FORM General Consent [PDF]

Citation preview

PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT IDENTITAS PASIEN Nama Pasien : Nomor Rekam Medis : Tanggal Lahir : Alamat : No. Telp : PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT : Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamat : No. Telp :



□



□



□



□



□



□



Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua Keluarga : Bahwa penyakit yang diderita pasien, dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan perawatan di Ruang Rawat :



□ Khusus □ Umum



: Intensive Care Unit (ICU), High Care Unit (HCU), Perinatologi, Isolasi* :



□ Kelas 3 A □ Kelas 3 B □ Kelas 2 A □ Kelas 2 B □ Kelas 1 A □ Kelas 1 B □ Kelas VIP



Ruang : Ruang : Ruang : Ruang : Ruang : Ruang : Ruang :



□ Bedah



: Perawat/One Day Care (Non Perawatan)*



Terhadap : Nama No. RM Alamat



: : :



(L/P)* Umur :



Tahun



Telepon :



Selaku pasien/wali hukum pasien dengan ini menyatakan persetujuan : 1. Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan a. Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. b. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiologi, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik). c. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasive (misal, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi. d. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, Saya memahami dan menyadari bahwa rumah sakit atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya. 2. Persetujuan pelepasan informasi a. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit akan menjamin kerahasiannya. b. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberi informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintah



c. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada : 1) 2) 3) 3. Hak dan kewajiban pasien a. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. b. Saya telah mendapat informasi tentang “hak dan kewajiban pasien” di RSU Saraswati Melalui leaflet dan banner yang diedukasi oleh petugas. c. Saya memahami bahwa Rumah Sakit Saraswati tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke Rumah Sakit. 4. Tata tertib rawat inap a. Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, Rumah Sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan Rumah Sakit. b. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang berlaku di Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan peraturan di rumah sakit. c. Anggota keluarga yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh Rumah Sakit, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya di luar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh Rumah Sakit. 5. Privasi “Saya mengijinkan/tidak mengijinkan” (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi : Keluarga dan kerabat serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak diizinkan) : 6. Informasi biaya Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit. TANDA TANGAN Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada persetujuan Umum/General Consent. Cikampek, Saksi RS



Tanda tangan (wali jika pasien < 18 tahun)



Nama Jelas



Saksi Pasien



Pkl : Yang menyatakan