Form Uji Administrasi Formulir Ukl-Upl 2021 [PDF]

Citation preview

FORM UJI ADMINISTRASI FORMULIR UKL-UPL Dasar hukum : PP No. 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup



Nama Usaha dan/atau Kegiatan



Penanggung Jawab Usaha Tanggal Uji Administrasi



: ___________________________________________ (Ket: Kegiatan baru / perubahan) : ___________________________________________ ___________________________________________ : ___________________________________________ : ___________________________________________



Hasil Uji Administrasi



: LENGKAP / TIDAK LENGKAP *



Lokasi Usaha / Kegiatan



No.



Persyaratan Administrasi



Kelengkapan



1.



Surat Permohonan Pemeriksaan UKL-UPL



 Ada  Tidak ada



2.



Bukti formal Konfirmasi / Persetujuan / Rekomendasi KKPR (Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang)



 Ada  Tidak ada



Lokasi usaha dan/atau kegiatan wajib sesuai dengan Rencana Tata Ruang, jika tidak sesuai maka UKL-UPL tidak dapat diproses



3.



UKL-UPL disampaikan untuk usaha dan/atau kegiatan yang masih dalam tahap perencanaan atau tidak?



 Ada  Tidak ada



Jika usaha / kegiatan telah dilaksanakan maka tidak dapat menyusun UKL-UPL tetapi wajib menyusun DPLH apabila lokasi usaha telah sesuai dengan rencana tata ruang



4.



Persetujuan Awal terkait rencana Usaha dan/atau Kegiatan, meliputi :  Rekomendasi / Keterangan Teknis Bangunan Gedung dari instansi yang berwenang  Rekomendasi Titik Koordinat dari Dinkominfo (untuk Pendirian Tower/Menara Telekomunikasi);  persetujuan prinsip URHU (untuk URHU) ;  rekomendasi dari DINKANNAK (untuk Usaha Peternakan)  Pengesahan site plan untuk Perumahan  Dll. Persetujuan Teknis :  Pertek Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah



 Ada  Tidak ada



Persetujuan awal memuat perencanaan teknis usaha dan/atau kegiatan.



5.







Pemenuhan Pengelolaan LB3 (untuk kegiatan Pengumpulan, Pengangkutan, Pemanfaatan, Pengolahan, Penimbunan dan/atau Dumping Limbah B3)  Analisis mengenai dampak lalu lintas Peta yang sesuai dengan kaidah kartografi dan/atau ilustrasi lokasi dengan skala yang memadai yang menggambarkan lokasi pengelolaan lingkungan hidup dan lokasi 



6.



Pemenuhan Baku Mutu Emisi



 Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada



 Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada



Keterangan



Semua usaha dan/atau kegiatan yang wajib Amdal atau UKL-UPL wajib Pertek pemenuhan baku mutu air limbah Untuk usaha dan/atau kegiatan dengan sumber emisi tidak bergerak yang berdampak Emisi tinggi Untuk penyimpanan limbah B3 tidak wajib Pertek tetapi wajib mencantumkan detail/rincian peyimpanan limbah B3 pada dokumen UKL-UPL. Bagi kegiatan tertentu yang dipersyaratkan sesuai Peraturan di sektor Perhubungan Peta / Ilustrasi Lokasi Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Peta / Ilustrasi Lokasi Pemantauan Lingkungan Hidup, yang denah lokasi dan titik pantau seperti



No.



Persyaratan Administrasi



Kelengkapan



pemantauan lingkungan hidup.



7.



Informasi detail lain mengenai rencana kegiatan (jika dianggap perlu)



8.



Data dan informasi lain yang dianggap perlu, seperti : a. Photo Copy KTP Pelaku Usaha b. Nomor Induk Berusaha (NIB) dan Penapisan Kewenangan Penerbitan Perizinan Berusaha c. Photo Copy Akte / Sertifikat Tanah d. Bukti perjanjian sewa menyewa tanah/ surat tidak keberatan dari pemilik tanah



9.



 Ada  Tidak ada



Keterangan Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL), TPS limbah B3, sumur resapan air hujan, RTH, perparkiran, jalur evakuasi, dll., sesuai jenis dampak yang ditimbulkan. Untuk kegiatan yang menghasilkan limbah B3, perlu mencantumkan standar dan/atau rincian reknis Penyirnpanan Limbah B3 sebagaimana diatur dalam Pasal 285 s.d. Pasal 297 PP No. 22/2021 pada formulir UKL-UPL.



 Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada



e. Bukti Sosialisasi kepada warga sekitar lokasi usaha / kegiatan



 Ada  Tidak ada



f. Surat Kuasa apabila yang menghadiri Rapat Pemeriksaan UKL-UPL adalah wakil pelaku usaha



 Ada  Tidak ada



g. Surat Arahan Perubahan Persetujuan Lingkungan dan perizinan yang sudah dimiliki Kesesuaian isian Formulir UKL-UPL dengan pedoman pengisian Formulir UKL-UPL



 Ada  Tidak ada



A. Identitas Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan B. Deskripsi Rencana Usaha dan/atau Kegiatan : 1. Nama rencana Usaha dan/atau kegiatan 2. Lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan (dan peta atau ilustrasi lokasi) 3. Skala/besaran rencana usaha dan/atau kegiatan a. Kesesuaian lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan dengan rencana tata ruang b. Penjelasan mengenai persetujuan teknis terkait rencana usaha dan/atau kegiatan c. Uraian mengenai komponen rencana usaha dan/atau kegiatan yang dapat menimbulkan dampak C. Dampak Lingkungan Hidup yang ditimbulkan dan upaya pengelolaan lingkungan hidup serta standar



 Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada



 Ada  Tidak ada



Hal ini diperlukan apabila tanah yang digunakan dilaksanakan secara sewa atau ada izin pemakaian tanah dari pemilik tanah Untuk usaha/kegiatan tertentu yang relatif berpotensi mengganggu nilai-nilai sosial atau pandangan masyarakat (emic view) Jika diwakilkan maka wakil pelaku usaha seharusnya adalah orang yang dikuasakan oleh pelaku usaha dan termasuk salah satu orang/manajer/karyawan yang akan menjalankan usaha / kegiatan Untuk usaha/kegiatan dalam rangka pengembangan / perubahan skala usaha



No.



Persyaratan Administrasi pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup. Bagian ini berisi bentuk tabel/matriks: 1. Dampak lingkungan yang ditimbulkan (sub kolom sumber dampak, jenis dampak, besaran dampak) 2. Standar pengelolaan lingkungan hidup (sub kolom standar pengelolaan lingkungan hidup, lokasi pengelolaan lingkungan hidup, periode pengelolaan lingkungan hidup) 3. Standar pemantauan lingkungan hidup (sub kolom standar pemantauan lingkungan hidup, lokasi pemantauan lingkungan hidup, periode pemantauan lingkungan hidup) 4. Institusi pengelola dan pemantau lingkungan hidup D. Surat Pernyataan E. Daftar Pustaka F. Lampiran



Kelengkapan



Keterangan



 Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada



 Ada  Tidak ada



 Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada  Ada  Tidak ada



Petugas,



(……………………….……..)