10 0 29 KB
FORM SKRINING PASIEN RUJUKAN VIA TELPON Hari/ Tanggal
:
Jam Terima Telpon
:
DAFTAR PERTANNYAAN Nama Rumah Sakit : Perujuk/
JAWABAN
Fasilitas
Kesehatan lainnya Nama Pasien Usia / Jenis kelamin Diagnos Medis Rujukan Alasan dirujuk Keadaan umum pasien Tanda-Tanda Vital Tindakan dan pemeriksaan penunjang
yang
: : : : : : :
telah
dilakukan Kebutuhan Pasien saat ini PETUGAS SKRINING
: : Nama
:
Paraf
:
FORM SKRINING PASIEN RUJUKAN VIA TELPON Hari/ Tanggal
:
Jam Terima Telpon
:
DAFTAR PERTANNYAAN Nama Rumah Sakit Perujuk/ : Fasilitas Kesehatan lainnya Nama Pasien Usia / Jenis kelamin Diagnos Medis Rujukan Alasan dirujuk Keadaan umum pasien Tanda-Tanda Vital Tindakan dan pemeriksaan penunjang
yang
JAWABAN
: : : : : : :
telah
dilakukan Kebutuhan Pasien saat ini PETUGAS SKRINING
: : Nama
:
Paraf
: