15 0 74 KB
FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS Unit Kerja Proses yang dianalisis Tim FMEA Ketua Anggota
Petugas pencatat (notulis) I.
Unit Poli KIA Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam Pelayanan di Poligigi Peran dr Sari Bulan ketua Farmas Perawat Kartu Rekam Medik
Gambar alur proses yang akan dianalisis: 1. pasien datang 2. Petugas melakukan identifikasi pasien 3. Petugas melakukan anamnese dan pemeriksaan fisik 4. Petugas mengisi rekam medis 5. Petugas melakukan penulisan dan pengkajian diagnosis pada status 6. Penulisan resep oleh dokter gigi 7. Pasien mengambil obat di apotik 8. Pasien pulang
II. No 1 2
Identifikasi failure modes: Tahapan Proses Identifikasi pasien Anamnese dan pemeriksaan fisik
Failure Modes tidak dilakukan identifikasi ulang anamneses tidak dilakukan dngan benar dan efektif alat yg digunakan untuk pemeriksaan fisik (TB,BB) rusak skill petugas yang kurang
3
Petugas melakukan Anamnesa dan pemeriksan fisik
4
Petugas mengisi rekam medis di KIA
5
Petugas melakukan penulisan dan pengkajian diagnosa pada status penulisan resep oleh dokter Pasien mengambil obat diapotik Pasien pulang
6 7 8
III.
pengukuran tidak dilaksanakan sesuai SOP tidak dilakukan pemeriksaan fisik skill petugas yangkurang pengisisan odontogram tidak sesuai SOP Mengisi tidak sesuai SOP
hasil pengkajian tidak dicatat / ditulis dengan lengkap
Tujuan melakukan analisis FMEA:
Untuk perbaikan layanan Unit Poli KIA , untuk meminimalkan resiko, mengetahui insiden yang mungkin terjadi, untuk memecahkan masalah yang ada di Poli KIA
IV.
Identifikasi penyebab, akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode dan Penghitungan RPN
No 1.
Penyebab Tidak dilakukan identifikasi ulang
2.
Anamnese tidak dilakukan dengan benar dan efektif
3.
Alat yang digunakan untuk pemeriksaan fisik (TB,BB) rusak
Akibat Kesalahan dalam memasukkan catatan hasil pemeriksaan (hasil pemeriksaan dicatat di RM pasien lain) Hasil anamneses tidak sesuai/tidak nyambung dengan keluhan pasien Hasil pengukuran salah
4.
Skill petugas yang kurang
Hasil pengukuran salah
No. 5 6 7 8 1
Failure Modes Kemungkinan Tingkat Kemudahan Risk Priority Ranking terjadinya kepatahan dideteksi Number(RPN Pengukuran tidak dilakukan sesuai SOP Hasil (S= pengukuran salah(D= O= Severity) Detectability) ) Tidak dilakukan pemeriksaan fisik sesuai keluhan (pasien Kesalahan dalam penegakkan diagnosa Occurrence) RPN =tidakan OxSxD Kesaalahan dalam penegakkan diagnosa Kesalahan dalam pemberian therapy hasil pemeriksaan fisik dan penegakkan dignosa tidak dicatat/ditulis Tidak ada bukti hasil pemeriksaan fisik dan hasil penegakkan Tidak dilakukan identifikasi ulang 3 7 2 42 2 dengan lengkap diagnosa
2
Anamnese tidak dilakukan dengan benar dan efektif Alat yang digunakan untuk pemeriksaan fisik (TB,BB) rusak
3
5
2
30
4
3
2
1
6
18
4
Skill petugas yang kurang
7
2
2
28
5
5 6
Pengukuran tidak dilakukan sesuai SOP Tidak dilakukan pemeriksaan fisik sesuai keluhan pasien Kesalahan dalam penegakkan diagnosa Hasil pemeriksaan fisik dan penegakkan diagnosa tidak dicatat/ditulis dengan lengkap
7 3
2 3
1 3
14 27
14 7
2 3
7 4
2 2
28 24
6 9
3
8 9
No
Failure modes: (urutkan dari RPN tertinggi ke terendah)
RPN
Kumulatif
Persentase Kumulatif
1
Tidak dilakukan identifikasi ulang
42
42
21,10
2
Anamese tidak dilakukan dengan benar dan efektif
30
72
36,18
3
skil petugas yang kurang
28
100
50,25
28 27 24
128 155 179
64,32 77,88 cut point 89,94
14 6
193 199
96,98 100
4 5 6
keselahan dalam penegakkan diagnosa tidak dilakukan pemeriksaan fisik sesuai keluhan pasien hasil pemeriksaan fisik dan penegakkan diagnose tidak dicatat/ ditulis dengan lengkap 8 pengukuran tidak sesuai SOP 9 alat yang di gunakan untuk pemeriksaan fisik ( TB ,BB) rusak V. Solusi, dan Indikator untuk mengukur keberhasilan solusi
No
Tahapan Proses
Failure Modes
Penyebab
Akibat
Solusi
1
Identifikasi pasien
Tidak melakukan identifikasi ulang
Petugas tidak melakukan identifikasi ulang
kesalahan dalam memasukkan catatan hasil pemeriksaan ( hasil pemeriksaan dicatat dalam RM pasien lain)
sosialisasi kepada petugas tentang pentingnya identifikasi ulang pada setiap pasien akan dilayani
2
Anamnese dan pemeriksaan fisik
Anamnese tidak dilakukan dengan benar dan efektif
Petugas tidak melakukan anamneses dengan benar dan efektif
Hasil anamneses tidak sesuai/tidak nyambung dengan keluhan pasien
Refresing untuk semua petugas KIA tentang anamese yang benar dan efektif
Anamnese dilakukan dengan benar dan efektif
Skill petugas yang kurang
Petugas kurang menguasi pengukuran vital sing Sesuai SOP
Hasil pengukuran yang salah
Refresing kembali petugas cara pengukuran vital sing sesuai SOP
Tidak terjadi keselahan pengukuran
Kesalahan dalam penegakkan diagnosis
Petugas tidak Kesalahan dalam melakukan tentang pemberian penegakkan diagnose terapi tindakan dengan tepat
3
Penulisan dan pengkodean diagnosis pada status
Indikator Mengukur keberhasilan solusi Tidak ada kesalahan identifikasi pasien
Sosialisasi petugas Tidak ada kesalahan KIA tentang cara diagnosa penegakkan diagnose dengan tepat Hasil pemeriksaan
VI.
Susun SOP barusesuai dengan hasilanalisis dan pelaksanaan FMEA:
Prosedur SOP Lama 1. pasien datang 2. Petugas melakukan identifikasi pasien 3. Petugas melakukan anamnese dan pemeriksaan fisik 4. Petugas melakukan penulisan dan pengkajian diagnosis pada status 5. Pelaksanaan tindakan sesuai kasus 6. Penulisan resep oleh dokter 7. Pasien mengambil obat di apotik 8. Pasien pulang
VII.
Prosedur SOP Hasil Revisi 1. Assesment a. Pengkajian - Identifikasi ulang - Anamnese b. Pengukuran - TB, BB - Tekanan Darah c. Pencatatan hasil assessment 2. Pemeriksaan a. Pemeriksaan Fisik b. Penegakkan Diagnosa c. Pencatatan hasil pemeriksan fisik dan penegakkan diagnosa 3. Tindakan a. Persiapan - Persiapan pasien b. Pelaksanaan Tindakan sesuai diagnosa 6. Pasien mengambil obat 7. Pasien pulang
Pelaksanaan kegiatan, rekomendasi, penanggung jawab, evaluasi
Tahapan Proses
Failure Modes
Identifikasi pasien
Anamnese dan pemeriksaa n fisik
Akiba t
S Penyeba b
O Solus i
D RP N
Kegiatan yang Penanggungj direkomendasikan awab
Kegiatan yang dilakukan
Tidak melakukan identifikasi ulang
Sosialisasi kepada petugas tentang pentingnya identifikasi ulang
Sosialisasi kepada petugas tentang pentingnya identifikasi ulang
Anamnese tidak dilakukan dengan benar dan
Refreshing kepada petugas poli KIA tentang anamneses yang benar dan efektif
Refreshing kepada poli KIA tentang anamneses yang benar dan efektif
S O D RPN