Form Laporan Kejadian Code Blue [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA BATAM DINAS KESEHATAN UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG FATIMAH KARS



JL. R. Soeprapto Blok D No.1-9 Batu Aji 29438 Telepon (0778) 364446 Faksimile (0778) 361363 LAPORAN KEJADIAN CODE BLUE UPTD RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM Tanggal : lokasi : Sistem Code Blue Aktif Tipe Arrest



Waktu Mulai : □ □ □ □



Patient Conscious at onset



Ya Cardiac Resp / Cardiac Ya



□ Tidak □ Resp



Resusitasi Berhasil □ Ya Kondisi : □ Sirkulasi Kembali □ Pernafasan Kembali □ Tidak Ada Respon / Meninggal



□ Tidak



Airway Initial : □ Spontan □ Apnea



Type of Ventilation : □ Ambu Bag □ ETT



Waktu Intubasi : Tube Size : Type : Intubasi Oleh :



□ Oral



□ Tidak



Nadi Teraba : □ Ya Waktu mulai RJP : Irama jantung mulai RJP : Waktu mulai pasang infus : no IV cath : Lokasi :



Circulation / Cardiac □ Tidak



□ Nasal



DOPAMINE



ADENOCARD



SULFAT MAGNESIUM



LIDOCAINE



ARROPINE



EPHINEPHRINE



PACEMAKER



DEFIBRILATION (JOULES)



NADI



TEKANAN DARAH



PERNAFASAN



WAKTU



PEMANTAUAN DAN TERAPI



CATATAN PERAWAT ( INFUS, LABOR, TERAPI, DLL )



Keluarga Pasien :



Perawat Pelaksana :



Dokter Code Blue :



Perawat Pelaksana Dokumentasi :



Pasien di kirim ke UGD :



Ya



□ Ya



□ Tidak



LAPORAN KEGIATAN



Pasien dikirim ke ruang perawatan :



IDENTITAS PASIEN NAMA UMUR JENIS KELAMIN ALAMAT



: : : :



Jam :