Diky Armof - Lapkas DV Sifilis Sekunder [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS “SEORANG WANITA PENDERITA SIFILIS SEKUNDER (STADIUM II)” Diajukan untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Madya di bagian SMF Kulit & Kelamin Rumah Sakit Umum Daerah Abepura Periode 15 Maret– 22 Mei 2021



Oleh: Diky A Maulana 2019086016526



Pembimbing: dr. Titie Soepraptie, Sp.KK, FINSDV



SMF KULIT DAN KELAMIN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH JAYAPURA 2021



LEMBAR PENGESAHAN Telah disetujui dan diterima oleh Pembimbing “LAPORAN KASUS” Fakultas Kedokteran Universitas Cenderawasih Jayapura, dengan judul “SEORANG WANITA PENDERITA SIFILIS SEKUNDER (STADIUM II)” sebagai salah satu syarat mengikuti ujian akhir Kepaniteraan Klinik Madya pada SMF Kulit & Kelamin Rumah Sakit Umum Daerah Abepura



Yang di laksanakan pada: Hari : Tanggal : Tempat :



Menyetujui Dosen Penguji / Pembimbing:



dr. Titie Soepraptie, Sp.KK, FINSDV



(……………………………………………)



i



KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat rahmatNya, penulis dapat menyelesaikan penyusunan laporan kasus dengan judul “Seorang Wanita Penderita Sifilis Sekunder (Stadium II)”. Penulis mengucapkan terimakasih kepada berbagai pihak yang telah memberikan masukan dan bantuan dalam penyusunan laporan kasus ini. Terutama kepada dokter yang telah



membimbing penulis dalam



penyusunan referat ini. Penulis sangat menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari kata sempurna dan masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun senantiasa diharapkan. Akhirnya, semoga referat ini bermanfaat bagi pembaca.



Jayapura, 22 Juni 2021



Penulis



ii



DAFTAR ISI Halaman LEMBAR PENGESAHAN....................................................................................i KATA PENGANTAR............................................................................................ii DAFTAR ISI.........................................................................................................iii DAFTAR TABEL...................................................................................................v DAFTAR GAMBAR.............................................................................................vi DAFTAR SINGKATAN......................................................................................vii BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1 1.1. Latar Belakang......................................................................................1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................4 2.1. Definisi..................................................................................................4 2.2. Sinonim.................................................................................................4 2.3



Epidemiologi.........................................................................................5



2.4



Etiologi..................................................................................................6



2.5



Klasifikasi............................................................................................13



2.6



Patogenesa...........................................................................................14



2.7



Gejala Klinis Sifilis Sekunder.............................................................18



2.8



Pemeriksaan Penunjang.......................................................................21



2.9



Diagnosis Banding Sifilis Sekunder....................................................25



2.10 Diagnosis.............................................................................................26 2.11 Tatalaksana..........................................................................................27 2.12 Tindak Lanjut dan Respon Pengobatan...............................................28 2.13 Komplikasi..........................................................................................28 2.14 Pencegahan..........................................................................................31 2.15 Prognosis.............................................................................................32 BAB III LAPORAN KASUS...............................................................................35 3.1



Identifikasi Pasien...............................................................................35



3.2



Anamnesa............................................................................................35



3.3



Pemeriksaan Fisik...............................................................................36



3.4



Pemeriksaan Penunjang.......................................................................41



iii



3.5



Diagnosa Kerja....................................................................................42



3.6



Diagnosa Banding...............................................................................42



3.7



Tatalaksana..........................................................................................42



3.8



Prognosis.............................................................................................43



BAB IV PEMBAHASAN.....................................................................................44 BAB V KESIMPULAN........................................................................................49 DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................50 LAMPIRAN..............................................................................................................



iv



DAFTAR TABEL Halaman Tabel 1.1



Risiko Penularan HIV pada Tiap Jenis IMS.........................................3



Tabel 2.1 Klasifikasi Ordo Spirochaetales............................................................7 Tabel 2.2



Klasifikasi Sifilis Kanada ..................................................................13



Tabel 2.3



Stadium Sifilis Didapat.......................................................................14



Tabel 2.4



Gejala dan Tanda Sifilis......................................................................18



Tabel 2.5



Pemeriksaan Penunjang Sifilis...........................................................24



Tabel 2.6



Interpretasi Uji Serologik Sifilis.........................................................25



Tabel 2.7



Penanganan Syok Anafilaksis.............................................................31



v



DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 2.1 Morfologi dan Selubung Arsitektur T. Pallidum.............................8 Gambar 2.2 Perjalanan Penyakit Sifilis Yang Tidak Diobati..............................14 Gambar 2.3 Patogenesis Sifilis Didapat..............................................................15 Gambar 2.4 Keratitis Intersisial...........................................................................17 Gambar 2.5 Gigi Huthinson................................................................................18 Gambar 2.6 Sefilis Sekunder Pada Regio Penis, Palmar Manus, Plantar Pedis..19 Gambar 2.7 Sifilis Sekunder Perianal Kondiloma Lata.................................19 Gambar 2.8 Lesi Plantar Sifilis Sekunder Pada Pria Yang Juga Punya Penile Chancre....................................................................................19 Gambar 2.9 Sifilis Makular (Roseola Syphilitica)..........................................20 Gambar 2.10 Lesi Sifilis Sekunder Yang Khas..............................................20 Gambar 2.11 Lesi Kulit di Dada, Punggung, Telapak Tangan dan Kaki, Penis Serta Skrotum Sebelum Terapi...................................................20 Gambar 2.12 Lesi Papul Pada Kulit Sifilis Sekunder ....................................21 Gambar 2.13 Sifilis Sekunder, Bercak Kemerahan di Punggung...................21 Gambar 3.1 Regio Manus Dextra..................................................................39 Gambar 3.2 Regio Manus Sinistra...............................................................39 Gambar 3.3 Regio Dorsalis Pedis Dextra.....................................................39 Gambar 3.4 Regio Perinanalis......................................................................40 Gambar 3.5 Regio Perianalis........................................................................40 Gambar 3.6 Tes NaCl, KOH, PMN, DGN Sekret vagina................................41 Gambar 3.7 Tes VDRL dan TPHA................................................................41 Gambar 3.8 Tes KOH, Gram, Trichomonas.................................................41 Gambar 3.9 Tes HIV....................................................................................42



vi



DAFTAR SINGKATAN AIDS



: Acquired Immune Deficiency Syndrome



ART



: Automated Reagin Test



ASI



: Air Susu Ibu



CDC



: Center for Disease Control and Prevention



CIA



: Chemiluminescence Immunoassay



DFA



: Direct Flourescent Antibody



DFE



: Dark Field Examination



EIA



: Enzym Immunioassay



FTA-ABS



: Fluorescent Treponemal Antibody Absorption.



HIV



: Human Immunodeficiency Virus



IBBS



: Integrated Biological and Behavioral Surveillance



IMS



: Infeksi Menular Seksual



LSL



: Laki- laki Suka Laki



NAAT



: Nucleic Acid Amplification Test



ODHA



: Orang Dengan HIV/ AIDS



PCR



: Polymerase Chain Reaction



PMS



: Penyakit Menular Seksual



RPCF



: Reiter Protein Complement Fixation



RPR



: Rapid Plasma Reagin



SI



: Sekunder Primer



S II



: Sifilis Sekunder



S III



: Sifilis Tersier



STBP



: Survey Terpadu Biologis dan Perilaku



STD



: Sexual Transmitted Disease



T. pallidum



: Treponema pallidum



T.S.S



: Tes Serologi Sifilis



TP Rapid



: Treponema Pallidum Rapid



TPHA



: Treponemal Pallidum Hemagglutination Assay



TP-PA



: Treponema Pallidum Particle Agglutination Assay



TP-PA



: Treponema Palidum Particle Agglutination Assay



vii



VDRL



: Veneral Disease Research Laboratory



WHO



: World Health Organization



WPS



: Wanita Pekerja Sek



viii



BAB I PENDAHULUAN



1.1



Latar Belakang Penyakit menular seksual (PMS) sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan masyarakat terbesar (Noviyanti, 2013: 3). Sifilis merupakan salah satu infeksi menular seksual (IMS) yang menimbulkan kondisi cukup parah misalnya infeksi otak (neurosifilis), kecacatan tubuh (guma). Pada populasi ibu hamil yang terinfeksi sifilis, bila tidak diobati dengan adekuat, akan menyebabkan 67% kehamilan berakhir dengan abortus (lahir mati) atau infeksi neonatus (sifilis kongenital). Walaupun telah tersedia teknologi yang relatif sederhana dan terapi efektif dengan biaya yang sangat terjangkau, sifilis masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang meluas di berbagai negara di dunia. Bahkan sifilis masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas perinatal di banyak negara (Daili et all, 2013: 1). Siflis adalah penyakit tertua yang dikenal umat manusia. Pertama kali dikenal saat epidemi di Eropa pada abad ke- 15 walaupun bukti- bukti menunjukkan epidemi telah terjadi lama sebelum itu. Sifilis pertama kali dikenal dari puisi yang ditulis pada tahun 1530 tentang seorang penderita penyakit ini (Wicaksana, 2017: 803). Pada tahun 1905, Schaundinn dan Hoffman menemukan penyebab penyakit ini yaitu Treponema pallidum (Siagian & Rinawati, 2003: 52). Miskroskop lapangan gelap (darkfield) dan tes serologis untuk sifilis telah ditemukan, masing- masing pada tahun 1906 oleh Landsteiner dan pada tahun 1910 oleh Wasserman (Katz, 2012: 2417). Sifilis adalah penyakit IMS dengan manifestasi berbentuk



lokal dan sistemik



bermacam macam dan dapat menyerupai banyak penyakit



sehingga sering disebut sebagai "the great imitator" atau "the great impostor". lstilah lues berasal dari bahasa latin "lues venereum"



1



yang



berarti



penyakit



kelamin



merupakan sinonim yang dikenal sejak



permulaan abad



2



2



• • ke 20. Sifilis dalam perjalanan penyakitnya kadang dapat dikenali karena



pada sebagian besar infeksi berlangsung silent, dapat diselingi dengan periode laten tanpa gejala, dan dapat hilang sendiri walau tidak mendapat pengobatan (Wicaksana, 2017: 803). Angka kejadian sifilis yang pernah dilaporkan di negara barat mencapai puncaknya pada saat Perang Dunia II, tetapi sesudah itu menurun secara dramatis bersamaan dengan tersedianya penisilin. Sejak tahun 2001, angka kejadian sifilis primer dan sekunder kembali mengalami peningkatan setiap tahunnya, yaitu misalnya di Amerika, Eropa, dan Australia. Kejadian sifilis pada pria 6 kali lipat lebih tinggi dibandingkan dengan wanita (Ain, Rachmatdinata & Djajakusumah, 2013: 70). Secara global,World Health Organization (WHO) memperkirakan bahwa pada tahun 1999 jumlah kasus baru sifilis di dunia adalah sebesar 12 juta kasus. Pada beberapa studi, kasus sifilis saat ini mulai banyak ditemukan pada kelompok transgender. Studi pada kelompok transgender muda di Chicago menyebutkan terjadi peningkatan 1,3% (2005-2008) menjadi 10,1% pada Tahun 2009. Kejadian penyakit sifilis di Amerika Serikat terdapat lebih dari 36.000 kasus sifilis pada tahun 2010, termasuk 9.756 kasus sifilis primer dan sekunder. Sebagian besar kasus tersebut terjadi pada pasien berusia 20 sampai 39 tahun. Insiden sifilis pada wanita tertinggi pada usia 20 sampai 24 tahun dan pada laki-laki 35 sampai 39 tahun. Sementara kasus sifilis kongenital pada bayi baru lahir meningkat dari 2009 sampai 2010, dari 339 kasus baru yang dilaporkan pada tahun 2009 menjadi 349 kasus pada tahun 2010. Pada tahun 2010 tercatat 64% dari kasus sifilis dilaporkan terjadi pada LSL (Noviyanti, 2013: 3). Data Centers for Disease Controls and Preventions (CDC) Amerika Serikat pada tahun 2010, menunjukkan insiden sifilis primer dan sekunder pada kelompok laki- laki suka laki (LSL) adalah sebesar 91-173 kasus per 100.000 orang, dimana jumlah ini didapatkan 46 kali lebih sering dibandingkan laki-laki dari populasi umum, dan 71 kali lebih sering dibandingkan wanita. Di Indonesia, berdasarkan data surveilans terpadu biologis dan perilaku tahun 2012, didapatkan angka kejadian sifilis pada



3



kelompok LSL sebesar 35% dari keseluruhan kasus sifilis (Sugiarto, 2016: 2- 3). Meningkatnya insiden sifilis pada LSL diakibatkan karena perilaku seksual yang berisiko tinggi pada kelompok ini, seperti rendahnya penggunaan kondom, hubungan seksual dengan pasangan yang tidak dikenal dan hubungan seksual secara ano- genital (Sugiarto, 2016: 2). Saat ini, lebih dari 60% kasus baru sifilis terjadi pada kelompok laki suka laki (LSL) dan sering berhubungan dengan koinfeksi Human Immunodefficiency Virus (HIV) dan perilaku seksual berisiko tinggi. Kasus koinfeksi sifilis dengan HIV yang dilaporkan di Amerika, mengenai sekitar 25% kasus sifilis primer dan sekunder (Ain, Rachmatdinata & Djajakusumah, 2013: 70). Sifilis, sebagaimana IMS lainnya, akan meningkatkan risiko tertular HIV. Pada orang dengan HIV/ AIDS (ODHA), sifilis meningkatkan daya infeksi HIV. Pada mereka yang belum terinfeksi HIV, sifilis meningkatkan kerentanan tertular HIV. Berbagai penelitian di banyak negara melaporkan bahwa infeksi sifilis dapat meningkatkan risiko penularan HIV sebesar 3- 5 kali. Peningkatan risiko penularan HIV karena sifilis menduduki peringkat kedua setelah chancroid lihat Tabel 1.1 . Namun, angka kejadian sifilis di berbagai populasi jauh lebih tinggi dibandingkan chancroid, sehingga peran sifilis dalam penyebaran HIV dimasyarakat menjadi lebih bermakna. Jika diobati secara adekuat, tingkat kesembuhan sifilis sama tingginya dengan chancroid (>95%) (Daili et all, 2013: 1- 2). Tabel 1.1 Risiko Penularan HIV pada Tiap Jenis IMS



4



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1



Definisi Penyakit infeksi menular seksual yang disebabkan oleh Treponema pallidum, bersifat kronis, sejak awal merupakan infeksi sistemik, dalam perjalanan penyakitnya dapat mengenai hampir seluruh struktur tubuh, dengan manifestasi klinis yang jelas namun terdapat masa laten yang sepenuhnya asimtomatik, mampu menyerupai berbagai macam penyakit, dapat ditularkan kepada janin dalam kandungan, dan dapat disembuhkan. Sifilis dapat diklasifikasikan menjadi sifilis didapat dan sifilis kongenital. Sifilis didapat terdiri atas stadium primer, sekunder, dan tersier, serta periode laten di antara stadium sekunder dan tersier (PERDOSKI, 2017: 372). Treponema pallidum subspesies pallidum, penyebab sifilis adalah organisme spiral yang tipis dengan badan sel yang dikelilingi oleh membran sitoplasma trilaminar. Manusia adalah satu-satunya inang alami, dan organisme tidak dapat dikultur secara in vitro. Sifilis akuisita dapat terjadi melalui kontak seksual dengan lesi infeksi (chancre, mukosa patch, ruam kulit, kondiloma lata); maupun dapat terjadi melalui kontak nonseksual yaitu kontak pribadi yang dekat, infeksi rahim, transfusi darah, dan transplantasi organ kurang umum (Jameson et all, 2020: 427). Namun, rute yang paling penting adalah melalui kontak seksual dengan pasangan yang terinfeksi (Hunter, Savin & Dahl, 2003: 193). Risiko tertular sifilis setelah berhubungan seks tanpa kondom dengan seorang individu dengan sifilis menular kira-kira 30–50% (Philip, 2014: 1417).



2.2



Sinonim Menurut sejarahnya terdapat banyak sinonim sifilis yang tak lazim dipakai (Djuanda, 2019: 455), sive morbus gallicus, french disease, the great mimic, the great masquerader, the great imitator dan the neapolitan disease (Katz, 2012: 2471). Sinonim yang umum ialah lues venerea atau



4



biasanya disebut lues saja. Dalam istilah Indonesia disebut raja singa (Djuanda, 2019: 455). 2.3



Epidemiologi



5



5



Sifilis, pertama kali dikenal sebagai “Great Pox” dalam bentuk epidemi di abad ke-15- 16 di Eropa, sifilis merupakan infeksi endemik di seluruh bagian dunia. Di Amerika Serikat setiap tahun dilaporkan lebih kurang 6.000 kasus, tetapi jumlahnya bertambah sejak tahun 2000. Misalnya sifilis primer dan sekunder pada perempuan berumur 10 tahun atau lebih meningkat dari 0,8 per 100.000 pada tahun 2004 menjadi 1,5 per 100.000 pada tahun 2009. Terdapat disparitas rasial yang nyata. Orang Afrika Amerika 30 kali lebih banyak terkena dari orang kulit putih (Kumar, Abbas & Aster, 2015: 662). Secara WHO memperkirakan bahwa pada Tahun 1999 Jumlah kasus baru sifilis di dunia adalah sebesar 12 juta kasus. Di Amerika Latin dan Karibia pertambahan jumlah kasus baru diperkirakan 3 juta jiwa. Pada beberapa studi, kasus Sifilis saat ini mulai banyak ditemukan pada kelompok transgender. studi pada kelompok transgender



muda di Chicago



menyebutkan terjadi peningkatan 1,3% (2005-2008) menjadi 10,1% pada Tahun 2009. Kejadian penyakit sifilis di Amerika Serikat terdapat lebih dari 36.000 kasus sifilis pada tahun 2010, termasuk 9.756 kasus sifilis primer dan sekunder. Sebagian besar kasus tersebut terjadi pada pasien berusia 20 sampai 39 tahun. Insiden sifilis pada wanita tertinggi pada usia 20 sampai 24 tahun dan pada laki-laki 35 sampai 39 tahun. Sementara kasus sifilis kongenital pada bayi baru lahir meningkat dari 2009 sampai 2010, dari 339 kasus baru yang dilaporkan pada tahun 2009 menjadi 349 kasus pada tahun 2010. Pada tahun 2010 tercatat 64% dari kasus sifilis dilaporkan terjadi pada pria yang berhubungan seks dengan pria (Noviyanti, 2013: 3). Integrated Behavioral and Biological Survey (IBBS)/ Survey Terpadu Biologi dan



Perilaku (STBP) tahun 2011 di Indonesia melaporkan



prevalensi sifilis pada populasi WPS yang terinfeksi HIV sebesar 16,7%; sedangkan pada mereka yang tidak terinfeksi HIV 9,47%. Prevalensi sifilis pada populasi LSL HIV positif 23,8% sedangkan pada mereka yang HIV negatif 16,67%.



Pada kedua populasi tersebut, secara statistik terbukti



bahwa prevalensi sifilis berkorelasi positif dengan prevalensi HIV. Korelasi tersebut ditunjukkan dengan odds ratio sebesar 1,91 dan 3,63. Makna odds



6



ratio tersebut adalah WPS yang terinfeksi sifilis 1,91 kali lebih mudah tertular HIV dibandingkan WPS yang tidak terinfeksi sifilis; dan LSL terinfeksi sifilis 3,63 kali lebih mudah terinfeksi HIV dibandingkan LSL yang tidak terinfeksi sifilis (Daili et all, 2013: 2). STBP 2011 di Indonesia juga melaporkan prevalensi sifilis masih cukup tinggi (Daili, et all, 2013: 23). Pada populasi waria, prevalensi sifilis sebesar 25%, WPSL (wanita penjaja seks langsung) 10%, LSL (lelaki yang berhubungan seks dengan lelaki) 9%, warga binaan lembaga pemasyarakatan 5%, pria berisiko tinggi 4%, WPSTL (wanita penjaja seks tidak langsung) 3% dan penasun (pengguna narkoba suntik) 3%. Jika dibandingkan dengan laporan STBP tahun 2007, prevalensi sifilis pada populasi waria tetap tinggi. Pada populasi LSL dan penasun, prevalensi sifilis bahkan meningkat 3 kali lipat. Hal-hal tersebut di atas menunjukkan bahwa penggunaan kondom masih sangat rendah dan praktik tatalaksana IMS di Puskesmas di berbagai daerah di Indonesia masih perlu diperkuat. Jika tidak diperkuat, prevalensi sifilis pada berbagai populasi kunci akan terus meningkat, dan risiko penularan HIV juga makin meningkat (Daili, et all, 2013: 3). 2.4



Etiologi Treponema pallidum (Gambar 2.1) termasuk dalam ordo Spirochaetales (Tabel 2.1), gram negatif, berbentuk spiral teratur (Marcelena & Menaldi, 2016: 355).



Treponema berasal dari perkataan Yunani "treein" berarti



berputar dan ”nema” berarti benang. Treponema berupa spiral halus, panjang 5- 15 mikron dan garis tengah 0,009- 0,5 mikron. Setiap lekukan gelombang berjarak 1 mikron dan rata- rata setiap kuman terdiri dari 8- 14 gelombang. Bergerak secara aktif dan karena bentuk spiralnya sangat halus, maka hanya dapat dilihat dengan mikroskop lapangan gelap atau dengan teknik imunofluoresensi. Sukar diwarnai dengan zat warna anilin, tetapi dapat mereduksi perak nitrat menjadi logam perak yang tinggal melekat pada permukaan sel kuman. Dengan impregnasi perak cara Levaditi ini, kuman di dalam jaringan dapat terlihat dengan jelas (Josodiwondo, 2016: 245).



7



Tabel 2.1 Klasifikasi Ordo Spirochaetales



(Dikutip dari: Josodiwondo, 2016: 244) Kuman berkembang biak dengan pembelahan melintang. T. pallidum yang patogen terhadap manusia, belum pernah berhasil secara pasti dibiakkan dalam perbenihan biasa, perbenihan jaringan ataupun dalam telur bertunas. Strain Reiter yang berhasil ditanam secara anaerob in vitro, mungkin hanya kuman saprofit, tetapi morfologis serupa dengan T. pallidum. Strain ini memerlukan media pertumbuhan yang mengandung 11 macam asam amino, vitamin, garam, mineral dan serum albumin (Josodiwondo, 2016: 245). Dalam keadaan anaerob pada suhu 25oC, T pallidum dapat tetap hidup dan bergerak aktif selama 4- 7 hari, jika disimpan dalam suatu perbenihan cair yang mengandung albumin, natrium karbonat, piruvat, sistein dan ultrafiltrat serum sapi. Dalam darah segar atau plasma yang disimpan pada suhu 4oC, kuman masih dapat bertahan selama paling sedikit 24 jam. Kenyataan ini perlu diperhatikan jika akan melakukan transfusi darah. Ada suatu strain T. pallidum yang dapat dibiakkan dalam testis kelinci, strain ini dikenal sebagai strain nichols. Dalam keadaan kering T. pallidum akan cepat mati, demikian pada suhu 42 0C. Kenyataan ini dimanfaatkan dalam terapi demam (fever therapy) untuk penyakit sifilis. Arsen, air raksa dan bismut dapat menyebabkan imobilisasi dan kematian kuman penyebab sifilis. Efek tersebut dapat dipercepat dengan suhu yang tinggi, sebaliknya kuman dapat diaktifkan kembali jika diberikan senyawa yang mengandung gugus- SH, misalnya sistein atau BAL. Penisilin meskipun dalam dosis kecil



8



tetap merupakan treponemisida, hanya efeknya kurang cepat, kemungkinan karena pengaruh angka perkembangan kuman yang tidak cukup cepat. Seperti diketahui, waktu pembelahan kuman kira-kira 30 jam (Josodiwondo, 2016: 245).



Gambar 2.1 Morfologi dan Selubung Arsitektur T. Pallidum a | Darkfield micrograph that shows the flat-wave morphology of Treponema pallidum subsp. Pallidum (hereafter denoted as T. pallidum). The asterisk and arrow indicate segments that are oriented 90° from each other. b | Top view of a surface-rendered model of T. Pallidum generated from cryoelectron tomograms that shows the outer membrane and



9



cytoplasmic membrane (transparent yellow), flagellar motors (basal bodies; dark purple), flagellar filaments (light purple), cytoplasmic filaments (orange), cap (green) and cone (pink). c | Freeze-fracture electron microscopy revealed scarce particles (integral membrane proteins) in the outer membrane of T. pallidum. Convex and concave leaflets of the outer membrane are indicated; arrows indicate particles in the two leaflets. d | Scanning probe microscopy revealed rare particles on the surface of T. Pallidum (indicated by arrows) that are often located on the bulge in the outer membrane that is created by the underlying periplasmic flagella (indicated by asterisks). e | Model for the molecular architecture of the cell envelope of T. pallidum. Shown in the outer membrane are BamA, a generic bipartite (that is, fulllength) T. pallidum repeat (Tpr) protein, a generic non-Tpr β-barrel, and TP0453, which is a structurally characterized lipoprotein that is attached to the inner leaflet of the outer membrane. Tprs, such as TprF, that lack a major outer sheath protein C (MOSPC) β-barrel forming domain, are located in the periplasm. Substrates that are present in high concentration in the extracellular milieu probably traverse the outer membrane by simple diffusion through porins, such as TprC. Prototypic ATP-binding cassette (ABC)-like transporters use a periplasmic substrate-binding protein (SBP), which is typically a lipoprotein, and components that have transmembrane and ATP-binding domains. The energy coupling factor (ECF)-type ABC transporters use a transmembrane ligand-binding protein in place of a separate periplasmic SBP. To substitute for ATP hydrolysis, the symporters use a transmembrane permease that relies on energy from a chemiosmotic or electrochemical gradient that may be generated by the Rhodobacter nitrogen fixation (Rnf) complex. The tripartite ATP-independent periplasmic (TRAP) transporters also lack ATP-binding modules and use transmembrane electrochemical gradients, but they are more complex. T. Pallidum seems to have evolved a variant of the TRAP transporters by also using an additional periplasmic component protein (TatT) that has a tetratricopeptide repeat (TPR) motif; this newly described system was denoted as a Tpr-protein-associated TRAP transporter (TPAT). The Tpr protein TatT probably associates with the SBP TatP in a heterohexameric fashion to carry out ligand binding and uptake; structural analyses suggest that this complex may accommodate chain-like hydrophobic molecules, such as long-chain fatty acids. Uptake is probably facilitated by a putative membrane permease (TatQ–TatM (also known as TP0958)) of the TPAT system. f | A cryo-electron tomogram section of T. pallidum near the cell end that shows the peptidoglycan layer (indicated by arrowheads) midway between the outer membrane and cytoplasmic membrane. g | A cryoelectron tomogram section of T. pallidum that shows chemoreceptor arrays (indicated by arrows). h | A cryo-electron tomogram slice that shows the cone-shaped structure at T.  pallidum cell ends together with a darkfield micrograph of T.  Pallidum stably attached by its tip to the surface of a trophoblast cell. White arrowheads indicate fine fibres between the cone and the outer membrane. OMPs, outer membrane proteins. Images in parts a, b, f and h are from J. Bacteriol., 2009, 191, 7566–7580,



10



http://dx.doi.org/10.1128/JB.01031-09, and reproduced with permission from American Society for Microbiology. Image in part c is from J.  Bacteriol., 1994, 176, 21–31, and reproduced with permission from American Society for Microbiology. Images in parts d and g are reproduced with permission from REF. 91, Elsevier. (Dikutip dari: Radolf et all, 2016: 746- 747) 1. Morfologi dan identifikasi a. Organisme tipikal Organisme ini berbentuk spiral ramping dengan ukuran lebar sekitar 0,2 pm dan panjang 5- 15 gm. Gulungan spiralnya secara teratur berjarak I Etm antara satu dengan yang Iainnya. Organisme ini bersifat motil aktif, berotasi dengan stabil di sekitar endoflagelanya walaupun setelah menempel ke sel dengan menggunakan bagian tepi yang runcing. Aksis panjang spiral organisme ini biasanya lurus, tetapi terkadang dapat bengkok sehingga organisme tersebut membentuk lingkaran sempurna untuk sementara waktu, kemudian kembali ke posisi normalnya yang lurus. Spiralnya sangat tipis sehingga tidak mudah dilihat jika tidak menggunakan pewarnaan imunofluoresens atau iluminasi lapangan gelap. Organisme ini tidak terwarnai secara baik dengan zat warna aniline, tetapi organisme ini dapat terlihat di dalam jaringan ketika diwarnai dengan metode impregnasi perak (Brooks et all, 2014: 315). b. Kultur T. pallidum patogenik belum pernah dikultur secara terusmenerus pada media artifisial, di dalałn telur fertil, atau pada kultur jaringan. Treponema nonpatogenik (mis, strain Reiter) dapat dikultur secara anaerob



in



vitro.



Organisme



tersebut



adalah



saprofit



yang



berhubungan dengan T. pallidum secara antigenik (Brooks et all, 2014: 316). c. Karakteristik pertumbuhan T. pallidum adalah suatu organisme mikroaerofilik; paling baik bertahan hidup dalam oksigen 1-4%. Strain Reiter saprofik tumbuh pada medium tertentu dengan 11 asam amino, vitamin, garam, mineral, dan albumin serum. Didalam cairan penghambat yang tepat



11



dan dengan adanya substansi pereduksi, T. pallidum dapat tetap motil selama 3-6 hari pada suhu 25o C. Di dalam darah lengkap atau plasma yang disimpan pada suhu 4oC, organisme ini tetap hidup minimal selama 24 jam, yang merupakan masalah potensial dalam transfusi darah (Brooks et all, 2014: 316). d. Reaksi terhadap agen fisik dan kimia Pengeringan membunuh spirocheta dengan cepat, begitu juga dengan peningkatan suhu sampai 420 C. Treponema dengan cepat diimobilisasi dan dibunuh oleh arsen trivalen, merkuri, dan bismuth (terkandung dalam obat yang dulu digunakan untuk terapi sifilis). Penisilin bersifat treponemisidal dalam konsentrasi kecil, tetapi kecepatan membunuhnya lambat, kemungkinan disebabkan oleh inaktivitas metabolik dan kecepatan perkembangbiakan T. pallidum yang lambat (perkiraan waktu pembelahan adalah 30 jam). Resistensi terhadap penisilin belum terlihat pada sifilis(Brooks et all, 2014: 316). e. Genom Genom T. pallidum merupakan kromosom sirkular yang kirakira terdiri dari 1.138.000 pasang basa, jumlah ini kecil untuk bakteri. Sebagian besar bakteri patogenik mempunyai elemen yang dapat berpindah, tetapi tidak pada T. pallidum yang menunjukkan bahwa genomnya sangat terjaga serta dapat menjelaskan kepekaannya yang terus-menerus terhadap penisilin. Hanya sedikit gen yang terlibat dalam produksi energi dan sintesis nutrien yang menunjukkan bahwa T. pallidum mendapatkannya dari pejamu (Brooks et all, 2014: 316). 2. Antigen kuman Fakta bahwa T. pallidum tidak dapat dikultur secara invitro telah sangat membatasi karakterisasi antigennya. Membran luar mengelilingi ruang periplasmik dan kompleks membran peptidoglikan-sitoplasmik. Terdapat membran protein yang mengandung lipid yang berikatan kovalen pada terminal aminonya. Lipid tampaknya mengikatkan protein ke membran sitoplasma atau membran luar dan menjaga agar protein tidak dapat diakses oleh antibodi. Endollagela terdapat di ruang



12



periplasmik. T. pallidum subspesies pallidum mempunyai hialuronidase yang memecah hyaluronic acid pada substansi dasar jaringan dan kemungkinan meningkatkan derajat invasivitas organisme. Profil protein T. pallidum (semua subspesies) tidak dapat dibedakan; lebih dari 100 antigen protein telah ditemukan. Endoflagela terdiri dari tiga protein inti yang homolog terhadap protein flagelin bakteri lainnya, ditambah protein selubung yang tidak berkaitan. Kardiolipin adalah komponen penting antigen treponema (Brooks et all, 2014: 316). Manusia penderita sifilis menghasilkan antibodi yang mampu untuk mewarnai T. pallidum dengan imunofluoresensi tidak langsung, mengimobilisasi dan membunuh T. pallidum hidup dan motil serta mengatur komplemen di dalam penghambat T. pallidum atau spirocheta terkait. Spirocheta juga menyebabkan pembentukan substansi mirip antibodi tertentu, reagin yang memberikan hasil positif pada tes CF dan flokulasi dengan suspensi encer ekstrak kardiolipin dari jaringan mamalia normal. Baik reagin maupun antibodi antitreponemal dapat digunakan untuk diagnosis serologik sifilis (Brooks et all, 2014: 315). Ada tiga macam antigen, yaitu berupa protein yang tidak tahan panas, polisakarida yang tahan panas dan antigen lipoid yang serupa dengan bahan yang terdapat dalam kardiolipin. Jika ditinjau berdasarkan spesivisitasnya, maka hanya ada dua macam antigen, yaitu antigen yang terdapat dalam beberapa genus yang berbeda dan antigen yang hanya terbatas pada satu atau beberapa spesies saja (Josodiwondo, 2016: 246). Antigen Treponema yang khas antara lain dapat diperiksa dengan tes imobilisasi Treponema pallidum (TPI= T. pallidum immobilization test). Tes TPI sebenarnya merupakan suatu reaksi bakterisidal yang memerlukan adanya komplemen, pengeraman dalam suasana anaerob selama 18 jam dan suhu 35oC. Hasil tes positif jika kuman tidak dapat bergerak lagi yang berarti telah mati. Tes ini sangat spesifik, tetapi tidak dapat membedakan antara sifilis dengan Treponematosis lainnya. Ada yang berpendapat bahwa antibodi imobilisasi merupakan antibodi proteksi terhadap infeksi, karena secara garis besar respons terhadap



13



reaksi



TPI



sejajar



dengan



berkembangnya



imunitas



terhadap



superinfeksi. Namun ternyata vaksinasi pada kelinci dapat merangsang imunitas tanpa disertai adanya pembentukan antibodi imobilisasi (Josodiwondo, 2016: 246). Antigen protein ditemukan pada kebanyakan Treponema, baik dari spesies yang patogen ataupun yang saprofit, merupakan makro molekul yang bertalian dengan RNA. Antigen ini dipakai untuk tes pengikatan komplemen yang menggunakan protein Reiter (RPCF = reiter protein complement fixation). Antigen ini atau protein yang sangat mirip dengan antigen ini, dapat ditemukan pada Treponema yang merupakan flora yang hidup dalam traktus digestivus manusia, oleh karena itu antibodi terhadapnya dapat ditemukan di dalam serum manusia. Meskipun pada umumnya antibodi ini kadarnya sangat rendah, tetapi kadang- kadang dapat memberikan hasil tes RPCF positif (Josodiwondo, 2016: 246). 2.5



Klasifikasi Sifilis dapat diklasifikasikan menjadi sifilis didapat dan sifilis kongenital (Tabel 2.2). Sifilis bila tidak diberikan pengobatan (Rowawi, 2013: 81), perjalanan klinis penyakit ini mempunyai beberapa stadium, antara lain (UNAIR, 2007: 215) stadium primer, sekunder, laten dan tersier (Gambar 2.2) 1. Sifilis didapat (Katz, 2012: 2474) (Tabel 2.3) a. Sifilis dini 1. Sifilis stadium primer 2. Sifilis stadium sekunder 3. Sifilis laten dini b. Sifilis lanjut 1. Sifilis laten lanjut 2. Sifilis stadium tersier 2. Sifilis kongenital a. Sifilis kongenital dini b. Sifilis kongenital lanjut Tabel 2.2 Klasifikasi Sifilis Kanada



14



Gambar 2.2 Perjalanan Penyakit Sifilis yang Tidak Diobati (Dikutip dari: Rowawi, 2013: 81) Tabel 2.3 Stadium Sifilis Didapat



15



2.6



Patogenesa 1. Sifilis didapat (Gambar 2.3) Infeksi alami T. pallidum terbatas pada pejamu manusia, Infeksi manusia biasanya ditularkan melalui kontak seksual, dan lesi infeksius terdapat pada kulit atau membran mukosa genitalia. Akan tetapi, pada 1020% kasus, lesi primer terletak intrarektal, perianal, atau oral. Lesi bisa terdapat di bagian tubuh manapun. T. pallidum mungkin dapat menembus membran mukosa yang intak, atau dapat masuk melalui kerusakan pada epidermis (Brooks et all, 2014: 316). Sifilis terutama menular melalui kontak seksual baik melalui vaginal, anal, atau oral. Metode penularan lainnya yang lebih jarang adalah berciuman, berbagi jarum suntik yang tidak aman, transfusi darah, needle stick injury , cangkok orga. Secara klasik sifilis menyebabkan penyakit yang terbagi dalam beberapa stadium: (1) Masa inkubasi tanpa gejala; (2) Sifilis primer yaitu timbulnya lesi primer pada tempat inokulasi pertama; (3) Sifilis sekunder yang terjadi akibat penyebaran kuman ke seluruh tubuh dengan berbagai manifestasil klinik; (4) Stadium subklinis atau laten yang dapat berlangsung bertahun- tahun dan hanya dapat dideteksi melalui pemeriksaan serologis; (5) Sifilis tersier, stadium akhir dari sifilis berupa penyakit progresif yang melibatkan susunan saraf pusat, pembuluh darah besar, dan atau pembentukan gumma yang dapat terjadi pada semua organ (Wicaksana, 2017: 803).



16



Gambar 2.3 Patogenesis Sifilis Didapat Sifilis primer, sekunder dan laten awal merupakan stadium yang sangat menular, dengan risiko penularan sebesar 60%. Kontak langsung dengan lesi kulit sifilis primer atau sekunder merupakan penularan terbanyak. Pada stadium laten awal, kemungkinan penularan menurun hingga sekitar 25%. Bayi baru lahir tertular sifilis akibat infeksi dalam rahim, tetapi bayi dapat juga tertular akibat kontak dengan lesi genital ibu pada saat persalinan. Risiko penularan dari wanita dengan sifilis primer atau sekunder yang tidak mendapat pengobatan adalah sekitar 70-100%. Risiko ini menurun hingga 40% bila ibu hamil berada pada stadium laten awal dan 10% pada stadium laten lanjut atau sifilis tersier, 40% kehamilan pada wanita dengan sifilis menyebabkan kematian janin. Secara teoritis, sifilis dapat mepular melalui air susu ibu (ASI) dari ibu



17



dengan sifllis primer atau sekunder walaupun hal ini jarang ditemukan (Wicaksana, 2017: 804). Saat penularan, T. Pallidum dapat menembus membran mukosa utuh atau kulit dengan mikroabrasi. Dalam beberapa jam pertama akan memasuki jaringan limfatik dan aliran darah yang akan menimbulkan gejala infeksi sistemik dan fokus metastatik sebelum timbulnya lesi primer (Wicaksana, 2017: 804). Spirocheta berkembang biak secara lokal pada tempat masuk, dan beberapa menyebar ke kelenjar limfe di dekatnya dan kemudian mencapai aliran darah. Dalam 2-10 minggu setelah infeksi, terbentuk sebuah papul pada tempat infeksi yang kemudian akan pecah dan membentuk ulkus dengan dasar yang bersih, keras (“hard chancre"). Inflamasi tersebut ditandai oleh predominansi limfosit dan sel plasma lesi “primer” ini selalu sembuh secara spontan, tetapi 2- 10 minggu kemudian muncul lesi "sekunder". Lesi ini terdiri dari ruam makulopapular merah yang muncul di bagian tubuh manapun, termasuk tangan dan kaki, serta papul- papul (kondiloma) pucat, lembap pada regio anogenital, aksila, dan mulut. Mungkin bisa juga terdapat meningitis sifilitik, khorioretinitis, hepatitis, nefritis (tipe kompleks imun), atau periostitis. Lesi sekunder juga sembuh secara spontan. Baik lesi primer maupun sekunder kaya akan spirocheta dan sangat infeksius. Lesi yang menular dapat berulang dalam 3- 5 tahun setelah infeksi, tetapi sesudah itu orang tersebut tidak infeksius. Infeksi sifilis dapat tetap subklinis, dan pasien tersebut dapat melewati stadium primer atau sekunder (atau keduanya) tanpa gejala atau tanda tetapi muncul lesi tersier (Brooks et all, 2014: 316). Pada sekitar 30% kasus, infeksi sifilis awal membaik secara spontan hingga sembuh sempurna tanpa pengobatan. Pada 30% kasus Iainnya, infeksi yang tidak ditangani tetap berada dalam fase laten (terutama dibuktikan oleh tes serologis yang positif). Sisanya berkembang menjadi “stadium tersier”, ditandai oleh berkembangnya lesi granulomatosa (gumma) pada kulit, tulang, dan hati; perubahan degeneratif pada sistem saraf



pusat



(sifilis



meningovaskular,



paresis,



tabes);



atau



lesi



18



kardiovaskuler (aortitis, aneurisma aorta, insufisiensi katup aorta). Pada semua lesi tersier, treponema sangat jarang ditemukan, dan respon jaringan yang berlebihan harus dihubungkan dengan hipersensitivitas terhadap organisme. Akan tetapi, treponema terkadang dapat ditemukan pada mata atau sistem saraf pusat pada sifilis stadium lanjut (Brooks et all, 2014:317). 2. Sifilis kongenital Wanita penderita sifilis yang hamil dapat menularkan T. Pallidum ke janin melalui plasenta, dimulai pada kehamilan minggu ke- 10 sampai ke- 15. Beberapa janin yang terinfeksi akan mati, dan terjadi abortus; lainnya lahir mati saat aterm. Janin lainnya lahir hidup, tetapi mengalami tanda- tanda sifilis kongenital pada masa kanak- kanak; keratitis intersisial (Gambar 2.4), gigi Hutchinson (Gambar 2.5), hidung pelana, periostitis dan beberapa anomali sistem saraf pusat. Terapi yang adekuat pada ibu selama kehamilan mencegah sifilis kongenital. Titer reagin pada darah anak meningkat pada infeksi aktif, tetapi turun seiring waktu jika antibodi secara pasif diturunkan dari ibu ((Brooks et all, 2014: 317).



Gambar 2.4 Keratitis Intersisial (Dikutip dari: Daili et all, 2013: 15)



Gambar 2. 5 Gigi Hutchinson (Dikutip dari: Daili et all, 2013: 15)



19



2.7



Gejala Klinis Sifilis Sekunder Sifilis stadium II ditandai oleh kelainan kulit generalisata yang dapat menyerupai berbagai penyakit kulit, sehingga disebut sebagai the greatest imitator. Meskipun kelainan kulit dapat mengenai hampir seluruh tubuh, namun tidak disertai keluhan gatal. Biasanya lesi kulit sering dijumpai di daerah telapak tangan dan telapak kaki. Pembesaran kelenjar getah bening superfisialis pada beberapa tempat juga sering ditemukan (Daili, Menaldi & Wisnu, 2005: 47). Terdapat lesi kulit yang polimorfik, tidak gatal dan lesi di mukosa, sering disertai pembesaran kelenjar getah bening generalisata yang tidak nyeri (limfadenopati) (PERDOSKI, 2017: 372). Tabel 2.4 Gejala dan Tanda Sifilis (Daili et all, 2013: 9).



20



Gambar 2.6 Sefilis Sekunder Pada Regio Penis, Scrotum, Palmar Manus, Plantar Pedis Nodula dengan permukaan halus, agak lembab, dark field microschop positif T. Pallidum, TPHA positif, VDRL 1/256. Papula, krusta yang tidak gatal pada telapak tangan dan telapak kaki (Dikutip dari: UNAIR, 2007: 218).



Gambar 2.7 Sifilis Sekunder Perianal Kondiloma Lata (Dikutip dari: Philip, 2014: 1422)



Gambar 2.8 Lesi Plantar Sifilis Sekunder Pada Pria Yang Juga Punya Penile Chancre (Dikutip dari: Katz, 2012: 2476)



21



Gambar 2.9 Sifilis Makular (Roseola Syphilitica) Dengan Presentasi Halus Nonscaling, Oval Pink, Tidak Jelas Makula Dan Bercak Pada Trunkus. (Dikutip dari: Katz, 2012: 2477)



Gambar 2.10 Lesi Sifilis Sekunder Yang Khas Pada Telapak Tangan (A) Dan Telapak Kaki (B). Lesi Palmoplantar Dapat Berupa Makula Atau Papul, Diskrit Atau Difus, Dan Tidak Bersisik, Sedikit Bersisik, Atau Hiperkeratosis (“Syphilitic Corn”). (Dikutip dari: Katz: 2478)



Gambar 2.11 Lesi Kulit di Dada, Punggung, Telapak Tangan dan Kaki, Penis Serta Skrotum Sebelum Terapi. (Dikutip dari: (Ain, Rachmatdinata & Djajakusumah, 2013: 71)



22



Gambar 2.12 Lesi Papul Pada Kulit dengan Sifilis Sekunder (Papulskuamosa, Annular, Kondiloma Lata). (Dikutip dari: MMN, 2016: 133)



Gambar 2.13 Sifilis Sekunder, Bercak Kemerahan di Punggung. (Dikutip dari: Daili et all, 2013: 13) 2.8



Pemeriksaan Penunjang (Tabel 2.5) 1. Pemeriksaan deteksi langsung T. pallidum Pada sifilis primer, sekunder, dan tersier pemeriksaan langsung apusan dari lesi mukokutan dengan menggunakan mikroskop lapangan gelap atau pewarnaan immunoflerensi adalah pemeriksaan yang tercepat untuk dapat menegakkan diagnosis. Pemeriksaan pada chancre, condylama lata dan mucous patches memberikan angka positif yang tinggi karena lesilesi



ini



mengandung



banyak



treponema.



Walaupun



demikian



pemeriksaan langsung dari kulit kering ataupun aspirasi kelenjar getah bening juga



dapat



memberikan



hasil positif. Tidak dianjurkan



membersihkan lesi dengan menggunakan larutan antiseptik, sabun atau larutan baktersidal sebelum pengambilan bahan pemeriksaan, karena Treponema yang mati sulit diidentifikasi; kecuali bila menggunakan pewarnaan immunofloresensi (Wicaksana, 2017: 807). Cara pemeriksaan adalah dengan mengambil serum dari bagian dasar/ dalam lesi kulit yang



23



diperoleh setelah membersihkan lesi dengan larutan garam faal (Marcelena & Menaldi, 2016: 360). Metode pemeriksaan deteksi langsung T. pallidum ditunjukkan untuk menegakkan diagnosis definitif sifilis, yang dapat dilakukan melalui (Indriatmi, 2017: 118): a. Pemeriksaan lapangan gelap/ dark field examination (DFE) Dengan spesimen berasal dari lesi ulkus atau kulit yang erosif. Dengan cara ini, T.pallidum tampak sebagai badan bentuk spiral berwarna putih bersinar pada latar belakang hitam. Pemeriksaan mikroskop lapangan gelap merupakan satu- satunya metode point of care yang mampu memastikan diagdosis sifilis secara langsung pada sifilis primer dan sekunder pasien dewasa, dan sifilis kongenital dini, sehingga pasien dapat segera diobati, pasangan seksual cepat ditangani, dan penularan lebih lanjut dapat dicegah. Hasil segera didapatkan, namun temuan bersifat subjektif, banyak yang positif palsu, namun dapat pula hasil negatif palsu. Metode pemeriksaan tidak praktis, harus dilakukan oleh tenaga terlatih dan berpengalaman membedakan T.pallidum dari treponema tidak patogen yang dapat ditemukan di mukosa genital dan anus. Rongga mulut seringkali dikolonisasi oleh spirocheta selain treponema, sehingga tidak dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan dengan mikroskop lapangan gelap pada spesimen yang berasal dari rongga mulut. b. Tes direct fluorescent antibody (DFA) Menggunakan bahan pemeriksaan yang sama dengan bahan untuk mikroskop lapangan gelap, namun pemeriksaan ini menggunakan mikroskop fluoresens. Treponema yang berpendar kehijauan dengan latar belakang hitam pada mikroskop fluoresens bersifat spesifik untuk T.pallidum. Tes DFA lebih tinggi sensitivitas dan spesifisitasnya dibandingkan dengan pemeriksaan mikroskop lapangan gelap. c. Nucleic acid amplification test (NAAT)/ PCR Terutama untuk lesi oral atau lesi lain yang kemungkinan dapat terkontaminasi oleh treponema lain yang bersifat komensal. Spesimen dapat berasal dari jaringan, cairan serebrospinal, atau darah; baik



24



berupa jaringan segar, dalam keadaan beku, atau terfiksasi dalam parafin. Tes PCR dapat mendeteksi DNA organisme dalam spesimen yang berjumlah kurang dari 10, dengan cara mengamplifikasi segmen gen spesifik yang berasal dari DNA T.pallidum. Sensitivitas PCR mencapai 95% untuk sifilis primer, dan 80% pada sifilis sekunder. 2. Tes serologi sifilis (TSS) Tes ini dipakai untuk diagnosis presumtif. Belum ada satupun TSS yang dapat membedakan antara sifilis dengan treponematoses lain ( Indriatmi, 2017: 119). Kedua tes serologi, treponema dan non-treponema (Tabel 2.6), dibutuhkan untuk diagnosis dan tatalaksana pasien sifilis oleh petugas kesehatan. Hasil tes treponema memastikan bahwa pasien pernah terinfeksi sifilis, sedangkan hasil tes non-treponema menunjukkan aktivitas penyakit(Daili et all, 2013: 20). Sebagai ukuran untuk mengevaluasi tes serologi ialah sensitivitas dan spesifitas. Sensitivitas ialah kemampuan untuk bereaksi pada penyakit sifilis. Sedangkan spesifitas berarti kemampuan nonreaktif pada penyakit bukan sifilis. Makin tinggi sensitivitas suatu tes, makin baik tes tersebut dipakai untuk tes screening. Tes dengan spesifitas yang tinggi sangat baik untuk diagnosis. Makin spesifik suatu tes, makin sedikit memberi hasil semu positif (Djuanda, 2019: 465). TSS dibagi menjadi 2 berdasarkan antigen yang dipakai: a. Tes nontreponemal Termasuk dalam kategori ini adalah tes RPR (Rapid Plasma Reagin) dan VDRL (Venereal Disease Research Laboratory). Tes serologis yang termasuk dalam kelompok ini mendeteksi imunoglobulin yang merupakan antibodi terhadap bahan-bahan lipid sel-sel T. Pallidum yang hancur. Antibodi ini dapat timbul sebagai reaksi terhadap infeksi sifilis. Namun antibodi ini juga dapat timbul pada berbagai kondisi lain, yaitu pada infeksi akut (misalnya: infeksi virus akut) dan penyakit kronis (misalnya: penyakit otoimun kronis). Oleh karena itu, tes ini bersifat non-spesifik, dan bisa menunjukkan hasil positif palsu. Tes non-spesifik dipakai untuk mendeteksi infeksi dan reinfeksi yang



25



bersifat aktif, serta memantau keberhasilan terapi. Karena tes nonspesifik ini jauh lebih murah dibandingkan tes spesifik treponema, maka tes ini sering dipakai untuk skrining. Jika tes non spesifik menunjukkan hasil reaktif, selanjutnya dilakukan tes spesifik treponema, untuk menghemat biaya. Hasil positif pada tes non spesifik treponemal tidak selalu berarti bahwa seseorang pernah atau sedang terinfeksi sifilis. Hasil tes ini harus dikonfirmasi dengan tes spesifik treponema (Daili et all, 2013: 18- 19). b. Tes Treponemal Termasuk dalam kategori ini adalah tes TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay), TP Rapid (Treponema Pallidum Rapid), TP-PA (Treponema Pallidum Particle Agglutination Assay), FTAABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption). Tes serologis yang termasuk dalam kelompok ini mendeteksi antibodi yang bersifat spesifik terhadap treponema. Oleh karena itu, tes ini jarang memberikan hasil positif palsu.Tes ini dapat menunjukkan hasil positif/reaktif seumur hidup walaupun terapi sifilis telah berhasil .Tes jenis ini tidak dapat digunakan untuk membedakan antara infeksi aktif dan infeksi yang telah diterapi secara adekuat.Tes treponemal hanya menunjukkan bahwa seseorang pernah terinfeksi treponema, namun tidak dapat menunjukkan apakah seseorang sedang mengalami infeksi aktif.Tes ini juga tidak dapat membedakan infeksi T pallidum dari infeksi treponema lainnya. Anamnesis mengenai perilaku seksual, riwayat pajanan dan riwayat perjalanan ke daerah endemis treponematosis lainnya dibutuhkan untuk menentukan diagnosis banding (Daili et all, 2013: 19- 20). Tabel 2.5 Pemeriksaan Penunjang Sifilis



26



Tabel 2.6 Interpretasi Uji Serologik Sifilis



2.9



Diagnosis Banding Sifilis Sekunder 1. Erupsi obat alergik Pada anamnesi dapat diketahui timbulnya alergi karena obat yang dapat disertai demam. Kelainan kulit bermacam- macam, diantaranya berbentuk eritema sehingga mirip roseala pada sifilis sekunder. Keluhannya gatal, sedangkan pada sifilis sekunder biasanya tidak gatal. 2. Morbili Kelainan kulit berupa eritema seperti pada sifilis sekunder. Perbedaanya: pada morbili disertai gejala konstitusi (tampak sakit, demam), kelenjar getah bening tidak membesar. 3. Pitriasis rosea Terdiri atas banyak bercak eritematosa terutama dipinggir dengan skuama halus, berbentuk lonjong, lentikular, susunannya sejajar dengan lipatan kulit. Penyakit ini tidak disertai limfadenitis generalisata seperti pada sifilis sekunder. 4. Psoriasis Persamaanya dengan sifilis sekunder terdapat eritema dan skuama.Pada psoriasis tidak didapati limfadenitis generalisata; skuama berlapis- lapis serta terdapat tanda tetesan lilin dan Auzpitz. 5. Dermatitis Seboroik



27



Persamaanya dengan sifilis sekunder ialah terdapatnya eritema dan skuama. Perbedaanya pada dermatitis seboroik, tempat predileksinya pada daerah seboroik,skuama berminyak dan kekuning- kuningan tidak disertai limfadenitis generalisata. 6. Alopesia aerata Kebotakan setempat; penyakit ini mirip alopesia areolaris pada sifilis sekunder. Perbedaanya: pada alopesia aerata lebih besar (numular) dan hanya beberapa, sedangkan alopesia areolaris lebih kecil (lentikular) dan banyak serta seperti digigit ngengat. 2.10 Diagnosis Untuk menegakkan diagnosis sifilis, diagnosis klinis harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium. Secara garis besar uji diagnostik sifilis terbagi menjadi dua kategori pemeriksaan mikroskopik langsung pada sifilis stadium dini, uji serologis. Pemeriksaan mikroskop lapangan gelap (dark field) merupakan metode paling spesifik dan sensitif untuk memastikan diagnosis sifilis primer adalah menemukan treponema dengan gambaran karakteristik yang terlihat pada pemeriksaan mikroskop lapangan gelap dari cairan yang diambil pada permukaan chancre. Ruam sifilis primer dibersihkan dengan larutan NaCl fisiologis. Serum diperoleh dari bagian dasar atau dalam lesi dengan cara menekan lesi sehingga serum akan keluar. Kemudian diperiksa dengan mikroskop lapangan gelap menggunakan minyak emersi. Treponema pallidum berbentuk ramping, gerakan aktif (Suryani & Sibero, 2014: 11-12). Uji serologis sifilis pada sifilis meliputi uji serologis nontreponema seperti pemeriksaan Rapid Plasma Reagen (RPR), pemeriksaan Venereal Disease Research Laboratory (VDRL), dan pemeriksaan Automated Reagin Test (ART), ketiganya merupakan pemeriksaan untuk mendeteksi “reagin” terhadap antibodi dimana antigennya disebut cardiolipin. Antibodi cardiolipin dapat dideteksi pada serum pasien dengan sifilis aktif dan dibeberapa kondisi lain. Namun, pada beberapa individu yang memiliki riwayat sifilis dengan kesuksesan terapi mempertahankan kadar antibodi cardiopilin rendah untuk waktu yang lama, dengan demikian individu



28



tersebut tergolong ”serofast”. Uji serologis nontreponema berfungsi untuk mengidentifikasi sifilis kasus baru, untuk memantau progresifitas dari sifilis, dan memantau respon dari terapi antibiotik (Suryani & Sibero, 2014: 12). Uji serologis treponema meliputi Enzym



Immunioassay



(EIA),



Chemiluminescence Immunoassay (CIA), Flurescent Treponema Antibody Absorbed Assay (FTA-ABS), Treponema Palidum Particle Agglutination Assay (TP-PA) dan Treponema Palidum Hemaglinination Assay (TPHA). Uji serologis treponema adalah pemeriksaan terhadap antigen antibodi yang spesifik terhadap treponema. Digunakan untuk identifikasi sifilis dan monitoring terhadap terapi antibiotik. Uji serologik Anti-T. palidum IgM antibodi spesifik seperti EIA atau IgM, 19S-IgM-FTA-abs test, IgMimmunoblot untuk T. pallidum. Sensivitas dari uji tersebut rendah pada sifilis aktif. IgM tidak efektif dalam mengetahui stadium dari sifilis maupun montitoring terapi. Uji serologis tersebut digunakan pada penilaian sifilis pada bayi baru lahir dan CSF. Many rapid Point of Care (POC) digunakan untuk mendeteksi antigen treponemal pada individu dengan riwayat sifilis 20 tahun sebelumnya. Namun uji serologis ini tidak untuk mendeteksi antibodi cardiopilin (pada pasien dengan sifilis aktif) (Suryani & Sibero, 2014: 12). 2.11 Tatalaksana Pada pengobatan jangan dilupakan agar mitra seksualnya juga diobati, dan selama belum sembuh penderita dilarang bersanggama. Pengobatan dimulai sedini mungkin, makin dini hasilnya makin baik. Pada sifilis laten terapi



bermaksud



mencegah



proses



lebih



lanjut.



Pengobatannya



menggunakan penisilin dan antibiotik lain (Noviyanti, 2013: 20). Obat pilihan: Benzil benzatin penisilin G (BBPG), dengan dosis: 1. Stadium primer dan sekunder: 2,4 juta Unit, injeksi intramuskular, dosis tunggal (A,1). Cara: satu injeksi 2,4 juta Unit IM pada 1 bokong, atau 1,2 juta Unit pada setiap bokong. 2. Stadium laten: 2,4 juta Unit injeksi intramuskular, setiap minggu, pada hari ke1, 8 dan 15 (B,2). Sesudah diinjeksi, pasien diminta menunggu selama 30 menit.



29



Obat alternatif: bila alergi terhadap penisilin atau pasien menolak injeksi atau tidak tersedia BBPG: 1. Doksisiklin 2x100 mg oral selama 14 hari untuk stadium primer dan sekunder (B,3) atau selama 28 hari untuk sifilis laten. (B,3) Doksisiklin 2x100 mg oral selama 30 hari untuk stadium primer dan sekunder atau lebih dari 30 hari untuk sifilis laten. (D,5) 2. Eritromisin 4x500 mg oral selama 14 hari untuk ibu hamil dengan sifilis stadium primer dan sekunder, atau 30 hari untuk sifilis laten (very low quality evidence, conditional recommendation) Eritromisin 4x500 mg oral selama 30 hari untuk ibu hamil dengan sifilis stadium primer dan sekunder, atau lebih dari 30 hari untuk sifilis laten. (D,5) Evaluasi terapi: evaluasi secara klinis dan serologi dilakukan pada bulan ke1, 3, 6, dan 12. Kriteria sembuh: titer VDRL atau RPR menurun 4 kali lipat dalam 6 bulan setelah pengobatan (PERDOSKI, 2017: 373). 2.12 Tindak Lanjut dan Respon Pengobatan Tes serologi nontreponema kuantitatif harus diulang pada 1, 3, 6, 12 dan 24 bulan sesudah pengobatan. Titer serologi harus dibandingkan dengan titer saat mulai pengobatan. Meskipun demikian, dapat sulit menilai respon serologi sesudah pengobatan, kriteria sembuh atau gagal secara definitif sulit, belum ditetapkan. Tambahan lagi, titer tes nontreponema dapat menurun sangat lambat pada orang yang pernah diobati untuk sifilis (Indriatmi, 2017: 124- 125). Terapi dianggap berhasil bila titer tes serologi nontreponema menurun hingga 4 x lipat dalam 6- 12 bulan sesudah terapi untuk sifilis primer dan sekunder, bila tidak, dianggap terapi gagal. Respons terhadap terapi tampaknya berhubungan dengan stadium sifilis (stadium dini cenderung mudah menurun hingga 4x lipat dan menjadi negatif) dan titer awal tes nontreponema (titer rendah cenderung sukar menurun 4 x lipat dibandingkan titer tinggi) (Indriatmi, 2017: 125). 2.13 Komplikasi



30



Selain berbagai manifestasi yang muncul akibat kerusakan pada seluruh organ tubuh, terutama pada sifilis tersier, sifilis juga menyebabkan peningkatan kemungkinan penularan HIV hingga 2-5 kali. Lesi sifilis mudah berdarah sehingga



memudahkan



penularan virus



HIV saat



melakukan hubungan seksual. Penularan sifilis dari ibu ke bayi pada saat kehamilan juga akan meningkatan risiko keguguran dan kematian bayi beberapa hari setelah melahirkan (Wicaksana, 2017: 810). Pada terapi sifilis dengan penicilin dapat terjadi reaksi JarischHerxheimer (Djuanda, 2019: 472). Reaksi ini merupakan reaksi demam akut sesudah pengobatan. Sebanyak 1/3 pasien sifilis primer dan 2/3 pasien sifilis sekunder dapat mengalami reaksi ini. Reaksi terjadi sebagai akibat pelepasan T. pallidum secara besar- besaran (Indriatmi, 2017: 124). Reaksi Jarisch– Herxheimer adalah sindrom klinis yang akan sembuh sendiri yang terdiri dari demam, sakit kepala, flare, lesi mukokutan, limfadenopati nyeri tekan, faringitis, rasa tidak enak, mialgia, dan leukositosis. Hal tersebut terjadi dalam waktu 12 jam setelah memulai terapi dan sembuh dalam 24-36 jam. Demam memuncak 6-8 jam setelah onset, biasanya sekitar 39°C (102,2°F), tetapi dapat mencapai 42°C (107,6°F). Pasien seharusnya diperingatkan tentang kemungkinan akan reaksi ini sebelum menerima pengobatan. Parasetamol bisa menjadi pilihan untuk mencoba untuk mengurangi reaksi itu, meskipun sangat sedikit bukti dari efektivitas yang ada(Katz, 2012: 2491). Reaksi Jarisch– Herxheimer tidak bergantung pada tipe atau dosis antibiotik yang diberikan, dan sebaiknya jangan sampai salah diagnosis karena dianggap sebagai alergi penisilin, sehingga menghentikan terapi yang tengah berlangsung. Hampir seluruh kejadian ini dapat pula ditangani dengan penjelasan kepada pasien dan pemberian aspirin atau ibuprofen (Indriatmi, 2017: 124). Pada sifilis lanjut (sifilis laten lanjut dan sifilis stadium tersier) dapat membahayakan jiwa penderita, misalnya edema glotis pada penderita dengan guma di laring, penyempitan arteria koronaria pada muaranya karena edema dan infiltrasi, dan trombosis serebral. Selain itu juga dapat



31



terjadi ruptur aneurisme atau ruptur dinding aorta yang telah menipis yang disebabkan oleh terbentuknya jaringan fibrotik yang berlebihan akibat penyembuhan yang cepat. Pengobatan reaksi Jarish-Herxheimer ialah dengan kortikosteroid, contohnya dengan prednison 20- 40 mg sehari. Obat tersebut juga dapat dígunakan sebagai pencegahan, misalnya pada sifilis lanjut, terutama pada gangguan aorta dan diberikan dua sampai tiga hari sebelum pemberian penisilin serta dilanjutkan dua sampai tiga hari kemudian (Djuanda, 2019: 473). Selain itu, setelah pemberian injeksi penisilin juga dapat terjadi syok anafilaktik yang berlangsung secara mendadak atau setelah 24 jam atau lebih. Pada reaksi yang mendadak, segera setelah suntikan, tekanan darah menurun secara drastis, terjadi cardiac arrest (henti jantung) dan gangguan pernapasan. Untuk menanggulanginya, perlu segera diberikan suntikan adrenalin untuk merangsang jantung dan menaikkan tekanan darah. Kemudian dilakukan tindakan masase jantung dari luar dan pernapasan buatan. Aminofilin diberikan secara intravena untuk menghilangkan spasme bronkus. Selain daripada itu dapat pula diberikan hidrokortison intravena secara perlahan- lahan (drip) (Josodiwondo, 2016: 253- 254). Penanganan syok anafilaktik dapat melihat tabel 2.5 (Daili et all, 2013: 32) Reaksi yang lambat, baru terjadi 24 jam atau bahkan beberapa minggu setelah suntikan. Reaksi yang muncul, dapat berupa pruritus, urtikaria, erithema nodosum, artralgia, pembengkakan sendi, dermatitis eksfoliativa, periarteritis nodosa atau albuminuria. Untuk pengobatannya dapat diberikan obat-obat antihistamin, kor tikosteroid atau penisilinase 800.000 unit secara intramuskuler (Josodiwondo, 2016: 254). Untuk mencegah terjadinya syok anafilaktik, orang yang telah pernah alergi terhadap penisilin, jangan diberikan penisilin. Pemberian penisilin dan antihistamin dalam satu tabung suntikan, tidak banyak manfaatnya. Skin test dengan penisilin yang telah diencerkan, kadang- kadang juga berbahaya. Perlu berjaga-jaga dengan pemasangan torniquet pada sisi proksimal dari tempat suntikan dan pemberian suntikan kortikosteroid sebelum tes. Untuk tes hipersensitivitas terhadap penisilin ini, ada yang menggunakan



32



penicilloyl-polylysine yang disuntikkan intradermal. Preparat ini kurang berbahaya jika dibandingkan dengan suntikan penisilin yang diencerkan. Sebaiknya setelah suntikan penisilin, penderita diminta menunggu selama setengah jam sebelum diperbolehkan pulang (Josodiwondo, 2016: 254).



Tabel 2.7 Penanganan Syok Anafilaksis



2.14 Pencegahan Penggunaan kondom lateks yang benar dan konsisten dapat mengurangi risiko sifilis ketika daerah yang terinfeksi tertutup. Karena banyak primer lesi di vagina & rektum tidak diketahui, penggunaan kondom yang konsisten untuk vagina & anal hubungan seksual dapat mengurangi risiko sifilis. Jika aktif secara seksual, cara paling pasti untuk menghindari penularan penyakit sipilis harus dalam jangka panjang hubungan saling monogami dengan pasangan yang telah teruji dan dikenal untuk tidak terinfeksi. Sebagian besar pasangan tidak menyadari bahwa mereka telah terkena sifilis sampai diberitahu oleh mitra, penyedia, atau departemen kesehatan. Notifikasi mitra (sejenis berbasis mitra intervensi) adalah layanan yang dapat diberikan oleh dinas kesehatan setempat. Pasangan



33



seksual dari pasien yang terinfeksi sangat kemungkinan akan terinfeksi. Mereka harus menerima pengobatan pencegahan menurut pedoman pengobatan CDC STD pada saat kunjungan, tanpa menunggu untuk hasil diagnostik (CDC, 2016: 18). Segala jenis aktivitas seksual merupakan faktor risiko penularan sifilis. Walaupun kontak langsung dengan lesi aktif merupakan faktor risiko utama, tidak selalu lesi dapat terlihat, sehingga semua penderita sifilis dianggap mempunyai potensi menularkan sifilis dan harus menggunakan hubungan seksual yang aman. Penderita asimptomatik yang memerlukan kontrasepsi harus diberikan pengertian mengenai efikasi barrier untuk mencegah transmisi IMS dan juga HIV. Pasien ini juga harus diberikan konseling tentang pengurangan perilaku berisiko. Konseling ini juga memberi pengetahuan tentang perlunya abstinensia seksual, pengurangan jumlah partner seksual, dan hubungan seksual yang aman (Wicaksana, 2017: 810). Pada penderita sifilis stadium primer, sekunder atau laten awal; abstinensia seksual pada penderita dan partner seksualnya dianjurkan hingga terapi pada keduanya selesai dan respons serologis yang memuaskan dicapai setalah pengobatan. Sifilis dapat menular dari ibu hamil ke anaknya sehingga tes rutin skrining sifilis merupakan hal penting yang harus dilakukan pada setiap kehamilan (Wicaksana, 2017: 810). Pencucian genitalia setelah kontak, dapat memberikan perlindungan sedikit kepada penderita pria. Penyebaran penyakit sifilis dapat dibatasi dengan pemberian pengobatan yang adekuat kepada semua penderita yang ditemukan. Sumber infeksi dan orang-orang yang telah kontak dengannya, hendaknya diikuti terus perkembangannya, sehingga dapat segera diberikan pengobatan jika dipandang perlu. Selain dari pada itu kebersihan genitalia perlu diperhatikan pula (Josodiwondo, 2016: 254- 255). Partner notification yang bertujuan menemukan kontak seksual penderita sifilis



dan memberikan pengobatan dini harus dilakukan oleh petugas



terlatih. Pengobatan dini pada semua kontak seksual sifilis dini dengan 2,4juta unit Benzathine Penisilin dapat dilakukan walaupun kontak seksual



34



tidak mempunyai kelainan serologis pada saat pemeriksaan, karena sifilis dapat terjadi pada 30% kontak seksual yang tes serologisnya negatif. Pengobatan kontak dianjurkan dilakukan pada semua kasus yang kontak seksual dengan penderita sifilis dini dalam 90 hari terakhir (Wicaksana, 2017: 810). 2.15 Prognosis Pengobatan pada sifilis primer dan sekunder memberikan hasil yang •



sangat baik. Kegagalan terapi hanya masih ditemukan pada penderita HIV. Penderita tabes dorsalis tidak akan membaik tetapi progresivitas penyakit



akan



berkurang



dengan



pengobatan



sifilis.Sifilis



kardiovaskular juga memberikan respons yang baik dengan pengobatan sifilis walaupun infark iskemik masih dapat ditemukan (Wicaksana, 2017: 810). Dengan ditemukannya penisilin, maka prognosis sifilis menjadi lebi baik. Untuk menentukan penyembuhan mikrobiologik, yang berarti bahwa semua T. Pallidum di badan terbunuh tidaklah mungkin. Penyembuhan berarti sembuh klinis seumur hidup, tidak menular ke orang lain, T.S.S. pada darah dan likuor serebrospinalis selalu negatif. Jika sifilis tidak diobati, maka hampir seperempatnya akan kambuh, 5% akan mendapat S III, 10% mengalami sifilis kardiovaskular, neurosifilis pada pria 9% dan pada wanita 5%, 23% akan meninggal (Noviyanti, 2013: 22- 23). Pada sifilis dini yang diobati, angka penyembuhan mencapai 95%. Kelainan kulit akan sembuh dalam 7-14 hari. Pembesaran kelenjar getah bening akan menetap berminggu-minggu (Noviyanti, 2013: 23). Kegagalan terapi sebanyak 5% pada S I dan S II. Kambuh klinis umumnya terjadi setahun sesudah terapi, berupa lesi menular pada mulut, tenggorok, dan regio perianal. Disamping itu dikenal pula kambuh serologik, yang berarti T.S.S. yang negatif menjadi positif atau yang telah positif menjadi makin positif. Rupanya kambuh serologik ini mendahului kambuh klinis. Kambuh klinis pada wanita juga dapat bermanifestasi pada bayi berupa sifilis kongenital (Djuanda, 2019: 474).



35



Pada sifilis laten lanjut prognosisnya baik, prognosis pada sifilis gumatosa bergantung pada alat yang dikenal dan banyaknya kerusakan. Dengan melihat hasil T.S.S. pada sifilis lanjut sukar ditentukan prognosisnya. T.S.S. yang tetap positif lebih dari pada 80%, meskipun telah mendapat terapi yang adekuat. Umumnya titer akan menurun, jika meningkat menunjukkan kambuh dan memerlukan terapi ulang (Djuanda, 2019: 474). Pada sifilis kardiovaskular, prognosisnya sukar ditentukan. Pada aortitis tanpa komplikasi prognosisnya baik. Pada payah jantung prognosisnya buruk. Aneurisma merupakan komplikasi berat karena sekonyong- konyong dapat mengalami ruptur. Meskipun demikian sebagian penderita dapat hidup sampai 10 tahun atau lebih. Prognosisnya pada wanita lebih baik daripada pria. Pada kelainan arteria koronaria, prognosisnya bergantung pada derajat penyempitan yang berhubungan dengan kerusakan miokardium. Pada setiap stadium sifilis kardiovaskular penderita dapat meninggal secara mendadak akibat oklusi muara arteria koronaria, ruptur aneurisma, atau kerusakan katup (Djuanda, 2019: 474). Prognosis neurosifilis bergantung pada tempat dan derajat kerusakan. Sel saraf yang telah rusak bersifat irreversibel. Prognosis neurosifilis pada sifilis dini yaitu baik, angka penyembuhan dapat mencapai 100%. Neurosifilis asimtomatik pada stadium lanjut prognosisnya juga baik, kurang daripada



1 % memerlukan terapi ulang. Pada kasus sifilis



meningitis penyembuhan lebih daripada 50%. Pada demensia paralitika ringan 50% menunjukkan perbaikan. Pada tabes dorsalis hanya sebagian gejala akan menghilang, sedangkan yang lain menetap (Djuanda, 2019: 474). Prognosis sifilis kongenital dini baik. Pada yang lanjut prognosisnya bergantung pada kerusakan yang telah ada. Stigmata akan menetap, misalnya keratitis interstisialis, ketulian nervus VIII, dan Clutton's joint. Meskipun telah diobati, tetapi pada 70% kasus ternyata tes reagin tetap positif (Djuanda, 2019: 474).



BAB III LAPORAN KASUS



3.1



3.2



Identitas Pasien Nama



: An. N. K



Umur



: 16 Thn



Jenis Kelamin



: Wanita



Pekerjaan



: SMP Kelas VIII



Status maritas



: Belum Menikah



Alamat



: Abepantai



No RM



: 54 55 05



Tanggal Pemeriksaan



: 31 Mei 2021



Anamnesa Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa yang dilakukan pada tanggal 31 Mei 2021 pukul 09.45 WIT di Poli Kulit dan Kelamin RSUD Abepura. 1. Keluhan utama Bintil-bintil pada daerah kemaluan 2. Riwayat penyakit sekarang Pasien wanita datang ke polik klinik kulit dan kelamin RSUD Abepura pada tanggal 31 Mei 2021 dengan keluhan bintil-bintil di sepanjang kemaluan sampai di dubur yang sudah berkurang. Sebelumnya pada tanggal 19 Mei 2021 bintil- bintil memerah, nyeri, tidak gatal dan daerah kelamin pasien berbau sempat juga pasien panas tinggi. Selain itu, pasien mengaku bahwa ada semacam cairan yang selalu keluar dari kemaluannya kebagian celana dalamnya.



Pasien mengatakan bahwa



awal keluhan ini muncul/ dirasakan +- 3 bulan ini. Pasien mengatakan keluhan berkurang setelah pasien minum obat. Pasien juga mengeluhkan bahwa pada daerah tangan dan bawah kakinya terdapat bercak- bercak kemerahan yang muncul bersamaan saat bintil- bintil tersebut ada. Selang



35



+- 1,5 bulan warna bercak seperti kehitaman. Pada bercak sedari awal pasien



36



36



mengatakan merasakan sensasi rasa dingin ketika membeli minuman dingin, juga merasakan sensasi rasa panas ketika mengangkat pakaian dari tali jemuran besi diwaktu siang hari dan tidak mati rasa. Pasien mengatakan lupa hari haid terakhir. Pasien mempunyai riwayat kontak seksual dengan seorang pria X berusia 18 tahun pada tahun 2020. Pasien mengatakan setiap 2-3 kali perbulan bulan dengan pria tersebut melakukan hubungan seksual tanpa memakai kondom. Pasien mengaku cara melakukan hubungan seksual normal tidak dari dari penis ke lubang anus ataupun dari penis ke mulut. Pada tahun 2021, pasien berganti pasangan dengan seorang pria Y 22 tahun. Pasien mengatakan terkadang 1 kali perbulan melakukan hubungan seks dan tidak menggunakan kondom. Baik pria X dan Y, pasien tidak mengetahui apakah pria tersebut terkena penyakit menular seksual atau tidak. 3. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan keluhan pernah dirasakan +- 3 bulan yang lalu, dengan disertai gatal, dan bernanah pada bintil di kemaluannya. Riwayat hipertensi, DM, jantung, hiperkolestrol disangkal. 4. Riwayat pengobatan Sebelumnya pasien sempat diberikan obat ofloxacin 400 mg 2x1 tab dan forcanox. 5. Riwayat penyakit keluarga Riwayat keluhan yang sama tidak ada pada keluarga. Riwayat hipertensi, DM, jantung, hiperkolestrol disangkal. 6. Riwayat sosial dan kebiasaan Riwayat minum alkohol (-), makan pinang (-), merokok (-), hubungan sex (+) dan penggunaan obat-obatan terlarang disangkal pasien 3.3



Pemeriksaan Fisik 1. Status generalis Keadaan umum



: Tampak sakit ringan



Kesadaran



: Compos mentis



Tanda-tanda vital



:TD: 120/80mmHg, N: 75 x/m,RR: 18 x/m SB:



36,4 0C, SpO2: 99%



37



a. Kepala dan leher  Kepala : Normocephal, simetris, tidak ada kelainan, warna rambut hitam.  Wajah : Simetris, edema (-)  Mata : Exoftalmus (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), pupil bulat isokor, reflex cahaya (+/+).  Hidung: Tidak dilakukan.  Telinga: Deformitas (-), sekret (-), nyeri tekan tragus (-), pembesaran KGB local (-), pembesaran N. Aurical magnus (-).  Mulut : Mukosa bibir lembab, sianosis (-), oral candidiasis (-), stomatitis (-), caries (-).  Leher : Perubahan warna kulit (-), tidak tampak benjolan dan tidak teraba benjolan/pembesaran KGB lokal. b. Thorax  Paru



:



Inspeksi : Pergerakan dada simetris, retraksi(-/-). Palpasi : Ekspansi dada (+) dextra= sinistra. Perkusi : Tidak dilakukan. Auskultasi: Suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-),wheezing (-).  Jantung Inspeksi : Tidak tampak pulsasi. Palpasi : Thrill (-). Perkusi : Tidak dilakukan. Auskultasi : BJ 1 dan II Reguler, murmur (-), gallop (-). c. Abdomen



38



 Inspeksi: Datar, jejas (-).  Auskultasi: Bising usu (+) normal 4-5 x/m.  Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), pemeriksaan H/L tidak dilakukan.  Perkusi : Tidak dilakukan. d. Ekstremitas  Ekstremitas atas: Simetris, warna kulit sawo matang, sianosis (-), ikterik (-), akral hangat kering merah, CRT < 2detik, udem (-).  Ekstremitas bawah: Simetris, warna kulit sawo matang, sianosis (-), ikterik (-), akral hangat kering merah, CRT < 2”, udem (-). e. Genitalia  Sex: Perempuan, Terdapat nodul- nodul berkonfluens, pada bagian regio urogenital dan regio analis, nyeri, berbau. f. Vegetative  Makan: Normal, makan cukup, nafsu makan baik.  Minum: Normal dalam jumlah yang cukup  BAK: Frekuensi normal, warna urin bening, terkadang rasa nyeri.  BAB: Normal, mencret (-). 2. Status dermatologis a. Lokasi



:



Regio manus dextra et sinistra (Gambar 3.1 dan 3.2), regio dorsalis pedis dextra (Gambar 3.3) et sinistra.



39



b. Efloresensi primer: Lesi makula hiperpigmentasi, miliar, teratur bulat, sirkumskrip, diksret, simetrik dan tidak gatal.



Gambar 3.1 Regio Manus Dextra



Gambar 3.2 Regio Manus Sinistra



40



Gambar 3.3 Regio Dorsalis Pedis Dextra 3. Status venerologis a. Lokasi



:



Regio perinealis (regio urogential dan regio analis) (Gambar 3.4 & 3.5). b. Efloresensi primer: Lesi papul- nodul, multipel, lentikular, ada yang berkonfluens, hiperpigmentasi namun ada yang eritematous, sirkumskrip , bentuk bulat, batas jelas, permukaan licin, datar dan kering. c. Efloresensi sekunder: Erosi, eritema.



Gambar 3.4 Regio Perianalis



41



Gambar 3.5 Regio Perianalis 3.4



Pemeriksaan Penunjang 1. Tes Mikrobiologi Sekret Vagina Tanggal 19 Mei 2021



Gambar 3.6 Tes NaCl, KOH, PMN, DGN Sekret vagina 2. Tes VDRL & TPHA Tanggal 19 Mei 2021



42



Gambar 3.7 Tes VDRL dan TPHA 3. Tes KOH, Gram, Trichomonas Tanggal 27 Mei 2021



Gambar 3.8 Tes KOH, Gram, Trichomonas 4. Tes HIV Tanggal 27 Mei 2021



Gambar 3.9 Tes HIV 3.5



Diagnosa Kerja Sifilis Sekunder



3.6



Diagnosa Banding 1. Erupsi obat alergik. 2. Morbili. 3. Pitriasis Rosea. 4. Psoriasis. 5. Sifilis Sekunder 6. Kondiloma akuminata 7. Dermatitis seboirika. 8. Alopesia aerata. 9. Lichen Planus 10.



Dermatofitosis



43



3.7



Talaksana 1. Non medikamentosa a. Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakitnya disebabkan oleh bakteri Treponema pallidum yang ditularkan melalui kontak seksual dengan berganti-ganti pasangan sehingga pasien harus menghindari berhubungan seksual dengan berganti-ganti pasangan. b. Anjurkan abstinensia sampai infeksi dinyatakan sembuh. c. Menjelaskan kepada pasien bahwa prognosis penyakit ini baik apabila pasien minum obat dan menghindari berhubungan seksual dengan berganti-ganti pasangan. d. Lakukan konseling mengenai pengobatan, komplikasi dan pentingnya keteraturan pengobatan. e. Anjurkan pemeriksaan terhadap infeksi HIV ke poliklinik VCT. 2. Medikamentosa Eritromisin 4x500 mg per oral selama 30 hari.



3.8



Prognosis 1. Quo ad vitam : dubia ad bonam 2. Quo ad sanamtionam : dubia ad bonam 3. Quo ad fuctionam : dubia ad bonam



BAB IV PEMBAHASAN



Penegakan



sifilis



stadium



sekunder dapat



ditegakkan



melalui



anamnesis, pemeriksaan fisik yaitu status dermatology dan status venerology dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan anamnesa didapatkan, An. N.K seorang wanita berusia 16 tahun datang dengan keluhan dengan keluhan bintil-bintil di sepanjang kemaluan sampai di dubur yang sudah berkurang. Sebelumnya pada tanggal 19 Mei 2021 bintil- bintil memerah, nyeri, tidak gatal dan daerah kelamin pasien berbau sempat juga pasien mengeluh panas tinggi. Selain itu, pasien mengaku bahwa ada semacam cairan yang selalu keluar dari kemaluannya kebagian celana dalamnya. Pasien mengatakan bahwa awal keluhan ini muncul/ dirasakan +- 3 bulan ini. Pasien mengatakan keluhan berkurang setelah pasien minum obat. Pasien juga mengeluhkan bahwa pada daerah tangan dan bawah kakinya terdapat bercak- bercak kemerahan dengan bentuk bulat- bulat yang muncul bersamaan saat bintil- bintil tersebut ada. Selang +- 1,5 bulan warna bercak seperti kehitaman. Pada bercak sedari awal pasien mengatakan merasakan sensasi rasa dingin ketika membeli minuman dingin, juga merasakan sensasi rasa panas ketika mengangkat pakaian dari tali jemuran besi diwaktu siang hari dan tidak mati rasa. Pasien mengatakan lupa hari haid terakhir. Pasien mempunyai riwayat kontak seksual dengan seorang pria X berusia 18 tahun pada tahun 2020. Pasien mengatakan setiap 2-3 kali perbulan bulan dengan pria tersebut melakukan hubungan seksual tanpa memakai kondom. Pasien mengaku cara melakukan hubungan seksual normal tidak dari dari penis ke lubang anus ataupun dari penis ke mulut. Pada tahun 2021, pasien berganti pasangan dengan seorang pria Y 22 tahun. Pasien mengatakan terkadang 1 kali perbulan melakukan hubungan seks dan tidak menggunakan kondom. Baik pria X dan Y, pasien tidak mengetahui apakah pria tersebut terkena penyakit menular seksual atau tidak.



44



Hal- hal ini menjadi acuan untuk menjadikan diagnosis klinis sifilis stadium sekunder, sebelum melakukan pemeriksaan penunjang. Ini sesuai dengan gambaran klinis Sifilis Sekunder menurut panduan praktik klinis bagi dokter spesialis kulit dan kelamin di Indonesia yang dikeluarkan PERDOSKI (2017: 372) yaitu pada sifilis sekunder terdapat lesi kulit yang polimorfik, tidak gatal dan lesi di mukosa, sering disertai pembesaran kelenjar getah bening generalisata yang tidak nyeri (limfadenopati). Menurut Daili, Menaldi dan Wisnu (2005: 47) dalam textbook “Penyakit Kulit Yang Umum di Indonesia Sebuah Panduan Bergambar” sebelum muncul kelainan kulit, sifilis sekunder (stadium II) biasanya didahului oleh sifilis stadium I berupa luka/ ulkus yang tidak terasa nyeri di daerah genital sekitar 1-2 bulan sebelumnya. Sifilis stadium II ditandai oleh kelainan kulit generalisata yang dapat menyerupai berbagai penyakit kulit, sehingga disebut sebagai the greatest imitator. Meskipun kelainan kulit dapat mengenai hampir seluruh tubuh, namun tidak disertai keluhan gatal. Pada pemeriksaan fisik status dermatologis pada regio manus dextra et sinistra, regio dorsalis pedis dextra et sinistra terdapat efloresensi primer: lesi makula hiperpigmentasi, miliar, teratur bulat, sirkumskrip, diksret, simetrik dan tidak gatal. Sedangkan pada status venerologis pada regio perinealis (regio urogential dan regio analis) terdapat efloresensi primer: lesi papul- nodul, lentikular, ada yang berkonfluens, hiperpigmentasi namun ada yang eritematous,sirkumsrip, multiple,batas jelas, efloresensi sekunder erosi. Hal ini sesuai dengan



gejala klinis dalam textbook “Atlas Penyakit



Kulit & Kelamin Edisi 2” (2007: 215), bahwa kelainan lesi di kulit pada sifilis sekunder dapat berbentuk macam- macam,anatar lain: roseola syphilitica merupakan makula yang pertama timbul; papulo sirsiner yaitu papul yang timbul kemudian yang menyusun diri menjadi setengah lingkaran atau satu lingkaran penuh; korona veneris yaitu gerombolan papul yang terdapat didahi; dan kondiloma lata yaitu banyak papul tebal berwarna putih keabu- abuan, basah, berbentuk bulat/ bulat lonjong terdapat didaerah yang lembab seperti genital, perineum, anus, aksila; dan



45



bila lesi- lesi diatas sembuh, maka mungkin meninggalkan bekas berupa makula hipopigmentasi disebut lekoderma sifilitika. Selain itu menurut “Pedoman Tatalaksana Sifilis Untuk Pengendalian Sifilis Dilayanan Kesehatan Dasar” pada tahun 2013 lokasi bercak merah polimorfik biasanya di telapak tangan dan telapak kaki, lesi kulit papuloskuamosa dan mukosa, demam, malaise,



limfadenopati generalisata, kondiloma lata,



patchy alopecia, meningitis, uveitis, retinitis.



46



45



Pada pemeriksaan penunjang ketika telah dilakukan pemeriksaan penunjang berupa TSS didapatkan bahwa VDRL Reaktif 1/28 serta TPHA yang reaktif. Serta dilakukan tes antibodi HIV pada reagen 1, 2 dan 3 didapatkan hasil nonreaktif. Hal ini sesuai dengan textbook “Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam” topik sifilis yang disusun oleh Wicaksana pada tahun 2017, bahwa tes nontreponemal dianggap positif bila titernya lebih dari 1:4. Kedua tes serologi, treponema



dan



non-treponema,



dibutuhkan



untuk



diagnosis



dan



tatalaksana pasien sifilis. Hasil tes treponema memastikan bahwa pasien pernah terinfeksi sifilis, sedangkan hasil tes non-treponema menunjukkan aktivitas penyakit. Menurut Wicaksana juga, perlu dilakukan pemeriksaan lain berupa tes HIV karena penderita sifilis mempunya risiko tinggi untuk terkena HIV, maka semua penderita sifilis harus dites HIV dan juga sebaliknya. Pasien di diagnosa dengan Sifilis Stadium Sekunder (S II), diagnosis ditegakkan



dengan



hasil



anamnesis,



pemeriksaan



fisik



(status



dermatovenerologis), serta dilakukan pemeriksaan penunjang berupa tes serologik sifilis (TSS) yaitu Veneral Disease Research Laboratory (VDRL) dan Treponemal Pallidum Haemoglutination Assay (TPHA) dan tes HIV. Diagnosa banding sifilis sekunder (stadium II) diantaranya pitriasis rosea, kondiloma akuminata, erupsi obat alergik, sifilis stadium sekunder, psoriasis. Menurut Siliwangi, Darmada & Rusyanti (Halaman 3). Pitriasis rosea dominan terjadi pada anak-anak dan dewasa usia 10-40 tahun. Gejala klinis yang muncul berupa demam, sakit kepala, nyeri sendi, malaise, hilang nafsu makan dan lesi pada kulit pada region lengan, leher, dada dan perut. Lesi disertai gatal dan berbentuk seperti pohon cemara terbalik. Di duga penyebabnya karena cuaca, virus dan penggunaan obat. Pada pitriasis rosea terdiri dari banyak bercak eritematosa terutama di pinggir dengan skuama halus, berbentuk lonjong, lentikular, susunannya sejajar dengan lipatan kulit. Untuk menyingkirkan diagnosis pitriasis rosea yaitu pada



46



pasien berjenis kelamin wanita, 16 tahun, tidak mengalami limfadenitis generalisata, lesi makula hanya pada tangan dan kaki tidak gatal, terdapat nodul pada regio perineal, tidak terdapat lesi makula eritema herald patch serta christmas tree. Hal ini sesuai dengan Djuanda (2019: 471) dan pada Mini Note Dermatology Revide Edition (2016: 80). Menurut Mini Note Dermatology Revised Edition (2016: 124). Efloresensi pada daerah regio perineal juga dapat dipertimbangkan diagnosis kondiloma akuminata. Namun, lesi papul atau nodul pada kondiloma akuminata berbentuk seperti kembang kol, berwarna seperti daging. Serta pada kondiloma akuminata biasanya permukaannya runcingruncing. Hal ini, sesuai dengan pendapat Djuanda (2019: 471). Untuk menyingkirkan diagnosis erupsi obat alergik pada anamnesa dapat diketahui timbulnya alergi karena obat yang dapat disertai demam, sesuai yang dikemukakan oleh Djuanda (2019: 470). Kelainan atau lesi pada kulit bermacam- macam, diantaranya berbentuk eritema sehingga mirip roseola pada sifilis sekunder, namun gatal. Alergi pada kulit atau mukokutan karena penggunaan obat terutama secara sistemik. Gejala klinis yang nampak berupa urtikaria, gatal, papulosquamous, pustular dan bulosa. Psoriasis yaitu penyakit non infeksius dengan gejala berupa bintik putih yang sering muncul pertama kali di kuku. Area predileksi lain yaitu kulit kepala, siku, lutut, wajah dan genital. Area yang terlibat mengalami penebalan. Penyebab psoriasi antara lain karena penggunaan obat, emosi yang tidak stabil, infeksi saluran nafas atas, garukan, gesekan, alkoholisme dan konsumsi kalori yang berlebihan. Pada psoriasis tidak didapati limfadenitis generalisata,selain itu akan ditemukan skuama yang berlapislapis serta tanda tetesan lilin dan fenomena Auspitz. Tatalaksana pada pasien ini kemudian diedukasi untuk diberikan terapi, yaitu akan diberikan terapi berupa Penisilin G Prokain 0,6 juta unit dalam akua secara intramuscular (IM) per hari selama 10 hari. Maka dari itu pasien harus rawat inap, agar mengurangi resiko komplikasi yang akan timbul seperti syok anafilaktik maupun reaksi Jarisch- Herxheimer. Namun, pasien menolak untuk rawat inap karena mau melanjutkan sekolah



47



untuk ujian. Sehingga pilihan terapi lainnya, pasien dan keluarga diedukasi untuk meminum obat oral selama 30 hari, yaitu Eritromicin 4 x 500mg selama 30 hari dan kembali kontrol setelah pengobatan tuntas. Menurut Radji (2018: 32) penisilin berupakan antibiotik golongan b- laktam. Penisilin G efektif pada bakteri gram negatif dan juga Spirochaeta. Spirochaeta mempunyai banyak kesamaan karakteristik struktural seperti Treponema Pallidum (Brooks et all, 2014: 315). Antibiotik Penisilin G Prokain tersebut, masuk kedalam sel bakteri dan berikatan dengan penicillin binding protein (PBPs) yang dimiliki bakteri. Penisilin bekerja pada tahap terakhir sintesis dinding sel bakteri, yaitu pada tahap transpeptidasi atau sambungan silang sehingga proses transpeptidase antar rantai peptidoglikan yang membentuk dinding sel terganggu. Akibatnya, sel bakteri akan mengalami lisis karena tekanan osmotik intraseluler atau aktivasi enzim autolisin (Radji, 2018: 32). Hal ini sesuai dengan Indriatmi (2017: 122) yang menyatakan Penisilin G Prokain dapat menjadi salah satu pilihan terapi pada pasien dengan sifilis sekunder. Sebab kadar treponemasidal harus dicapai dalam serum dengan durasi 7- 10 hari agar mencakup masa replikasi yang berlangsung 30- 33 jam. Dan menurut Marcelena dan Menaldi (2016: 363) tujuan diberikan penisilin secara injeksi ialah mencapai konsentrasi 0,03 unit/ mL dalam serum selama 30 hari pada sifilis dini dan diatas 30 hari pada sifilis lanjut. Namun, dikarenakan sudah mendapat edukasi tentang pilihan terapi maka pasien tidak memilih diterapi dengan Penisilin G Prokain adalam akua, sebab harus rawat inap. Pasien lebih memilih untuk mendapatkan terapi obat oral, yaitu Eritromisin 4 x 500 mg selama 30 hari. Eritromisin bersamaan dengan azitromisin, klaritromisin dan telitromisin merupakan salah satu obat antibiotik golongan makrolida sebagai antibiotik penghambat sintesi protein bakteri (selain golongan makrolida ada juga golongan tetrasiklin, aminoglikosida, kloramfenikol, klindamisin, streptogramin serta linezolid). Antibiotik tersebut diatas dapat menghambat sintesis protein bakteri dengan cara terikat secara spesifik pada ribosom bakteri. Eritromisin merupakan makrolida pertama yang ditemukan untuk penggunaan klinis, baik sebagai obat pilihan pertama maupun sebagai alternatif pada pasien yang alergi terhadap antibiotik b laktam, salah satu contohnya adalah Penisilin G Prokain dalam akua yang merupakan salah satu terapi utama dalam



48



pengobatan sifilis sekunder. Dalam kasus ini tidak diketahui apakah pasien mengalami alergi atau resistensi terhadap golongan penisilin karena tidak dilakukan tes seperti skin test maupun tes molekular. Namun yang pasti, pilihan terapi didasarkan pada keputusan pasien yang tidak mau dirawat di Rumah Sakit dengan alasan mau melanjutkan sekolah untuk ujian dan juga bisa rawat jalan dengan obat minum yaitu eritomisin 4 x 500 mg per oral selama 30 hari. Eritromisin efektif untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh T. Pallidum dan Cornybacterium diphtheriae dan merupakan obat pilihan untuk infeksi urogenital selama kehamilan yang disebabkan oleh Chlamydia pneumoniae dan Chlamydia trachomatis. Eritromisin bekerja dengan cara berikat secara irreversibel pada ribosom subunit 50S bakteri. Hal ini, sesuai dengan Marcelana dan Menaldi (2016: 362- 363), Gawkrodger (2003: 112), Djuanda (2109: 473), PERDOSKI (2017: 373),Daili et all (2013: 25) serta UNAIR (2007: 217) bahwa eritromisin dapat menjadi pilihan lain dalam pengobatan sifilis sekunder



BAB V PENUTUP



Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik (status dermtologis dan venerologis) serta



pemeriksaan



Penatalaksanaan



penunjang



pasien



ini



pasien



yaitu



di



diagnosis



nonfarmakoterapi



Sifilis dan



Sekunder.



farmakoterapi.



Nonfarmakoterapi meliputi edukasi kepada pasien bahwa penyakitnya disebabkan oleh bakteri Treponema pallidum yang ditularkan melalui kontak seksual dengan berganti-ganti pasangan sehingga pasien harus menghindari berhubungan seksual dengan berganti-ganti pasangan; edukasi agar abstinensia sampai infeksi dinyatakan sembuh; menjelaskan kepada pasien bahwa prognosis penyakit ini baik apabila pasien minum obat dan menghindari berhubungan seksual dengan berganti-ganti pasangan. Sedangkan untuk farmakoterapinya diberikan obat eritromisin 4 x 500 mg per oral selama 30 hari.



49



DAFTAR PUSTAKA



Ain, Ayu.Nur.H., Rachmatdinata., & Djajakusumah, Tony.S. 2013. Koeinfeksi Sifilis Sekunder dan HIV pada Seorang Laki Suka Laki. Global Medical and Health Communication Vol 1 No 2, Bandung: 70, 71. Brooks, Geo.F., et all. 2014. Jawetz, Melnick, & Adelberg’s Medical Microbiology 25th Edition. EGC, Jakarta: 315, 316, 317. CDC. 2016. Syphilis Pocket Guide for Providers. U.S Department of Health and Human Services, Atlanta: 18. Daili, Emmy.S.Sjamsoe., Menaldi, Sri.Linuwih., & Wisnu, I.Made. 2005. Penyakit Kulit Yang Umum di Indonesia Sebuah Panduan Bergambar. PT Medical Multimedia Indonesia, Jakarta: 47. Daili, S.H., et all. 2013. Pedoman Tatalaksana Sifilis Untuk Pengendalian Sifilis dilayanan Kesehatan Dasar. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Kesehatan Lingkungan, Jakarta:1, 2, 1- 2, 2- 3, 3, 9, 13, 15, 17- 18, 18-19, 19- 20, 20, 25, 32. Djuanda, Adhi. 2019. Sifilis. Dalam: Menaldi, Sri.Linuwih.S.W. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi ke 7. Badan Penerbit FK UI, Jakarta: 455, 465, 470, 471,472, 473, 473- 474, 474. Gawkrodger, David.J. 2003. Dermatology an Illustrated Colour Text 3rd Edition. Churcill Livingstone, London: 112. Hunter, John., Savin, John., & Dahl, Mark. 2013. Clinical Dermatology 3rd Edition. Blackwell Publishing, Massachussetts: 193. Indriatmi, Wiesti. 2017. Sifilis. Dalam: Daili, S.F., et all. Infeksi Menular Seksual Edisi ke 5. Badan Penerbit FK UI, Jakarta: 107- 110, 118,119, 122, 124, 124125. Jameson, J.Larry., et all. 2020. Harrison’s Manual of Medicine 20th Edition. Mc Graw Hill, New York: 427. Josodiwondo, Suharno. 2016. Spirochaetales. Dalam: Staf Pengajar Mikrobiologi FK UI. Buku Ajar Mikrobiologi Kedokteran Edisi Revisi. Binarupa Aksara Publisher, Tangerang: 244, 245, 246, 254, 253- 254, 254- 255.



50



Katz, Keneth.A. 2012. Syphilis. Dalam: Goldsmith, Lowell.A., et all. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 8th Edition. Mc Graw Hill, New York: 2417, 2471, 2474, 2476, 2476- 2480, 2477, 2478, 2491. Kumar, V., Abbas, AK., & Aster, S.L. 2015.Buku Ajar Patologi Robin Edisi 9. Elsevier, Singapura: 662, 664. Marcelena, Risca., Menaldi, S.L. 2016. Sifilis. Dalam: Tanto, Chris., Liwang, F., Hanifati, S., Pradipta, Eka.Adip. Kapita Selekta Kedokteran Edisike 4. Media Aesculapius, Jakarta: 355, 356, 357, 360, 362- 363, 363. MMN DV. 2016. Dermatology Revised Edition Makes it Easy Only With Medical Mini Notes. Medical Mini Note Producting, Makassar: 80, 124, 133. Noviyanti, Vina. 2013. Refarat Sifilis. Fakultas Kedokteran Universitas Muhamadiyah, Semarang: 3, 20, 22- 23, 23. PERDOSKI. 2017. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin di Indonesia. Sekretariat PP PERDOSKI, Jakarta: 372, 373. Philip, Susan.S. 2014. Spirochetal Infectious. Dalam: Papadakis, Maxime.A., & McPhee, S.J. Current Medical Diagnosis and Treatment. Mc Graw Hill Education, San Fransisco: 1417, 1422. Radji, Maksum. 2018. Mekanisme Aksi Biomolekular Antibiotik & Kemoterapi. EGC, Jakarta: 32. Radolf, Justin.D., et all. 2016. Treponema Pallidum, The Syphilis Spirochete: Making a Living as a Stealth Pathogen. SpringNature Reviews Microbiology Vol 14, Basingstoke: 746- 747. Rowawi, Rasmia. 2013. Sifilis Laten: Diagnosis dan Pengobatan. Global Medical and Health Communication Vol 1 No 2, Bandung: 81. Siagian, M., & Rinawati. 2013. Diagnosis dan Tatalaksana Sifilis Kongenital. Jurnal Sari Pediatri Vol 5 No 2, Jakarta: 52. Siliwangi, Dian.Galih., Darmada,I.G.K., & Rusyanti, L.M.M. Tidak Ada Tahun. Sifilis Sekunder Dengan Gejala Non Spesifik Pada Seorang Pria Dewasa: Laporan Kasus. SMF Kulit & Kelamin FK UNUD, Denpasar: 3. Sugiarto, Ivana. 2016. Sifilis Sekunder dengan Infeksi Human Immunodeficiency Virus Stadium II Pada Laki- laki Yang Berhubungan Seksual dengan Lakilaki. Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Bali: 2, 2-3.



51



UNAIR. 2007. Atlas Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi ke 2. SMF Kesehatan Kulit dan Kelamin FK UNAIR, Surabaya: 215, 215- 216, 217, 218. Wicaksana, Rudi. 2017. Sifilis. Dalam: Setiati, Siti., et all. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Interna Publishing, Jakarta: 803, 804, 807, 810.



52