Form Kajian Awal [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS TELAGA LANGSAT Jl. Setia Budi no.25 Mandala-Telaga Langsat (71292)



REKAM MEDIS KLIEN RAWAT JALAN NO. REKAM MEDIS PENGKAJIAN AWAL Nama Lengkap



:



Tanggal Lahir



:



L / P*



RIWAYAT KESEHATAN Riwayat Penyakit Dahulu



:



Riwayat Pengobatan Terdahulu



:



Riwayat Penyakit di Keluarga



:



Nama Petugas



:



Tanggal Periksa



:



ALERGI



:



PEMERIKSAAN FISIK



MASALAH



Kesadaran



:_____________



GCS



:____________



hipotermi



Tekanan Darah



:_______mmHg



Frekuensi Nadi



:________x/mnt



hipertermi



Frekuensi Napas



:_______x/mnt



Suhu Tubuh



: febris / afebris*



Sistem Pernapasan a. Keluhan



sesak



nyeri



batuk



b. Irama Napas



regular



irregular



c. Suara Napas



ronchi



wheezing



vesikuler



bronchovesikuler



Sistem Kardiovaskular



Gangguan pola napas Gangguan pertukaran gas Ketidakefektifan jalan napas Gangguan tidur



a. Nyeri dada



ya



tidak



Nyeri



b. Suara Jantung



normal



tidak normal



c. CRT



< 3 detik



> 3 detik



d. JVP



normal



meningkat



ya



tidak



Penurunan Curah Jantung Gangguan Perfusi Jaringan Intoleransi Aktifitas



Sistem Persyarafan a. Keluhan pusing b. Kesadaran



Composmentis



somnolent



apatis



Sopor



c. Pupil



isokor



anisokor



d. Sklera



ikterik



Non ikterik



Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral Resiko TIK meningkat



coma Resiko Cedera perdarahan



e. Kaku Kuduk



ya



tidak



f. Kelumpuhan



ya



tidak



g. Gangguan Persepsi Sensorik Sistem Ekskresi a. Keluhan



Ya



tidak



Kencing menetes Oliguria



Anuri



Disuri



Retensi uri



Gross Hematuria



Nokturia



Incontinensia uri



Kateter



Cystostomi



Poliuria



Gangguan komunikasi verbal Keterbatasan mobilitas fisik Gangguan persepsi sensorik Perubahan Pola Eliminasi Incontinensia uri / alvi Pola BAB / BAK Resiko terjadinya Retensio uri



b. Produksi urin



:_________cc/hr



BAK : ____________x / hr



Resiko Infeksi



c. Warna



:_____________



Bau : _______________________



Nyeri



Sistem Pencernaan a. Mulut



Nyeri telan



Nyeri rongga mulut



b. Abdomen



Nyeri tekan



Distensi



Ascites



Pembengkakan ________



c. BAB



:________x / hr



Konsistensi



Keras



d. Diet Frekuensi



Padat



Lunak Lunak



________x / hr



Cair



Darah



Hitam



Gangguan Menelan Diare Kekurangan / Kelebihan Cairan Kekurangan / Kelebihan Nutrisi Resiko Keganasan



Cair Jumlah_______Kal,



Sistem Muskuloskeletal (tulang-otot-integumen) a. Pergerakan Sendi b. Akral



bebas



terbatas



peradangan



luka______________



Gangguan mobilitas Gangguan integritas kulit Gangguan citra tubuh Kurangnya perawatan diri Nyeri



hangat



panas



deformitas



nyeri____________



_______________



e. Kekuatan Otot



kuat



lemah



_______________



f. Turgor



baik



buruk



dingin



c. Patah tulang di _____________________________ d. Eksternal Fiksasi di _____________________________



Sistem Reproduksi Laki-laki



:Penis_________ Scrotum_________ Testis________



Perempuan



:Vagina_______



Pendarahan ___________



Payudara______



Siklus Haid : Teratur / Tidak teratur



Data Psikologis, Sosiologis, dan Spritual



Perubahan pola seksual Pendarahan Gangguan Konsepsi Gangguan rasa nyaman



a. Psikologis



takut



rendah diri



Cemas



sedih



marah



Gangguan interaksi sosial Menarik diri



gelisah b. Sosiologis c. Spiritual



menarik diri perlu dibantu



Komunikasi baik Lain-lain_________________



Hambatan Diri Jika ada :



Bahasa



Tuna rungu



Budaya



Tuna wicara



Cacat fisik



Tuna netra



Data Pemeriksaan Penunjang / Laboratorium yang Penting



Keterbatasan dalam inspirasi