CSS Inversio Uteri-Pariaman [PDF]

Citation preview

Clinical Science Session



INVERSIO UTERI



Oleh: Aulia Pratiwi



1740312051



Vivid Adilyasena Putri



1740312084



Preseptor: dr. Mutiara Islami, Sp. OG



BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RUMAH SAKIT UMU DAERAH PARIAMAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS PARIAMAN 2017



BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Inversio uteri merupakan suatu kasus obstetri yang gawat namun jarangterjadi.1 Kasus ini termasuk perdarahan pasca persalinan yang harus ditangani dengan segera sebelum terjadi komplikasi yang serius seperti syok dan kematian.2Insidens terjadinya inversio uteri bervariasi dan dapat terjadi dari 1 per 2000 kelahiran hingga 1 per 50,000 kelahiran. Suatu penelitian mendapatkan bahwa inversio uteri mempunyai angka mortalitas sebanyak 12-25%.1 Inversio uteri didefinisikan sebagai suatu keadaan di mana lapisan dalam uterus (endometrium) turun dan keluar lewat ostium eksternum, yang dapat bersifat inkomplit sampai komplit.3 Inversio uteri dapat diklasifikasikan berdasarkan derajat kelainan dan waktu kelainan. Terdapat 3 derajat kelainan yaitu derajat 1 (inkomplit), derajat 2 (komplit) dan derajat 3 (prolaps).4 Berdasarkan waktu kelainan, dibagi menjadi inversio uteri akut, subakut dan kronis.5,6 Suatu diagnosis inversio uteri dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Secara klinis, dapat ditemukan massa pada vagina, fundus uteri yang tidak teraba, disertai dengan nyeri abdomen, perdarahan dan syok.1,7 Sekiranya diagnosis tidak dapat ditegakkan dengan secepatnya, perdarahan yang massif dapat menyebabkan syok bahkan kematian kepada pasien.1 Oleh itu penatalaksanaan yang cepat dan tuntas harus dilakukan. Prinsip penatalaksanaan pada inversio uteri adalah dilakukan resusitasi dan reposisi uterus pada waktu yang bersamaan.8 Reposisi uterus dapat dilakukan dengan manuver Johnson dan sekiranya gagal dilakukan reposisi hidrostatik



2



dengan manuver O’Sullivan.9 Jika reposisi uterus gagal dilakukan dengan keduadua manuver tersebut, maka tindakan operatif dipertimbangkan.8,9 Prognosis



suatu



kasus



inversio



uteri



tergantung



pada



tindakan



pencegahannya, kecepatan penegakkan diagnosis dan manajemen yang tuntas dari ahli kebidanan. Oleh itu, cara manajemen persalinan kala III yang baik serta latihan penanganan kasus ini haruslah diajarkan kepada ahli kebidanan untuk prognosis yang menguntungkan.1,9



1.2 Batasan Masalah Penulisan ini membahas tentang definisi, epidemiologi, etiologi dan faktor resiko, klasifikasi,patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis pemeriksaan penunjang, diagnosis banding, penatalaksanaan, komplikasi dan prognosis inversio uteri.



1.3 Tujuan Penulisan Penulisan makalah ini bertujuan untuk mengetahui definisi, epidemiologi, etiologi dan faktor resiko, klasifikasi, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis pemeriksaan penunjang, diagnosis banding, penatalaksanaan, komplikasi dan prognosis inversio uteri.



1.4 Metode Penulisan Makalah ini ditulis berdasarkan tinajuan kepustakaan yang merujuk berbagai literatur.



3



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Inversio Uteri Inversio uteri adalah keadaan di mana lapisan dalam uterus (endometrium) turun dan keluar lewat ostium eksternum, yang dapat bersifat inkomplit sampai komplit.3Inversio uteri adalah suatu keadaan dimana bagian atas uterus (fundus uteri) memasuki kavum uteri sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri,bahkan ke dalam vagina atau keluar vagina dengan dinding endometriumnya sebelah luar.10



Gambar 1. Inversio uteri1



4



2.2Epidemiologi Insidens terjadinya inversio uteri bervariasi dan dapat terjadi dari 1 per 2000 kelahiran hingga 1 per 50,000 kelahiran. Suatu penelitian mendapatkan bahwa inversio uteri mempunyai angka mortalitas sebanyak 12-25%.1 Sama seperti komplikasi obstetri yang lain, kemungkinan seorang perempuan mengalami inversio uteri dihubungkan dengan lokasi geografis, di mana insidens inversio uteri di India adalah 3 kali lebih tinggi dari Amerika. Namun, sebuah penelitian mendapatkan bahwa dengan pengenalan manajemen aktif pada kala III, insidens terjadinya inversio uteri akut pada persalinan pervaginam telah berkurang sebanyak 4 kali lipat yaitu dari 1 per 2304 kelahiran ke 1 per 10044 kelahiran.9



2.3 Etiologi dan Faktor Resiko Penyebab pasti dari inversio uteri masih belum diketahui.1 Secara umum, kejadian inversio uteri dihubungkan dengan perlakuan traksi umbilikus yang berlebihan pada pertolongan aktif kala III. Namun,terdapat beberapa kasus inversio uteri yang terjadi tanpa dilakukan traksi umbilikus.1,3Faktor resiko yang berhubungan dengan terjadinya inversio uteri adalah sebagai berikut1,5,7: 1. Manajemen kala III yang salah (Contoh: Traksi umbilikus yang dini atau berlebihan pada pertolongan aktif kala III, tekanan fundus sebelum terlepasnya plasenta) 2. Plasenta yang menempel secara abnormal (plasenta akreta) 3. Inversio uteri spontan yang tidak diketahui penyebabnya 4. Umbilikus yang pendek 5. Pengosongan uterus secara tiba-tiba



5



6. Nuliparitas 7. Letak plasenta pada fundus 8. Penggunaan magnesium sulfat saat kehamilan 9. Janin makrosomia 10. Kekenduran ligamentum uteri 11. Kelainan kongenital uterus



2.4 Klasifikasi Berdasarkan derajat kelainan4,6: 



Derajat 1 (Inversio uteri subtotal/ Inkomplit)  Fundus uteri terbalik belum melewati kanalis servikalis







Derajat 2 (Inversio total/ komplit)  Fundus uteri sudah melewati kanalis servikalis







Derajat 3 (Inversio uteri prolaps)  Fundus uteri terbalik dan keluar dari vulva



Berdasarkan waktu kejadian5,6,11 Inversio uteri akut



: Terjadi dalam waktu 24 jam setelah kelahiran, Sebelum kontraksi cincin serviks uteri



Inversio uteri subakut : Terjadi di antara 24 jam hingga 30 hari postpartum Inversio uteri kronik : Terjadi setelah 30 hari postpartum, jarang terjadi



6



Gambar 2. Derajat inversio uteri: Permulaan inversio dari fundus (Derajat 1 dan2) biasanya tidak terlihat dari luar, hanya dapat terlihat apabila turun ke introitus (Derajat 3) atau seluruh uterus terbalik di luar introitus.8



2.5 Patofisiologi Terdapat tiga peristiwa yang dapat menjelaskan tentang patofisiologi dari inversio uteri: a.) Sebagian dari dinding uterus mengalami prolaps dan turun melalui serviks b.) Terjadinya relaksasi dari sebagian dinding uterus c.) Terjadi traksi yang terjadi secara terus-menerus pada fundus uteri yang mencetus terjadinya inversio uteri



7



Gambar 3. Patofisiologi inversio uteri 2.6 Gejala Klinis Inversio uteri ditandai dengan gejala klinis3,6,11: 1. Syok Syok yang awalnya terjadi bersifat neurogenik karena terjadinya traksi pada peritoneum dan meningkatkan tekanan pada tuba, ovarium dan usus. Stimulasi vagal (efek parasimpatis) pada ligamentum uteri mencetuskan hipotensi dan bradikardia. Syok neurogenik biasanya diikuti oleh syok hipovolemik dan hemoragik dan harus diwaspadai pada inversio uteri.11 2. Perdarahan banyak bergumpal Perdarahan terjadi pada kira-kira 94% kasus.6 Jumlah perdarahan yang terjadiadalah sebanding dengan durasi inversio uteri. Perdarahan yang banyak danlama dapat mencetuskan syok hipovolemik.11 3. Nyeri hebat dirasakan pada abdomen. Biasanya terjadi pada tahap persalinan kala III. 4. Fundus uteri tidak teraba pada pemeriksaan abdomen. Kadang-kadang teraba cekungan pada daerah fundus pada derajat ringan.6,7



8



5. Pada pemeriksaan panggul, tampak massa di vulva (derajat 1 atau 2) atau tampak massa yang keluar dari introitus (derajat 3 atau 4).6,7 6. Plasenta yang masih melekat dapat atau tidak dapat ditemukan. 7. Bila terjadi cukup lama, jepitan servikas yang mengecil akan membuat uterus mengalami iskemia, nekrosis dan infeksi



2.7 Diagnosis Suatu diagnosis inversio uteri dapat ditegakkan dari keluhan pasien yang ditemukan secara anamnesis dan pemeriksaan fisik. Inversio uteri yang komplit dapat ditegakkan dengan mudah sekiranya teraba fundus uteri pada ostium externa servikalis atau pada introitus sementara palpasi fundus uteri pada segmen bawah uterus dan serviks diperlukan untuk inversio uteri imkomplit. Perdarahan yang masif, nyeri abdomen, fundus uteri yang tidak teraba atau cekungan pada fundus uteri saat palpasi abdomen serta syok pada pasien dengan hipotensi yang nyata dapat menkonfirmasi diagnosis inversio uteri.1,7 Pemeriksaan harus hati-hati sewaktu memeriksa pasien dengan persalinan kala III yang lengkap, karena posisi uterus tidak dapat ditentukan dengan palpasi abdomen.7Menegakkan diagnosa pada inversio uteri pada derajat 1 dan pasien obesitas tidak mudah.1



9



2.8 Pemeriksaan Penunjang1,7 Pemeriksaan penunjang dipertimbangkan sekiranya diagnosis inversio uteri tidak dapat ditegakkan secara klinis atau pada pasien dengan hemodinamik yang stabil. Dalam hal ini, pemeriksaan ultrasonografi sangatlah membantu. Suatu diagnosis inversio uteri dapat ditegakkan melalui USG sekiranya ditemukan adanya massa pada vagina dengan karakteristik yang spesifik (ekogenisitas endometrium menampakkan bentuk huruf C sedangkan ekogenisitas uterus menampakkan bentuk huruf H).



2.9 Diagnosis Banding 1. Perdarahan postpartum yang lain (ruptur uteri) 2. Prolaps dari tumor uteri 3. Penyakit trofoblastik gestasional 4. Atoni uteri 5. Kembar janin yang tidak terdiagnosa



2.10 Penatalaksanaan Inversio uteri merupakan suatu kasus gawat darurat.1 Oleh itu, tindakan yang cepat dan tuntas harus dilakukan untuk mencegah terjadinya syok dan kematian pasien. Pada kasus inversio uteri, untuk suatu prognosis yang baik, tindakan resusitasi serta reposisi uterus haruslah dilakukan secara bersamaan.13 Setelah suatu diagnosa inversio uteri ditegakkan, secara garis besar tindakan yang dilakukan adalah sebagai berikut2,3,6,8,9



10



1. Resusitasi harus dimulai segera mungkin. Bantuan anestesi harus dipanggil. 2. Pemasangan infus untuk cairan dilakukan sementara darah pengganti dan pemberian obat disediakan. Jika ibu sangat kesakitan, berikan petidin 1 mg/kgBB (jangan melebihi 100 mg) IM atau IV secara perlahan atau berikan morfin 0,1 mg/kgBB IM.2 3. Reposisi uterus dilakukan secara manual sama ada plasenta sudah lepas atau tidak. Fundus uteri didorong ke atas masuk ke dalam vagina dan terus melewati serviks sampai tangan masuk ke dalam uterus pada posisi normalnya. Jika uterus belum dapat direposisikan, uterus dapat dilemaskan dengan menggunakan obat tokolitik seperti terbutalin, MgSO4 atau nitrogliserin.3 Penggunaan tokolitik masih kontroversial karena beberapa literature berpendapat bahwa penggunaanya dapat memperberatkan perdarahan postpartum. Oleh itu, penggunaan tokolitik sebaiknya dilakukan di kamar operasi di bawah anestesi umum.6,9 4. Sekiranya plasenta belum lepas, plasenta tidak boleh dilepaskan secara manual sehingga reposisi uterus telah dilakukan sepenuhnya (resiko perdarahan masif). 5. Setelah reposisi uterus dilakukan, tangan tetap dipertahankan di posisi agar konfigurasi uterus kembali normal dan kontraksi uterus dirasakan.6 6. Jika inversi sudah diperbaiki, berikan infus oksitosin 20 unit dalam 200 ml cairan NaCl/Ringer Laktat IV dengan kecepatan 10 tetes/menit untuk mencegah reinversio.2,9 7. Pemberian antibiotika dan transfusi darah dilakukan sesuai kebutuhan.



11



8. Intervensi



bedah



dilakukan



apabila



jepitan



serviks



yang



keras



menyebabkan manuver di atas tidak dapat dikerjakan, maka dilakukan laparotomi untuk reposisi dan kalau terpaksa dilakukan histerektomi bila uterus sudah mengalami infeksi dan nekrosis. Reposisi Uterus Reposisi Manual dengan Manuver Johnson  Prinsip dari manuver Johnson: Uterus harus diangkat ke dalam rongga abdomen di atas daerah umbilikus sebelum suatu reposisi dapat terjadi. Gerakan pasif dari ligamen uterus akan memperbaiki inversio uterus.1,6,9  Langkah-langkah2,9: 



Pasang sarung tangan DTT







Seluruh tangan termasuk 2/3 lengan bawah dimasukkan ke dalam vagina.







Fundus dipegang dengan menggunakan telapak tangan sementara ujung-ujung jari dipertahankan pada batas uteroservikalis, dengan posisi ini, fundus diangkat di atas batas umbilikus.







Gunakan tangan lain untuk membantu menahan uterus dari dinding abdomen.







Jika plasenta masih belum terlepas, lakukan plasenta manual setelah tindakan reposisi.







Jika reposisi manual tidak berhasil, lakukan reposisi hidrostatik.9



12



Gambar 4. Reposisi manual dengan manuver Johnson



13



Reposisi Hidrostatik dengan Manuver O’Sullivan  Sebelum melakukan manuver ini, ruptur uteri harus dieksklusikan.1,9  Langkah-langkah: 



Pasien dalam posisi Trendelenburg – dengan kepala lebih rendah sekitar 50 cm dari perineum.







Siapkan sistem douche yang sudah didisinfeksi, berupa selang 2 m berujung penyemprot berlubang lebar. Selang disambung dengan tabung berisi air hangat 3-5 L (atau NaCl atau infus lain) dan dipasang setinggi 2 m.







Identifikasi forniks posterior.







Pasang ujung selang douche pada forniks posterior sambil menutup labia sekitar ujung selang dengan tangan.







Guyur air dengan leluasa agar menekan uterus ke posisi semula.



Intervensi bedah jarang diperlukan untuk tatalaksana inversio uteri (