Form Pemeriksaan Kontak Serumah [PDF]

Citation preview

CHECK LIST PEMERIKSAAN KONTAK SERUMAH Yang melaksanakan : Nama : ____________________________________________________________ Puskesmas : _________________________ Jabatan : _______________________ Pada tanggal _____ bulan ______________ tahun ________ melakukan kunjungan rumah untuk : 1. Memberikan penyuluhan kesehatan (KIE) pada keluarga dan tetangga sekitar rumah pasien 2. Memastikan tempat tinggal pasien Kusta 3. Melakukan penilaian status sosial ekonomi pasien dan keluarga 4. Melakukan identifikasi kontak serumah pasien dan menentukan tindak lanjut terhadap kontak yang memiliki gejala Penyakit Kusta. Nama Pasien :______________________ Telp ____________ Alamat Lengkap :_______________________________________ Jenis kelamin



: L



P



Umur :



thn



HAL PENTING YANG HARUS DISAMPAIKAN KEPADA PASIEN (Bahan KIE) 1. Epidemiology Kusta 2. Faktor-faktor yang menentukan terjadinya Kusta 3. Upaya pengendalian penyakit Kusta 4. Pentingnya pasien Minum Obat Sampai Habis. 5. Efek Samping Obat. 6. Bercak Kulit akan hilang setelah 1 atau 2 tahun dan kemungkinan tidak akan hilang sempurna. 7. Perubahan Kulit akibat obat akan hilang setelah pengobatan selesai. 8. Selalu memantau tanda-tanda yang perlu diwaspadai. Pemeriksaan Kontak Serumah No



Nama Kontak



Umur (th)



Hubungan dengan Pasien



Hasil Kunjungan Suspek Positif Kusta Kusta



Tindak Lanjut



Tanda Tangan



Penyuluhan Kesehatan (KIE) YA



TIDAK



Pasien memahami penyakitnya Keluarga memahami tentang Kusta Tidak ada stigma dikeluarga Pasien mau pemeriksaan kontak setiap 6 bulan sekali



Keluarga Pasien



Surabaya, ……………… Petugas



(…………………………)



(………………………..)



Mengetahui Kepala Puskesmas



(....................................)