Fmea Farmasi [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS MENGWI I Alamat : Jl. Raya I Gst Ngurah Rai, Br. Panca Dharma, Mengwitani, Mengwi, Badung Telpon (0361) 829769 FAILLURE MODES EFFICIENCY ASSESMENT PUSKESMAS MENGWI I 2019



Unit Kerja : Pelayanan Loket A. Tim FMEA Ketua Anggota



: dr. I Putu Dian Hendra Wijaya : Ni Putu Tina Ervayanti Ni Made Kerni Anak Agung Maria Dewi Ida Ayu Santhi Adnyani I Gst Kt Ayu Nidyasari Dyah Ayu Eka Widhaya, Ni Md Sudarmi Ketut Garcita



B. Peran dan masing-masing Ketua dan Anggota Ketua : 1. Mengkoordinir kegiatan FMEA 2. Melaporkan Kepada Ketua Tim Mutu dan Kepala Puskesmas Anggota



: 1. Mencari data potensi kejadian atau resiko 2. Membahas potensi kejadian resiko 3. Membahas modus kegagalan setiap tahapan proses 4. Membahas pencegahan yang dapat dilakukan 5. Memberikan rekomendasi



C. Jadwal kegiatan Tim : No 1 2 3 4 5 6 7



Kegiatan Identifikasi alur pelayan unit Farmasi Identifikasi failure modes Penyusunan Matriks di FMEA Menetapkan cut off point failure modes Menyusun alur pores yang baru Pelaksanaan perbaikan Monitoring, validasi, evaluasi, dan pelaporan



Waktu Januari 2020 Januari 2020 Januari 2020 Januari 2020 Januari 2020 Januari 2020 Januari 2020



D. Alur pelayanan farmasi Puskesmas Mengwi I



Periksa kelengkapan resep



Penomoran Resep



R/



Konfirmasi ke dokter penulis resep



tidak



Resep lengkap



?



ya



Petugas menyiapkan obat



Penyerahan obat



Identifikasi modes : 1. Identifikasi failure modes No 1



Tahapan kegiatan pada alur proses Pra pendaftaran : 1. Penerimaan resep 2. Memeriksa kelengkapan resep



2



Pendaftaran : 1. Penyiapan obat 2. Pelabelan obat



3



Paska pendaftaran : 1. Penyerahan obat ke pasien 2. Pemberian informasi



Failure modes / kegagalan yang terjadi 1. Salah identifikasi 2. Resep tertukar 3. Pengisian data kelengkapan resep kurang lengkap 4. Resep tidak dapat dibaca 1. Resiko kegagalan pengambilan obat 2. Resiko kegagalan salah dosis dalam meracik obat 3. Salah labeling 4. Salah checking 1. Salah pemberian obat kepada pasien (salah identitas) 2. Resiko kegagalan dalam memberikan KIE



3. Tujuan melakukan analisis FMEA 1. Meminimalkan resiko dari pelayanan obat di Puskesmas 2. Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi 3. Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya insiden 4. Merumuskan pemecahan – pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien yang kemungkinan bisa terjadi (bisa berpotensial menimbulkan cidera)



Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan 1. Sering tidaknya terjadi (Occurrence) a. 1 : tidak pernah, 10 : sangat sering 2. Kegawatan (Severity) a. 1 : tidak pernah, 10 : sangat sering 3. Kemudahan untuk terdeteksi (Detectability) a. 1 : tidak pernah, 10 : sangat sering 4. Matriks FMEA Occurance (O)



Severity (S)



Detectability (D)



RPN O x S x D



1



Salah identitas



Tidak dilakukan identifikasi/validasi identitas pasien diawal penyerahan resep obat



1. Kesalahan pemberian obat 2. Cedera pada asien karena kesalahan obat



2



8



3



48



2



Resep tertukar



Tidak dilakukan identifikasi/validasi identitas pasien diawal penyerahan resep obat



1. Kesalahan pemberian obat 2. Cedera pada pasien karena kesalahan obat



3



8



3



72



3



Pengisian data kelengkapan resep kurang lengkap



1. Dokter tidak patuh terhadap SOP pengisian resep 2. Jumlah pasien terlalu banyak



1. Kesalahn identifikasi pasien 2. Kesalahan pemberian obat 3. Cedera pada pasien karena kesalahan obat



5



5



1



25



4



Resep tidak dapat baca



1. Tulisan dokter tidak dapat dibaca 2. Dokter tidak patuh SOP



1. Kesalahan identifikasi resep 2. Kesalahan pemberian obat 3. Cedera pada pasien karena kesalahan obat



6



6



1



36



5



Salah pengambilan obat



1. Cedera pada pasien



5



9



6



6



Salah dosis obat saat peracikan



1. Cedera pada pasien



4



7



5



140 1. Sosialisasi SOP pengisian resep bagi semua dokter 2. Konfrimasi resep kepada dokter



1. Daftar tilik SOP pelayanan obat melalui audit internal



7



Salah labeling



1. Petugas farmasi tidak patuh terhadap SOP 2. Petugas farmasi kurang teliti 3. Penempatan obat LASA tidak dipisah 4. Jumlah pasien terlalu banyak 5. Penempatan obat kadaluarsa tidak dipisah 1. Resep sulit/tidak terbaca 2. Pengisian kelengkapan resep tidak lengkap 3. Kelalaian petugas 1. Petugas farmasi tidak teliti 2. Petugas farmasi tidak patuh SOP



1. Cedera pada pasien



4



8



5



160 1. Sosialisasi SOP pelayanan obat



1.Daftar tilik SOP pelayanan obat melalui audit internal



No



Failure modes



Cause failure (Penyebab)



Akibat



SOLUSI



1. Petugas melakukan validasi data yang diperlukan diawal pasien menyerahkan resep obat ke apotek 2. Dilakukan perbaikan SOP 1. Petugas melakukan validasi data yang diperlukan diawal pasien menyerahkan resep obat ke apotek 2. Dilakukan perbaikan SOP 1. Sosialisasi SOP pengisian resep 2. Pembinaan kepada dokter 3. Konfirmasi kepada dokter



1. Sosialisasi SOP kepada semua dokter 2. Pembinaan kepada dokter 3. Konfirmasi resep kepada dokter 270 1. Sosialisasi SOP 2. Pemisahan obat golongan LASA 3. Pemisahan penyimpanan obat kadaluarsa



SOLUSI UNTUK VALIDASI 1.Terdapat SOP alur peneriamaan resep yang sudah direvisi 2.Daftar tilik sop untuk monitoring 1. Terdapat SOP alur peneriamaan resep yang sudah direvisi 2. Daftar tilik sop untuk monitoring 1. Daftar tilik SOP untuk monitoring 2. Dilakukan pertemuan dengan semua dokter 1.Daftar tilik SOP untuk monitoring 2.Dilakukan pertemuan dengan semua dokter 1. Daftar tilik SOP pelayanan obat melalui audit internal



8



Salah checking



1. Petugas tidak melakukan proses checking



9



Salah pemberian obat kepada pasien



10



Salah pemeberian informasi seputar obat



1. Petugas tidak mengidentifikasi ulang/ memeriksa kembali identitas pasien 2. Pasien terlalu banyak 3. Jumlah petugas farmasi kurang 4. Petugas farmasi kurang teliti 1. Petugas tidak patuh SOP



1.Cedera pada pasien



2



7



5



1. Cedera pada pasien



3



8



5



1.Pasien salah dalam penyimpanan obat 2.Pasien salah dalam aturan minum obat 3.Pasien kurang /tidak tahu efek samping dari obat tersebut 4.Tidak didapat efek terapi obat sesuai yang diharapkan



2



6



7



70



1. Petugas melakukan 1.SOP alur proses checking layanan farmasi kembali setelah yang baru pelabelan/penulisan 2.Daftar tilik SOP etiket obat untuk 2. Dilakukan monitoring perbaikan SOP 120 1. Sosialisasi SOP 1.Daftar tilik SOP pelayanan obat pelayanan obat melalui audit internal



84



1.



Sosialiasasi SOP pelayanan obat



1. Daftar tilik SOP pelayanan obat melalui audit internal



5. Menetapkan Cut Off Point Modus Kegagalan/Kesalahan



RPN



Komulatif



Salah pengambilan obat Salah labeling Salah dosis obat saat peracikan Salah pemberian obat kepada pasien Salah pemberian informasi seputar obat Resep tertukar Salah checking Salah identitas Resep tidak dapat di baca Pengisian data kelengkapan resep kurang lengkap



270 160 140 120 84 72 70 48 36



270 430 570 690 774 864 916 964 1000



Presentase Komulatif 26.34% 41.95% 55.61% 67.32% 75.51% 84.29% 89.36% 94.05% 97.56%



25



1025



100%



Keterangan



Cut Off Points



Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 7 modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu : 1. Salah pengambilan obat 2. Salah labeling 3. Salah dosis obat saat peracikan 4. Salah pemberian obat kepada pasien 5. Salah pemberian informasi seputar obat 6. Resep tertukar 7. Salah checking



6. Pelaksanaan 1. Dilakukan perbaikan alur SOP alur pelayanan pendaftaran 2. Dilakukan sosialisasi alur SOP alur pelayanan pendaftaran yang baru



Alur proses pelayanan loket yang baru



Pasien meletakkan resep di tempat resep



Petugas mengambil Resep



Periksa kelengkapan resep



Penomoran Resep



Konfirmasi ke dokter penulis resep



tidak



Resep lengkap



?



ya



Petugas menyiapkan obat sesuai resep



Memberikan etiket pada obat



Melakukan pengecekan



Memanggil pasien



Petugas menanyakan kembali kesesuaian identitas pasien



Memberikan informasi obat



Mengulang pemberian informasi



Menge rti



tidak



Menge rti



Penyerahan obat



Pelaksanaan perbaikan N o 1



Identifikasi Resiko



Sasaran



Rencana Tindak Lanjut



Biaya



Waktu



Salah pengambilan obat



Petugas farmasi



Operasional puskesmas



Minggu pertama bulam Maret 2020



2



Salah labeling



Petugas farmasi



Operasional puskesmas



Minggu pertama bulam Maret 2020



Tim PMKP



3



Salah dosis obat saat peracikan



Petugas farmasi



Operasional puskesmas



Minggu kedua bulam Maret 2020



Tim PMKP



4



Salah pemberian obat kepada pasien



Petugas farmasi



Operasional puskesmas



Minggu kedua bulam Maret 2020



Tim PMKP



5



Salah pemberian informasi seputar obat



Operasional puskesmas



Minggu ketiga bulam Maret 2020



Tim PMKP



6



Resep tertukar



Petugas farmasi



Operasional puskesmas



Minggu ketiga bulam Maret 2020



Tim PMKP



7



Salah checking



Petugas farmasi



1. Sosialisasi dan monitoring kepatuhan terhadap SOP 2. Pemisahan obat golongan LASA 3. Pemisahan penyimpanan obat kadaluarsa 1. Sosialisasi dan monitoring kepatuhan terhadap SOP 2. Melakukan cek ulang label dengan kesesuaian obat 3. Penulisan label dengan tulisan yang jelas 1. Sosialisasi SOP pengisian resep bagi semua dokter 2. Konfirmasi kepada dokter apabila tulisan pada resep sulit/tidak bisa dibaca 1. Sosialisasi dan monitoring kepatuhan terhadap SOP 2. Melakukan konfirmasi kesesuaian identitas pasien 1. Sosialisasi dan monitoring kepatuhan terhadap SOP 2. Melakukan sosialisasi kepatuhan cara minum obat dan penyimpanan obat kepada pasien 3. Membuka praktik Apoteker untuk konsultasi layanan pemberian obat kepada pasien 1. Sosialisasi dan monitoring kepatuhan terhadap SOP 2. Melakukan konfirmasi kesesuaian identitas pasien 1. Sosialisasi dan monitoring kepatuhan terhadap SOP 2. Petugas melakukan proses checking kembali setelah pelabelan/penulisan etiket obat



Operasional puskesmas



Minggu ke empat bulam Maret 2020



Tim PMKP



Petugas farmasi dan pasien



Penanggung Jawab Tim PMKP



Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas Mengwi I



Penanggung Jawab Keselamatan Pasien



dr. M. Ngurah Yogie Khrsna, M.KES, M.Biomed-AAM NIP. 19830616 200803 1 001



dr. I Putu Dian Hendra Wijaya