Form Triage Igd [PDF]

Citation preview

RM. A3 . 1 REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT ’AISYIYAH



Nama No. RM Tgl. Lahir



”SITI FATIMAH” PIMPINAN DAERAH ’AISYIYAH SIDOARJO JL.Raya Kenongo No. 14 (031)8851840,8856303 Tulangan



: : :



Mohon didisi atau ditempelkan label jika ada



LEMBAR TRIAGE PASIEN IGD Triage Berdasarkan ATS (Australian Triage Skill) Pasien datang di IGD Tanggal :



Jam :



Kontrak Awal dengan petugas triage Jam :



Rujukan



Tidak



Ya, Dari :



Keluhan Utama / Tujuan :



KESADARAN Tidak ada respon Merespon Nyeri Kejang



KESADARAN Merespon Suara Gelisah



KESADARAN Sadar



KESADARAN Sadar



KESADARAN Tidak ada



JALAN NAFAS Obstruksi



JALAN NAFAS Ancaman Obstruksi



JALAN NAFAS Bebas



JALAN NAFAS Bebas



JALAN NAFAS Bebas



PERNAPASAN Henti Nafas Sianosis Sentral RR < 10 X/mnt RR > 30 X/mnt



PERNAPASAN RR < 10 X/mnt RR > 30 X/mnt



PERNAPASAN RR 20 – 30 x/mnt



PERNAPASAN RR 16 – 20 x/mnt



PERNAPASAN Tidak ada nafas



SIRKULASI Henti Jantung Nadi Lemah HR < 50x/mnt (klinis tak stabil) HR > 120x/mnt (klinis tak stabil) Akral dingin WPK < 2 detik DISABILITAS GCS 3 - 8



LEVEL 1 : RESUSITASI CATATAN :



SIRKULASI Nadi Irreguler HR 120x/mnt (klinis stabil)



SIRKULASI Nadi Kuat HR 50 – 60x/mnt HR 100 – 120x/mnt



SIRKULASI Nadi Kuat HR 60 – 100x/mnt



SIRKULASI Tidak ada nadi



DISABILITAS GCS 9 - 12



DISABILITAS GCS 13 - 15



DISABILITAS GCS 15



DISABILITAS GCS 3



PERHATIAN : Resiko tinggi memburuk Nyeri berat (skor 7 – 10 ) Gangguan psikis berat



PREDIKSI JUMLAH TINDAKAN > 2 Tindakan



PREDIKSI JUMLAH TINDAKAN 1 Tindakan Tidak ada LEVEL 4 LEVEL 5 NON URGENSI



Death of Anival Meninggal



LEVEL 2 : EMERGENSI



LEVEL 3 : URGENSI KEPUTUSAN Jam : Kamar Periksa IGD : Poliklinik : Lainnya :



Petugas Triage



TTD & Nama Terang