Fmea Site Marking [PDF]

Citation preview

FAILURE MODE and EFFECT ANALYSIS (FMEA) INSTALASI RAWAT INAP RSUD Dr. R Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro Tim Penyusun



:



Ketua



: Teguh Subagyo, S.Kep.Ns



Sekretaris



: Yuni Harianti, AMK



Anggota



: Ulifah, S.Kep.Ns M. Sugiayanto, S.Kep.Ns



Topik



: Proses Penandaan Lokasi Operasi ( Site Marking ) Pada Pasien Pre Operasi



Tujuan



: Mengenali kemungkinan kegagalan / kesalahan salah sisi operasi (wrong site surgery) 



1



Proses dan alur Pasien Pre Operasi :



Admissi Pemanggilan sesuai antrian Operasi Poliklinik Keputusan Operasi oleh DPJP Informed Consent



Pemeriksaan Penunjang ( Lab, Thorax ) Hasil Jadi , pasien mengisi General consent



Ruangan Melaporkan hasil penunjang kepada DPJP Persiapan Pre Operasi IBS : Visite Dokter Pengecekan kelengkapan Penandaan Lokasi Operasi Pelaksanaan Operasi oleh Operator Pasca Operasi di kirim kembali ke ruang IRNA



pasien dikirim ke IRNA



2



Ruangan Perawatan Post Operasi Visite DPJP Pulang



Kemungkinan kegagalan proses :



Poliklinik  Salah identifikasi pasien  Salah diagnosis  Edukasi yang tidak adequate  Informed consent tidak terdokumentasi  Beban kerja berlebih



Admissi  Resiko complain pasien  Edukasi yang tidak adequat  Menyesuaikan jadual dengan DPJP  Menunggu hasil swab yang lama  General consent tidak lengkap  Identifikasi yang tidak sesuai SPO



Ruang IRNA  Kesalahan identifikasi  Keterlambatan transfer pasien  Edukasi yang tidak adequate  DPJP tidak visite sebelum pasien dikirim ke kamar operasi  Tidak dilakukan Penandaan /Site Marking



3



IBS :  Waktu tunggu operasi terlalu lama  Jadual operasi tidak sesuai rencana  Beban kerja DPJP berlebihan  Salah prosedur operasi  Salah pasien yang di operasi  Salah sisi operasi  Perdarahan



Ruang IRNA :  Petugas transfer tidak sesuai kualifikasi  Infeksi luka operasi  Perdarahan



Menetapkan kemungkina penyebab dan tingkat keparahan dari efek kegagalan dengan menghitung Risk Prority Number : No. Proses Failure Mode Cause Failure Effect failure 1.



Pasien di Poliklinik



Salah identifikasi pasien & Diagnosis Edukasi yang tidak adequat



Informed consent tidak terdokumentasi



2.



Bagian Admissi



Resiko komplai pasien



Kesalahan identifikasi



3.



4.



Pengiriman Pasien ke IRNA Bedah



Kegiatan Operasi di IBS



Persiapan Pre operasi tidak sesuai SPO Tidak dilakukan penandaan Operasi/ Site Marking Kesalahan Identifikasi Salah Prosedur



5.



Pengiriman kembali ke IRNA



Salah sisi operasi Resiko Terjadinya infeksi



Tidak menggunakan gelang pasien Terburu-buru Beban kerja DPJP Terburu-buru Beban kerja DPJP Antrian operasi yang lama Waktu tunggu pemeriksaan swab yang lama Ruang tunggu yang tidak memadai Petugas tidak memahami SPO Fasilitas pendukung tidak memadai Beground petugas non kesehatan SPO persiapan operasi tdk difahami perawat DPJP tidak visite sebelum pasien operasi Petugas tidak melakukan identifikasi Tidak dilakukan sign in dan sign out Tidak dilakukan site marking Perawatan luka tidak sesuai SPO Observasi kurang optimal Petugas kurang memahami Bundles ILO 4



Salah mendapatkan obat



S



O



D



RPN



5



2



1



10



5 5 5



2 3 4



1 2 2



10 30 40



5



1



1



5



5



5



3



75



5



2



2



20



5



3



2



30



5



5



2



50



5



5



3



75



5



2



1



10



5



3



2



30



5



5



4



100



5



2



1



10



5



4



3



60



5 5 5



5 2 2



4 3 1



100 30 10



5



1



2



10



5