini sudah luas digunakan .Pada dasarnya criteria RIFLE terdiri dari (Bellomo dkk,2002:Bellomo dkk 2004,:Bell dkk,2005;van Biesen dkk,2006) menetapkan ; 1.



Tiga (3) criteria yg menggambarkan beratnya penurunan fungsi ginjal berdasarkan kenaikan kreatinin serum,penurunan LFG dan



6



penurunan



produksi



urine



dalam



satuan



waktu.



(R=Risk,I=Injury,F=Failure). 2.



Dua (2) criteria yang menggambarkan prognosis gangguan ginjal( L=Loss dan E=End Stage Renal Failure).



A. Risk (risiko)=R Jika kadar kreatinin serum meningkat 1,5 kali lebih tinggi atau laju filtrasi glomerulus turun 25% disbanding keadaan sebelumnya. Produksi urine menurun 40 liter/hari) akibatnya harganya menjadi mahal. Dialisis hibrid menggabungkan kelebihan



baik CRRT maupun



dari IHD.Pada dialisis hibrid dilakukan proses hemodialisis,tetapi efisiensinya dikurangi dengan cara memperlambat aliran dialisat (Qd) dan aliran darah (Qb) sehingga gangguan hemodinamik dikurangi. Namun untuk mencapai efisiensi yang cukup waktu dialisis (tD) dibuat lebih lama (6-12 jam). Keuntungan lain adalah dialisis hibrid tidak dilakukan selama 24 jam sehingga pasien mempunyai waktu untuk prosedur diagnostik yang lain atau terapi lainnya. Dari segi biaya Hibrid



14



dialisis jauh lebih murah dibanding dengan CRRT. 5. Continuous Renal Replacement Therapy ( CRRT) Merupakan dialisis yang dilakukan secara Continuous atau terus menerus selama 24 jam dengan menggunakan alat extra corporal bagi seluruh sirkulasi darah dari arteri ke vena, atau vena ke vena melalui penyerapan hemofilter sebagai terapi pengganti ginjal ini sering digunakan pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil karena dapat mentoleransi pengeluaran cairan dan elektrolit dalam jumlah sedikit dan terus menerus. 2.3.5 Prinsip- Prinsip Dialisis 1. DIFUSI Difusi adalah gerakan partikel (zat terlarut) melintasi membran semipermeabel. Difusi adalah gerakan dari



konsentrasi partikel



tertinggi , ke sisi dengan konsentrasi terendah untuk mencapai konsentrasi sama di ruang distribusi yang tersedia disetiap sisi.maka aliran difusi solute ( Js) akan sebanding dengan permebilitas membran (Pm),dan perbedaan konsentrasi (delta Cs ) . Js = Pm X D Cs 2. DIALISAT Dialisat adalah cairan yang dipompa ke dalam tabung filter, sekitar serat berongga. Konsentrasi zat terlarut dalam cairan dialisis menentukan gradien difusi. Pembersihan zat terlarut surplus dari darah



15



dicapai dengan memberikan cairan dialisat yang mengandung konsentrasi zat terlarut lebih rendah daripada konsentrasi serum (misalnya dialisat tidak mengandung urea atau kreatinin). Untuk mempertahankan tingkat normal elektrolit serum, cairan dialisat mengandung kadar natrium, klorida dan magnesium yang sama dengan konsentrasi



serum



(dengan



demikian,



pemindahan



elektrolit



seharusnya hanya terjadi jika tingkat darah melebihi konsentrasi serum normal). Pada gagal ginjal, kalium sering tinggi pada awal pengobatan, karena itu, kita mungkin mulai dialisis dengan konsentrasi rendah kalium dalam dialisat. 3. ULTRAFILTRASI Ultrafiltrasi adalah pergerakan air melalui membran semi-permeabel karena gradien tekanan (hidrostatik, osmotik atau onkotik). Tekanan darah meningkat pada glomerulus menciptakan tekanan yang dapat memaksa air melewati membran glomerulus.Tekanan darah dalam serat berongga positif, sementara tekanan luar serat berongga yang lebih rendah. Peningkatan negatif dapat dihasilkan di luar serat berongga oleh pompa limbah dengan baik meningkatkan tingkat pemindahan cairan, atau dengan meningkatkan laju aliran pengganti. Perbedaan antara tekanan darah dalam serat berongga dan tekanan sekitarnya adalah tekanan transmembran (TMP). TMP menentukan produksi ultrafiltrasi. Sebuah filter yang lebih permeabel terhadap air 16



akan memungkinkan lebih banyak air untuk melakukan perjalanan melintasi membran . 4. CLEARANCE Kreatinin adalah produk sampingan dari metabolisme protein otot yang benar-benar disaring oleh glomerulus dan 100% dihilangkan. Hal ini membuat



indikator



terbaik



gagal



ginjal.



Karena



benar-benar



dihilangkan selama fungsi ginjal normal, pengukuran klirens kreatinin adalah



ukuran



terbaik



dari



filtrasi



glomerulus.



Urea merupakan produk sampingan dari metabolisme protein, bagaimanapun, adalah produk sampingan dari metabolisme protein semua (tidak hanya otot metabolisme protein). Hal ini disaring ke dalam filtrat glomerular. Tidak seperti kreatinin, persentase urea disaring direabsorpsi dari tubulus. Akibatnya, tingkat urea dapat menjadi meningkat dengan adanya tingkat kreatinin normal. Misalnya, urea dapat meningkat karena produksi urea meningkat (misalnya, menyatakan anabolik atau katabolik) atau reabsorpsi tubulus peningkatan urea (misalnya, akibat dehidrasi). Kreatinin hanya meningkat ketika filtrasi ginjal berkurang, atau produksi kreatinin menjadi



begitu tinggi sehingga melebihi kemampuan filtrasi



glomerulus. Produksi kreatinin yang berlebihan bisa terjadi ketika kematian



otot



yang



signifikan



telah



terjadi,



misalnya



di



rhabdomyolysis. Clearance tingkat di mana zat terlarut yang 17



dibersihkan dari tubuh. Clearance disingkat oleh K huruf. Jarak (atau K) suatu zat terlarut adalah volume darah dari substansi sudah benarbenar dihapus per satuan waktu . Hal ini dihitung sebagai berikut: K = tingkat ekskresi zat terlarut / darah konsentrasi zat terlarut Untuk menerjemahkan ini untuk dialisis: jika dialyzer memiliki kemampuan untuk menghapus 170 ml / menit dari urea pada kecepatan aliran darah 200 ml / menit, itu berarti bahwa untuk setiap 200 ml darah yang mengalir melalui filter, 170 ml akan kembali bebas urea.



sisanya 30ml akan memiliki konsentrasi urea



yang sama



sebagai darah sebelum masuk filter. 200ml darah yang dikembalikan setiap menit ke sirkuit sistemik konsentrasi urea akan jauh lebih kecil daripada tanpa cuci darah, tapi masih harus bercampur dengan volume sistemik. Dengan demikian, darah harus terus beredar melalui filter sebelum tingkat sistemik total akan mulai turun. 5. FILTER Membran dialisis harus efisien dalam membersihkan limbah, tetapi juga harus biokompatibel dengan darah manusia. Kompatibilitas berarti bahwa paparan darah ke membran dialisis menghasilkan minimal efek samping. Permeabilitas Filter dipengaruhi oleh ukuran pori, jumlah pori-pori dan ketebalan membran. Secara umum, membran



fluks



tinggi



yang



memungkinkan zat terlarut



memiliki



pori-pori



lebih



besar



dan ultrafitrate bergerak lebih mudah 18



melintasi membran. Membran tipis memberikan perlawanan lebih sedikit untuk gerakan zat terlarut dengan mengurangi jarak perejalanan zat terlarut melintasi membran dan juga meningkatkan laju filtrasi Zat terlarut yang melewati membran berdasarkan ukuran zat terlarut. Partikel akan disaring menurut tingkat ukuran , partikel besar tidak akan dapat tersaring dan tersisa di atas saringan. Membran dialisis bertindak dengan cara yang sama, yang memungkinkan molekul berukuran kecil dan menengah untuk lulus pada membran, tanpa kehilangan protein yang lebih besar.



Luas permukaan membran



menentukan area yang tersedia untuk difusi dan ultrafiltrasi. Volume internal filter dialisis harus cukup kecil untuk membatasi jumlah darah yang berada di luar kompartemen vaskular pada waktu tertentu. Volume ini penting jika gumpalan darah filter sebelum dapat dikembalikan ke pasien.Akhirnya, adsorpsi adalah kemampuan zat terlarut lebih besar untuk mematuhi permukaan membran dialisis. Adsorpsi molekul berukuran pertengahan termasuk mediator inflamasi telah ditunjukkan oleh penurunan konsentrasi serum setelah awal dari sebuah filter baru. Manfaat terbesar tampaknya terjadi dalam beberapa jam pertama, satu kali filter menjadi jenuh dengan protein, sehingga penghapusan lebih lanjut. dari serum terbatas. Sementara protein dengan ukuran partikel besar untuk melewati filter dan dihapus dalam



19



filtrat,seperti



menghilangkan



sitokin



dari



darah



dengan



cara



mengumpulkan (seperti spons) dalam saringan. TMP adalah tekanan yang diberikan pada membran dialisis selama operasi dan mencerminkan perbedaan antara darah dan kompartemen cairan. Sebuah TMP di atas 350 mmHg akan ada alarm peringatan. Sebuah TMP> 450 akan menghasilkan "TMP yang tinggi" alarm.



Jumlah



kenaikan



dan



tingkat



kenaikan



TMP



akan



menggambarkan tingkat pembekuan filter. Penurunan tekanan Filter adalah indikator lain dari pembekuan. Ini merupakan indikasi tekanan dalam serat berongga filter. Perlahanlahan akan meningkat dengan penggunaan filter serat berongga menjadi penuh dengan gumpalan mikroskopis. Jumlah dan tingkat kenaikan menentukan aktivasi dari "filter alarm pembekuan".



6. DIFUSI Berat kecilnya molekul zat terlarut menentukan tingkat laju difusi . Semakin tinggi gradien konsentrasi, semakin tinggi tingkat difusi. Zat terlarut akan bergerak melintasi membran semipermeabel sampai dikedua konsentrasi zat terlarut menjadi sama. Sebagai zat terlarut bergerak ke dalam cairan dialisat sehingga konsentrasi zat terlarut dalam dialisat meningkat ,ini akan mengurangi gradien difusi. Setelah



20



konsentrasi dialisat suatu zat terlarut menjadi sama dengan konsentrasi darah, difusi berhenti. Untuk mempertahankan gradien difusi tinggi, perbedaan antara darah dan konsentrasi dialisat harus dijaga. Jarak dapat ditingkatkan dengan dialisat lebih tinggi atau tingkat aliran darah meningkat. peningkatkan tingkat dialisat mempertahankan konsentrasi rendah zat terlarut di sisi dialisat. Peningkatan kecepatan aliran darah membawa zat terlarut lebih banyak untuk di filtras.dapat meningkatkat laju difusi seecara kontinue. Meskipun tingkat aliran darah yang lebih tinggi akan meningkatkan tingkat clearance, sirkuit CRRT memiliki keterbatasan. Ukuran filter yang lebih kecil (dibandingkan dengan sirkuit hemodialisis) membatasi tingkat aliran darah. Arus darah dapat meningkat secara substansial dengan hemodialisis, namun, penyesuaian tingkat aliran darah dibatasi dengan CRRT. Sementara



tingkat



peningkatan



aliran



dialisat



meningkatkan



pembersihan molekul kecil, clearance molekul tengah berukuran lebih tergantung pada ukuran pori-pori filter. Satu-satunya cara untuk meningkatkan pembersihan molekul berukuran menengah adalah menambahkan konveksi (hemofiltration). Pembersihan zat terlarut yang optimal dihasilkan ketika tingkat aliran dialisat sekitar dua kali lipat dari tingkat aliran darah. Tingkat aliran



21



darah CRRT biasanya 150 ml / menit. Tingkat aliran dialisat dari 1 L per jam, menyediakan aliran dialisat dari 16 ml / menit. Meningkatkan aliran dialisat akan memiliki efek lebih besar daripada peningkatan laju aliran darah dengan CRRT. Dialisat mengalir arus balik, atau ke arah yang berlawanan dengan aliran darah. Hal ini mendorong pembersihan terus-menerus dengan memastikan gradien difusi yang memadai dipertahankan. Cairan dialisat diperkenalkan pada akhir kembali dari filter, dimana konsentrasi serum zat terlarut telah mulai turun (karena penghapusan dari darah dalam filter). Cairan dialisat mengalir menjelang akhir akses dari filter dimana pipa drainase cairan berada. Difusi zat terlarut bersama filter membuat konsentrasi limbah tertinggi dalam dialisat pada akhir akses filter. Pada akhir akses, konsentrasi darah dari zat terlarut adalah tertinggi, menyeimbangkan konsentrasi dialisat meningkat. 7. Hemofiltration Dialisis efektif menghilangkan zat terlarut berat badan kecil (misalnya elektrolit) dan kecil untuk ukuran pertengahan molekul (misalnya glukosa, urea, kreatinin). Ukuran pori membatasi kemampuan untuk menyebar molekul berukuran menengah. Salah satu cara untuk meningkatkan pembersihan semuamolekul yang berukuran kecil dan berukuran pertengahan adalah dengan menarik sejumlah besar air



22



melintasi membran semipermeabel, "menyeret" zat terlarut tambahan dengan konveksi. Tingkat lebih tinggi dari konveksi adalah hemofiltration yang dapat menarik molekul yang lebih besar lagi. Pemberian cairan pengganti pada pre filter yang lebih tinggi dapat meningkatka pengenceran pada darah mungkin merupakan alternatif yang baik untuk terapi antikoagulan, meskipun, penelitian diperlukan untuk menguji opsi ini.juga pada hemofiltrasi ini bisa menarik molekul yang lebih lebih besar seperti mediator-mediator inflamasi. Sementara untuk meningkatkan tingkat ultrafiltrasi selama proses hemofiltration untuk menghapus molekul



besar yang bersamaan



dengan proses difusi, hemofiltration juga dapat menyebabkan penghapusan berlebihan pada



molekul kecil. Akibatnya terjadi



penurunan kadar elektrolit darah bukan berdasarkan gradien difusi saja (misalnya, meskipun konsentrasi dialisat natrium yaitu sebesar tingkat serum normal, kadar natrium dapat jatuh dengan tingkat hemofiltration tinggi). Pemberian



cairan pengganti yang mengandung 0,9 NaCl dapat



menyebabkan hipernatremia. Hal ini juga dapat meningkatkan kadar klorida menyebabkan asidosis hiperkloremik (klorida dan bikarbonat keduanya bermuatan negatif, tingkat klorida meningkat dapat



23



menyebabkan penurunan bikarbonat untuk menjaga keseimbangan anionik). Ketika suhu hemofiltration tinggi, pemantauan yang cermat diperlukan untuk menjaga keseimbangan elektrolit normal. Cairan pengganti mungkin perlu disesuaikan untuk menjaga kadar serum dalam darah, bolus intermiten elektrolit mungkin diperlukan. 8. Antikoagulasi untuk CRRT Selama CRRT, darah pasien berada di luar tubuh dan kontak dengan pipa buatan dan filter. Hasilnya adalah stimulasi dari kaskade koagulasi dan yang lebih penting, kaskade komplemen jika membran biokompatibel tidak digunakan. Tujuan untuk antikoagulasi di CRRT adalah untuk mengurangi pembekuan dalam hemofilter untuk memaksimalkan hidup sirkuit CRRT. Menghindari gangguan dalam CRRT dengan mencegah pembekuan sehingga terapi berlanjut lama untuk pasien. Meskipun CRRT dimaksudkan untuk dinjalankan selama 24 jam sehari, waktu terapi rata-rata sebenarnya lebih dekat dengan 16 jam sehari karena interupsi. Interupsi ini dapat mengurangi efek dan waktu kerja CRRT . CRRT dapat dilakukan dengan atau tanpa antikoagulasi. Pemilihan antikoagulan tergantung pada preferensi dokter, kondisi pasien, dan keakraban staf perawat dengan rejimen antikoagulasi. Pada saat ini, pilihan adalah untuk tidak memberikan pasien antikoagulan atau 24



menggunakan antikoagulan dalam sistem CRRT. Antikoagulasi tidak dapat diindikasikan pada pasien yang baru menjalani operasi, memiliki sepsis



atau



imunosupresi,



atau



memiliki



gagal



hati



atau



trombositopenia. Alasan lain untuk menggunakan antikoagulan adalah untuk memaksimalkan hidup sirkuit CRRT sehingga terapi ini terus menerus selama beberapa hari. Maksimisasi ini dapat mengurangi biaya pipa sirkuit dan komponen, dengan demikian mengurangi biaya pengobatan pasien. Pasien yang menerima antikoagulan untuk CRRT harus dipantau secara rutin. Tes yang paling umum digunakan untuk memantau koagulasi diaktifkan waktu pembekuan dan diaktifkan waktu tromboplastin parsial (aPTT). kali pembekuan Activated dapat diukur di samping tempat tidur tetapi mengharuskan staf perawatan kritis mempertahankan kompetensi untuk point-of-perawatan pengujian. Kali pembekuan diaktifkan dapat dipertahankan pada 180-220 detik atau sesuai dengan protokol unit. Tingkat antikoagulasi ini paling sering ditentukan dengan menggunakan aPTT. APTT dipertahankan pada 1,5 sampai 2 kali normal untuk mempertahankan patensi dari sirkuit. Perawat bertanggung jawab untuk memantau pengaruh yang merugikan akibat antikoagulasi, termasuk perdarahan, pembentukan hematoma, trombositopenia, dan reaksi alergi.



25



Heparin adalah antikoagulan paling banyak digunakan. Pilihan lain termasuk sitrat, inhibitor trombin langsun. Idealnya, antikoagulasi dilakukan tanpa menghasilkan antikoagulasi sistemik pada pasien. Jenis terapi, antikoagulan yang digunakan, dan aliran darah merupakan komponen kunci dari menjaga sistem CRRT bebas dari gumpalan Heparin Heparin adalah antikoagulan paling murah dan dapat digunakan baik secara sistemik maupun regional. Ketika heparin digunakan, hemofilter dapat memerah dengan larutan heparin encer terus menerus atau sebentar-sebentar. Heparinization sistemik termasuk memberikan heparin ke dalam akses intravena yang terpisah atau ke sisi arteri dari sirkuit CRRT. Infus heparin ke sisi arteri dari sirkuit CRRT memungkinkan pencampuran heparin dengan darah dari pasien sebelum darah mencapai filter (prefilter). Heparin dapat ditanamkan melalui pompa infus atau pompa jarum suntik, tergantung pada sistem CRRT digunakan. Heparinization sistemik memberikan antikoagulasi untuk rangkaian serta untuk pasien. Heparin-induced trombositopenia merupakan komplikasi dari terapi heparin. Komplikasi ini didokumentasikan dengan baik dan karena itu telah membatasi popularitas heparin untuk antikoagulan dalam beberapa tahun terakhir.



Heparin-induced trombositopenia terjadi 26



ketika antibodi untuk mengikat heparin untuk koagulasi faktor IV pada trombosit, menyebabkan aktivasi platelet dan agregasi. Perubahan ini pada gilirannya menyebabkan generasi vena dan arteri trombus dan penurunan jumlah trombosit. Bahkan setelah heparin dihentikan, jumlah platelet akan tetap rendah. Akibatnya, pada pasien dengan heparin-induced trombositopenia, keprihatinan untuk trombi dan biaya yang terkait untuk mengubah sirkuit CRRT sering menyebabkan penggunaan antikoagulan lain di CRRT. Heparinization Daerah melibatkan penggunaan antikoagulan dalam rangkaian saja, tidak heparinization sistemik pada pasien. Heparin diinfuskan langsung melalui jarum suntik atau pompa infus ke dalam prefilter darah sirkuit. Protamine, antagonis heparin, disampaikan melalui pompa infus ke dalam sirkuit dekat kateter pada saluran darah kembali untuk menonaktifkan heparin tersebut. Antikoagulasi pemantauan untuk heparinization daerah memerlukan menentukan aPTT darah dari pasien (misalnya, darah yang diperoleh melalui situs perifer atau kateter arteri) dan aPTT darah di sirkuit CRRT (biasanya dari sisi infus postfilter preprotamine dari sirkuit CRRT) secara teratur. Tujuan di heparinization daerah adalah aPTT normal untuk pasien dan aPTT sekitar 100 detik untuk tingkat postfilter. Keuntungan dari pemantauan aPTT di kedua sirkuit dan pasien termasuk "ketat" heparinization, yaitu, heparin tidak dikirim 27



kepada pasien, dan karena itu antikoagulan hanya terjadi di sirkuit. Kekurangan termasuk persyaratan untuk pemantauan teliti hasil laboratorium dan penyesuaian sering dosis kedua heparin dan protamine tersebut. Dosis heparin low 5 ui/kgbb/jam,medium 8-10 ui/kgbb/jam .pemberian low melokuler heparin (LMWH)kurang efektip untuk filter. Garam sitrat Sitrat juga digunakan dalam CRRT karena kemampuan antikoagulan yang sangat baik senyawa dan potensi untuk memperpanjang hidup sirkuit. Kalsium merupakan komponen penting dari kaskade pembekuan. Sitrat mengikat kalsium dalam darah pasien dalam sistem CRRT dan mencegah pembekuan. Sitrat diinfuskan prefilter ke dalam sistem CRRT, dan kalsium biasanya melalui infus intravena baris lain di luar sirkuit. Kadar kalsium terionisasi secara rutin dipantau karena bentuk terionisasi kalsium adalah bentuk biologis aktif kalsium dan menyumbang sekitar 50% kalsium dalam darah dalam kondisi normal. Sitrat tersedia sebagai sitrat trisodium sitrat atau sebagai antikoagulan dekstrosa sitrat rumus A. Trisodium memiliki kandungan natrium yang lebih tinggi daripada antikoagulan dekstrosa sitrat Rumus (420 mmol / L vs 112,9 mmol / L). Sitrat digunakan dalam CVVH, CVVHD, CVVHDF, dan SCUF. Sitrat dapat digunakan sebagai cairan pengganti yang mengandung natrium kurang dari normal.



Dalam CVVHD, 28



sebuah dialisat yang juga memiliki natrium kurang dari normal dapat digunakan untuk mengelola natrium sitrat dalam larutan. Biasanya, kalsium bebas solusi lebih disukai di CRRT untuk mencegah interaksi dengan sitrat diinfus.. Alkalosis merupakan komplikasi potensial dari CRRT dan, khususnya, antikoagulasi sitrat karena tubuh memetabolisme sitrat menjadi bikarbonat. The alkalosis sehingga dapat diobati dengan pemberian natrium klorida untuk memberikan ion hidrogen untuk menghasilkan asam klorida, menanamkan asam klorida, atau mengurangi infus sitrat tingkat.



Sitrat antikoagulasi pada pasien dengan gagal hati atau



dengan asidosis laktat mungkin kontraindikasi karena pasien mungkin tidak mampu memetabolisme sitrat. Suatu persyaratan penting dari antikoagulasi sitrat adalah rajin pemantauan dari semua nilai laboratorium, termasuk tingkat kalsium terionisasi dan natrium dan asam-basa status. Flushes Dengan Solusi NaCl isotonik Ketika kondisi pasien menjamin bahwa antikoagulan tidak digunakan, sirkuit dapat memerah pada interval dengan bolus kecil natrium klorida larutan isotonik untuk mengurangi stagnasi darah di hemofilter atau dialyzer dan menjaga sirkuit bebas dari gumpalan. Beberapa protokol mendikte bahwa ketika antikoagulan tidak digunakan, sirkuit harus memerah dengan 50 sampai 100 mL larutan natrium klorida 29



isotonik setiap jam untuk mengurangi stagnasi darah di membran itu sendiri. Larutan natrium klorida isotonik tidak antikoagulan, sehingga manuver ini dapat mencegah pembekuan dalam hemofilter, tetapi juga meningkatkan volume asupan cairan untuk pasien. 8.



2.3.6



MANAJEMEN CAIRAN Terlepas dari jenis sistem yang digunakan, keseimbangan cairan harus dihitung per jam atau sesuai dengan standar kelembagaan untuk memonitor status pasien dan keseimbangan cairan. Sebelum CRRT dimulai, pasien harus memiliki penilaian keperawatan lengkap . Penilaian meliputi evaluasi status cairan dan volume cairan pasien menerima setiap jam, awal tekanan darah pasien , dosis semua vasopressors diadministrasikan, berat ("kering" berat sebelum masuk dan berat saat ini), adanya edema, pusat tekanan vena, tekanan oklusi arteri paru, indeks jantung, dan curah jantung jika pasien terpasang kateter arteri paru-paru . Pengukuran lainnya yang membantu termasuk gas darah arteri, saturasi oksigen arteri, dan saturasi oksigen vena campuran. Setelah CRRT dimulai, pengukuran berkelanjutan parameter ini menunjukkan toleransi pasien dari prosedur serta perbaikan dalam status cairan.



30



ManajemenKeperawatan selama terapi penggantian ginjal secara terus menerus (CRRT) adanya penurunan tekanan darah, tekanan vena sentral, tekanan paru, dan berat badan mungkin menunjukkan cairan yang hilang dari pasien akibat



CRRT. Penurunan ditandai dengan tekanan darah,



saturasi oksigen vena campuran, atau saturasi oksigen arteri; peningkatan edema, atau kenaikan berat badan dapat menunjukkan bahwa tujuan terapi tidak tercapai atau sirkuit yang tidak berfungsi dengan baik. Dalam hal ini, dokter harus diberitahu dan pemindahan cairan harus dikurangi atau dihentikan sampai kondisi pasien menjadi lebih stabil. Karena salah satu tujuan CRRT adalah untuk mengurangi overload cairan, perawat harus mendiskusikan kemungkinan mengurangi asupan untuk volume minimal cairan jika mungkin dan berkonsentrasi obat-obatan dan infus untuk meminimalkan asupan cairan. Kegagalan mekanik dapat terjadi jika alarrm diabaikan atau dilewati tanpa menentukan penyebab alarm. Jika timbangan tidak dikalibrasi dengan benar, volume cairan diberikan dan dihapus mungkin bukan volume terprogram. Mematikan alarm tanpa mengoreksi penyebab alarm sebagai tanda bahaya untuk keamanan pasen.



31



Hipotermia di CRRT Hipotermia adalah suatu komplikasi dari CRRT. Rangkaian darah ektracorporeal dapat berisi 200 ml atau lebih darah di luar tubuh , situasi yang memberikan kontribusi untuk pendinginan pasien. Solusi seperti pengganti cairan dialisat dan digunakan pada suhu kamar. Infus 2 sampai 5 L / jam , volume cairan besar dapat dengan cepat menurunkan suhu pasien jika cairan tidak hangat. Pengaruh hipotermia termasuk disfungsi faktor pembekuan dan platelet, aktivasi fibrinolisis, dan disritmia jantung. Beberapa produsen CRRT menawarkan darah lebih hangat karena darah di sirkuit, tetapi kebanyakan sistem memiliki beberapa jenis piring atau konvektif hangat untuk menghangatkan cairan terapi. Sebelum CRRT dimulai dan setelah itu telah dimulai, suhu pasien harus secara rutin dipantau dan suhu lebih hangat meningkat diperlukan untuk menjaga suhu pasien mendekati normal. Jika peningkatan suhu lebih hangat tidak memperbaiki hipotermia secara memadai, atau cairan pilihan pemanasan tidak tersedia, pemanasan selimut dan peningkatan suhu ruangan dapat digunakan. Tugas keperawatan mencakup pemantauan suhu pasien, menerapkan intervensi pemanasan jika diperlukan, dan pemantauan tanda-tanda dan gejala infeksi (misalnya, peningkatan jumlah sel darah putih), karena suhu pasien tertutup oleh efek pendinginan dari sirkuit.



32



Air embolus Embolus udara dapat terjadi jika pasien menerima udara dalam darah kembali. Sistem CRRT memiliki detektor udara dibangun untuk mendeteksi bahkan microbubbles udara. Jika mekanisme keamanan sistem yang dilewati, pasien dapat menerima embolus udara. Alarm dapat terjadi jika udara tidak benar dihapus dari sirkuit darah selama priming atau jika port di sirkuit yang longgar atau terbuka. Air juga bisa terjadi pada rangkaian jika akses tidak dapat menyediakan aliran darah diprogram pada mesin. Dalam situasi ini, pompa darah akan berjalan, tapi vakum dibuat, menyebabkan udara bergerak melalui sirkuit. Dalam setiap situasi ini, perawat merawat pasien bertanggung jawab untuk mengatasi masalah sistem untuk menentukan sumber udara atau untuk memeriksa layar bantuan pada sistem untuk menentukan apakah terapi dapat dilanjutkan. Setelah sistem ini prima dan dibawa ke sisi tempat tidur dan sebelum hubungan dengan pasien didirikan, sirkuit harus diperiksa untuk memastikan bahwa udara semua telah dihapus. Sangat penting untuk memverifikasi bahwa sisi arteri atau akses pipa akses terhubung dengan kateter dan, bahkan lebih penting, bahwa vena atau samping kembalinya pipa terpasang dengan kencang ke kateter. Jika sisi vena dari tabung darah tidak terhubung dengan aman ke kateter, emboli udara dapat terjadi karena darah akan bepergian melewati detektor udara mesin. Perawat harus terusmenerus menilai tubing sirkuit untuk adanya udara. 33



Meminimalkan kehilangan darah dalam CRRT Meminimalkan kehilangan darah pada pasien yang menerima CRRT selalu prioritas. Perhatian yang cepat untuk alarm dan pengetahuan tentang pemecahan masalah dapat mencegah kehilangan darah di sirkuit. Perawat yang merawat pasien dg CRRT harus tahu bagaimana melakukan pengembalian otomatis atau manual dari darah pasien ketika CRRT dihentikan atau sirkuit yang bergumpal. Seperti disebutkan sebelumnya, beberapa sirkuit dapat menyimpan 200 ml atau lebih darah. Kehilangan darah yang sedang berlangsung karena kegagalan untuk membilas darah kembali ke pasien atau ketidakmampuan untuk mendeteksi tanda-tanda pembekuan dalam hemofilter yang merugikan pasien dan dapat mempengaruhi keselamatan pasien.



Elektrolit inbalance CRRT merupakan salah satu therapi pada kasus imbalance elektrolit,tetapi dapat juga over corection pada CRRT sehingga dapat terjadi imbalance elektrolit ,hal ini terjadi karena pemakaian cairan pengganti atau cairan dialisat yang tidak fisiologis .



34



BAB III PENATALAKSANAAN CRRT



3.1 Persiapan Alat 1. Kanulasi a. Masker, topi penutup kepala b. Sarung tangan steril c. Alkohol 70% d. Betadine Solution e. Kasa Steril f. 10 ml syring g. Steril Nacl 0,9% h. Benang ethicon fiksasi kateter i. Instrumen steril (CVP set): Deper 3 buah, Nailfolder, kom 1 buah, 2 pinset (anatomis, cirugies ), Duk bolong, Jas steril. j. Kanul sesuai ukuran, 2 single kanul ukuran 19 G, double luman 14-16 G k. Lidocain 2% 2. Priming a. Nacl 0,9%, 1000 ml atau 500 ml b. Heparin



35



c. Syring 20 ml & 50 ml d. Hemofilter system e. Infusion Pump f. Replacement fluid sesuai order g. Fluid warmer h. Cairan dialisat i. Alkohol 70 % j. Drainase bag k. Steril BOWL l. Transparant tipe 3. Terminasi 1. Sarung tangan bersih, masker 2. Heparin, heparin lock, syring 3. Nacl 0,9% 500 ml 4. Kantong plastik 3.2 Penjelasan kepada pasien dan keluarga akan dipasang alat pengganti ginjal kontinyu Penjelasan meliputi : a. Fungsi ginjal secara umum b. Gejala dan tanda gangguan fungsi ginjal c. Rencana pengobatan dan harapan realistik tentang pemulihan fungsi ginjal



36



d. Prosedur tindakan, teknik steril, monitoring ketat cairan & elektrolit, tanda gejala komplikasi yang terjadi. e. Beri kesempatan kepada keluarga untuk bertanya dan mengutarakan pendapat tanda & gejala yang terjadi. f. Tanda tangani inform consent g. Jelaskan kemungkinan mengganti sirkuit selama terapi.



3.3 Persiapan Pasien a. Pastikan pasien mengerti penjelasan b. Posisi pasien senyaman mungkin agar aliran darah akses vaskuler lancar. c. Data laboratorium 3.4 Prosedure menyiapkan dan mengahiri CRRT 1. Sistem Tanpa Pompa (SCUF, CAVH, CAVHD, CAVHDF) Priming: a.



Cuci tangan



b.



Buka paket hemofitrasi dan tubing, pertahankan tetap steril, yakinkan ujung arteri & venous tubing tertutup.



c.



Letakkan filter di holder



d.



Sambungkan UF line pada hemofilter yang tidak bertutup & ujungnya sambung ke collecting divice.



e.



Gantungkan collecting system ± 20 inch dibawah hemofilter.



f.



Pastikan secara teliti semua line tersambung dengan baik 37



g.



Gantungkan cairan priming (Nacl 0,9 %+ Heparin= 1 : 5) 48 inch diatas hemofilter,dan beri tekanan sampai 300 mmHg.



h.



Buka klem setiap 3-5 menit untuk membuang udara.



i.



Setelah 1000 ml cairan priming melewati system, klem venous line.



j.



Putar hemofilter



k.



Siapkan heparin di syring 50 ml dengan manometer, tempatkan di syring pump.



l.



Gantungkan 1000 ml cairan priming lagi lanjutkan membilas 400 ml UF line, kemudian klem



m. Putar lagi hemofilter, bilas venous line ± 500 ml Nacl, heparin, klem venous line n.



Buang cairan di kantung UF (Collecting divice). Priming selesai.



Tujuan Priming a. Membuang udara b. Memberikan heparin pada seluruh sirkuit c. Membuang bahan sterilan ( glyserin ethylin oxide ) d. Memastikan sistem tidak bocor



38



Penyambungan sirkuit ke Pasien a. Cuci tangan b. Pastikan akses vascular lancar c. Tempatkan hemofilter sejajar dengan pasien d. Jelaskan therapy heparin dosis sesuai order e. Sambungkan set up line ke akses vascular f. Pastikan system berjalan lancer



Pelepasan Sirkuit a. Cuci tangan b. Klem arterial line, stop darah mengalir ke tubing c. Flush darah kembali melalui tree way dengan cairan replacement, mengembalikan darah di sirkuit ke pasien. d. Klem venous line , cairan replace ,juga ke arterial line e. Lepaskan tubing arterial dan venous dari akses vascular f. Buang tubing-tubing filter ke kantong g. Cuci tangan



39



2. Sistem dengan Pompa (SCUF,CVVH, CVVHD, CVVHDF,TPE) Priming a.



Cuci tangan



b.



Memastikan order tipe dialisa, antikoagulan, cairan pengganti/replace, balance cairan perjam, dialisat dan jumlahnya, kecepatan pompa, data laboratorium sebelum pemasangan.



c.



Set up system sesuai petunjuk mesin, siapkan Heparin infus.



d.



Nyalakan mesin dan pastikan detector udara sudah aktif



e.



Buka paket hemofiltrasi dan tubing pertahankan tetap steril.



f.



Letakkan hemofiltrasi dalam posisi vertikal dan letakkan UF drain dibawah level jantung pasien.



g.



Letakkan priming solution di ujung tubing vena dan empty bag di ujung arteri, jalankan program priming, ikuti petunjuk di mesin.



h.



Bila priming sudah selesai, mesin akan memberikan keterangan priming OK.



Penyambungan Sirkuit ke Pasien a. Gunakan masker dan sarung tangan steril b. Lepaskan arterial tubing dengan cairan priming dan hubungkan ke akses arterial . c. Klem arterial dan venous sirkuit dan buka klem akses arteri vascular



40



d. Nyalakan mesin, jalankan infus heparin dan berikan bulus heparin prefilter sebelum dialirkan darah, pompa mesin jalan darah akan mengalir sepanjang tubing arteri melewati filter. e. Matikan pompa mesin, lepaskan venous tubing dari drainase bag dan sambungkan ke akses vena vasculer. f. Buka klem akses venous dan venous line g. Nyalakan pompa mesin dengan kecepatan lebih rendah dari order, mencegah terjadi hypotensia. h. Jalankan infus order i. Catat pump flow rate, arteri dan venous pressure monitor, warna UF dan tanda-tanda vital sesuai standar.



Pelepasan Sirkuit a. Tutup infus ke sirkuit b. Buka Nacl 0,9% sambungkan ke arteri infus purt dan klem UF line c. Selama Pompa mesin berjalan, buka klem flush solution (klem arteri line dekat pasien) kembalikan semua darah ke pasien. d. Jika hemofilter sudah terflush stop pompa mesin, klem kedua arteri dan venous akses. e. Jika sudah semua line sudah terlepas,masukkan ke kantong yang sudah disiapkan dan buang segera f. Pertahankan patenci catheter dengan membilas heparin. 41



g. Cuci tangan



KOMPLIKASI a. Hipotensi b. Low teperatur c. Akses problem d. Filter cloting e. Coagulation problem f. Fluid balance eror g. Infeksi/sepsis h. Air embolism i. Dysconection j. Arytmia k. Berkurangnya pembersihan darah



3.5 Monitoring Pasien dan Perawatannya 3.5.1 Monitoring Pasien 1. Jalankan pencatatan berat badan (BB) sebelum dialisa, dan BB tiap hari sebagai petunjuk treatment selanjutnya. 2. Kaji pasien seperti ; tanda vital, distensi vena jugular,edema, intake output, neurologi status. Semua ini sebagai data awal sebelum memulai terapi dan memonitor komplikasi. 42



3. Monitor sirkulasi extemitas dimana terpasang catheter atau graft untuk memastikan perfusi distal 4. Monitor elektrolit dan glukosa, untuk memberikan infus sesuai kebutuhan juga therapy untuk mengkoreksi abnomal elektrolit. 5. Monitor CRRT sirkuit. (Contoh : Oklusi, UF line terjepit, arteri dan vena line terjepit, juga posisi hemofilter). Perhatikan kemungkinan : 1. Diskonek sambungan-sambungan sehingga darah bocor dan udara dapat masuk ke dalam sirkuit. 2. Level collection divice 20 inch dibawah filter ,posisi yang terbaik untuk drainase 3. Clotting di dalam sirkuit 4. Darah bocor ke dialisat 5. Vena dan arteri presure 6. Monitor UltraFiltrat (UF), kecepatannya, warna, udara, bila produksi UF berkurang. 7. Berikan heparin sesuai kebutuhan pasien dan data laboratorium cegah clotting di sirkuit 8. Monitor akses vascular, apakah terjadi komplikasi darah merembes, atau clott 9. Monitor luka tusukan apa terjadi komplikasi perdarahan, infeksi 10. Monitor kecepatan cairan replace, cegah hypotensi 43



11. Monitor pasien terhadap komplikasi yang terjadi selama CRRT (Muscle cramps, Dialysis Disquilibrium , air embolism, Dialyzer reaction, hipoxemia) 12. Monitor Blood Pump apa berjalan baik, beberapa alat CRRT sering bermasalah sehingga perawat harus mahir menjalankan mesin, terutama mengatasi trouble shooting selama terapi 3.5.2 Asuhan Keperawatan Proses keperawatan yang dilakukan pada pasien dengan CRRT sama dengan proses keperawatan lain, yang dimulai dengan pengkajian, mengidentifikasi masalah actual dan potensial (Penyusunan Diagnosa keperawatan, menetapkan tujuan),merencanakan tindakan keperawatan dan evaluasi. 1.



Pengkajian a. Status Respirasi b. Status Kardiovaskuler c. Status Neurologi d. Status Renal Pengkajian terhadap renal adalah pengkajiaan terhadap fungsi ginjal yang meliputi produksi urine (Penurunan frekuensi urine, oliguri dan anuria). Selain itu juga bisa dilihat dari hasil pemeriksaan laboratorium( Ureum, Creatinin, BUN, BJ Urine dan Elektrolit 44



e. Status Gastrointestinal f. Status Imunologi g. Keseimbangan cairan dan elektrolit Jika pasien sudah terpasang CRRT perlu diperhatikan kepatenan kanulasi dan balance cairan. Balance cairan CVVH, catat jumlah intake cairan (cairan pengganti) dan output cairan (cairan filtrat) setiap 1 jam. Total balance, melihat total balance cairan minimal 4 jam sekali. Intake: 1) Jumlah cairan pengganti dan sejenisnya 2) Jumlah heparin yang masuk dan dosisnya 3) Jumlah obat-obat intravenous lainya 4) Antibiotik dan jumlah pengencerannya 5) Jumlah darah yang masuk 6) Jumlah enteral feeding Output: 1) Jumlah urine yang keluar 2) Jumlah ultrafiltrat 3) Jumlah darah dari drain bila terpasang 4) Lainnya seperti : Muntah, Cairan lambung, dll.



45



h. Pemeriksaan Laboratorium 1) Darah rutin 2) Pemeriksaan koagulasi 



ACT dicek setiap 2 – 4 jam pada 12 jam pertama dan 8 jam setelah stabil







PT, APTT







Trombosit







Elektrolit: Na, K, P, Ca, Mg,







Ureum, Creatin setiap hari.



46



BAB IV KESIMPULAN



CRRT adalah sebuah proses ekstrakorporeal ketika darah dipindahkan dari kateter lumen arteri dengan pompa peristaltik darah dan didorong melalui sebuah membran semipermeabel sebelum dipompakan kembali ke pasien melalui kateter lumen vena. Kateter tersebut ditempatkan pada vena subklavia, vena jugular interna, atau vena femoralis. Ketika darah melewati membran (hemofilter atau dializer), elektrolit dan sampah-sampah berukuran kecil dan sedang dikeluarkan dari darah dengan cara konveksi dan difusi. Pengeluaran cairan dicapai dengan ultrafiltrasi pada laju yang tetap setiap jam dan kontinyu. CRRT menyerupai fungsi ginjal dalam pengaturan air, elektrolit dan sisa pembuangan secara kontinyu, memindahkan cairan dan zat terlarut (solute) secara perlahan-lahan dalam 24 jam untuk beberapa hari. Oleh karena pemindahan cairan pada CRRT lebih lambat bila dibandingkan intermitten hemodialysis (IHD), maka CRRT merupakan terapi ideal bagi pasien-pasien kritis dengan kondisi yang tidak stabil. Pemindahan cairan yang lebih lambat dengan volume yang kecil pada beberapa jam atau hari pada CRRT dapat meningkatkan stabilitas hemodinamik .



47