Form DBD [PDF]

Citation preview

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH DENGUE Tanggal penyelidikan : IDENTITAS KELUARGA 1. Nama : 2. Umur : Th 3. Alamat : 4. RT : RW : 5. Kec : Kab / Kota 6. Pekerjaan : 7. Alamat pekerjaan : 8. Hubungan dengan penderita



Pukul :



L/P Kel :



:



:



(diisi bila responden adalah orang-orang kontak) a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara) b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, atau lainnya) Sebutkan , IDENTITAS PENDERITA 1. 2. 3. 4.



Nama : Umur : Pekerjaan / Sekolah : Alamat Pekerjaan / Sekolah:



RIWAYAT PENYAKIT 1. Keluhan / gejala utama yang muncul : 2. Kapan mulai muncul (tgl / jam) : 3. Apa yang dilakukan saat timbul gejla pertama kali ? Sebutkan : a. b. c. 4. Gejala lain yang timbul : No



Gejala



Kapan



Kondisi (baik/tetap/kurang)



1. 2. 3. 5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain ( yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis) ? a. Ya b. Tidak Bila Ya, sebutkan : 6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ? a. Ada b. Tidak (Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini)



SPESIMEN DIPERIKSA No



Jenis Sampel diperiksa



Hasil laboratorium



Keterangan



1. 2. 3. *Ambil darah dari ujung jari tetskan ke “paper disc” hingga penuh. PEMERIKSAAN JENTIK Tempat Pemeriksaan No Jentik 1 2 3 4



PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR a) Perawatan yang diberikan : a. b. c. d. b) Keadaan penderita saat ini : a. Sembuh b. Meninggal, tanggal c. Tetap



Hasil Pemeriksaan Dlm Rumah Di luar rumah



Keterangan



7 16 9 10 11 12 13 14



Gejala



15



St. Pulang



Obat dan tndakan



St.rawat



shock



6



hematokrit



5



trombosit



Tgl. Mulai Demam



4



Tanda perdarahan



Sex



3



rash



Umur



2 ptkie



Alamat Lokasi, Desa, Kecamatan



1 ............



Nama Penderita



Pos / Puskesmas / RS Kabupaten / Kota



Demam



Tgl. Berobat



Surveilans Ketat pada KLB Demam Berdarah



Formulir Rawat jalan / Rawat Inap KLB DD-DBD : :



20



Catatan : data direkam setidak-tidaknya 2 minggu sebelum KLB sampai dengan 2 minggu setelah seluruh wilayah Kabupaten/Kota dinyatakan tidak ada KLB