18 0 137 KB
ASUHAN KEBIDANAN
Nn “P” remaja dengan gangguan reproduksi flour albus Di Bpm Enik Irawati Desa Bulakrejo Tanjunganom
Oleh : ENIK IRAWATI
BIDAN PROFESI FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS KADIRI TAHUN AKADEMIK 2019/2020
Format Askeb Remaja
ASUHAN KEBIDANAN PADA Nn “P” remaja dengan gangguan reproduksi flour albus Di Bpm Enik Irawati Desa Bulakrejo Tanjunganom
Tanggal pengkajian
: 08 November 2020
No register
: 02 / VIII / 2020
Jam
: 09.00 WIB
I. PENGKAJIAN A. DataSubyektif 1. Biodata Namaklien
: Ny “A”
Umur
: 18 th
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Pelajar
Penghasilan
:-
Alamat
: Pehserut
2. Alasan datang Pasien datang dengan keluhan keluar keputihan gatal serta berbau dan kulit vagina kemerahan selama 1 minggu 3. Keluhan utama Keluar keputihan kental dan berbau 4. Riwayat Kesehatan 5. a. Penyakit yanglalu Pasien tidak ada riwayat penyakit sebelumnya b. Penyakitsekarang Pasien mengeluh keluar keputihan
c. PenyakitKeluarga Tidak ada penyakit dari keluarga
6. RiwayatObstetri a. Riwayatmenstruasi : tidak ada Amenorhoe
Dismenorhoe: tidak terjadi
Menarche
: umur 12 th
Lama
: 7 hari
Banyak
: 2 x ganti pembalut
Siklus
: teratur
Teratur/tidak
:……………………….
Fluor albus: keluar fluor albus sudah 1 minggu ( gatal dan berbau )
b. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yanglalu No
-
Tgl/Bln/Th
Usia
Tempat
Jenis
persalinan
Kehamilan
persalinan
persalinan
-
-
-
-
Penolong
-
Penyulit
Anak
kehamilan
JK
BB
PB
-
-
-
-
Nifas
Usia anak
-
-
7. Riwayat KB Menjadi peserta KB : 2. Thn………. s/d ……….. Jenis Kontrasepsi……….keluhan..................alasan berhenti …………… 2. Thn………. s/d ……….. Jenis Kontrasepsi……….keluhan..................alasan berhenti …………… 3. Thn………. s/d ……….. Jenis Kontrasepsi……….keluhan..................alasan berhenti ……………
8. RiwayatPerkawinan Menikah
: belum menikah
9. RiwayatPsikososial Pasien tampak cemas karena sudah 1 minggu keluar keputihan dan ingin segera berhenti
10. Riwayat Budaya budaya jawa 11. Perilakukesehatan Pasien periksa saat ada keluhan 12. Pola kebiasaan sehari-hari Nutrisi
: makan sehari 3 kali
Eliminasi
: BAB 1 x, BAK 5 - 6 x / hr
Istirahat
: sehari + 6 - 8 jam
Aktivitas
: sekolah
PH
:-
Seksual
:-
B. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum Keadaanumum
: baik
Kesadaran
: composmentis
Keadaanemosional
: bagus
TTV
: 120
:TD Nadi
/ 80 mmHg x/menit
: 80 RR
: 20
x/menit
: 36,8oC
Suhu
BBTgl 05 November : 55 kg BBsekarangTgl 08 November : 54 kg
2. PemeriksaanKhusus a. Inspeksi Rambut
: warna hitam, bersih, pertumbuhan baik, kulit kepala tidak ada lesi
Wajah
: simetris, tidak ada odema
Mata
: kanjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, tidak ada seknd
Hidung
: bersih, tidak ada polip, simetris
Telinga
: bersih, tidak ada serumen
Mulut
: bersih, gigi tidak caries, tidak ada karang gigi
Leher
: simetris, tidak ada pembengkakan pembuluh limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tenyroid
Dada
: normal, tidak ada kelainan
Abdomen
: bentuk simetris, tidak ada luka bekas operasi
Genitalia
: tidak ada odema, tidak ada varices, ada pengeluaran pervaginam berupa cairan putih, kental, berbau, kulit vagina agak kemerahan
Ekstremitas
: tidak ada odema, ruflek patela + / +
b. Palpasi
:
Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar tenyroid
Dada
: simetris, tidak ada hyperpigmentasi, tidak ada massa
TFU
: tidak dilakukan
3. Pemeriksaan Penunjang USG
: tidak dilakukan
Inspeculo
: vagina kemerahan, mengeluarkan keputihan banyak dan berbau
Laboratorium: tidak dilakukan Papsmer
: tidak dilakukan
IVA
: tidak dilakukan
II. INTERPRETASI DATA Diagnosa: Nn “P” remaja dengan gangguan reproduksi fluor albus DS
: Nn “ P “ mengatakan mengalami keputihan, gatal serta berbau dan kulit vagina kemerahan selama 1 minggu
DO
: KU : baik
Kesadaran
: composmentis
VS
: TD : 120/80mmHg : N : 80 x / menit : S : 36,5oC : Rr : 22 x / menit
Masalah: tidak ada DS
: Nn “ P “ mengatakan cemas dengan keadaannya
DO
: Wajah Nn “ P “ tampak gelisah
III. ANTISIPASI MASALAHPOTENSIAL Terjadi infeksi atau kelainan ginekologik pada organ genetalia internal pada Nn “ P “
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHANSEGERA Kolaborasi dengan dokter untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dan pemberian terapi
V. INTERVENSI Diagnosa : Ny “P” Remaja dengan gangguan reproduksi fluor albus Tujuan : Mengatasi keluhan pasien
Kriteria Hasil : Keluhan pasien sudah
Intervensi : 1. Jelas kan pada pasien tentang terjadinya fluor albus R : untuk mengetahui BB pasien dan tekanan darah pasien 2. Anjurkan pasien untuk menjaga kebersihan dengan velva higiene yang benar pada daerah genetalia R : Pasien mengerti penjelasan yang telah diberikan 3. Anjurkan pasien menggunakan celana dalam yang menyerap keringat R: Pasien mengerti penjelasan yang telah diberikan 4. Anjurkan pasien untuk ganti celana dalam 2 x sehari (sesering mungkin) R: Pasien mengerti penjelasan yang telah diberikan 5. Anjurkan pasien untuk tidak menggunakan cairan pembersih vagina R: Pasien mengerti penjelasan yang telah diberikan
6. Anjurkan pasien untuk minum obat metronidazol 500 mg 4x1 amoxilin 500 mg 4x1 selama 5 hari secara teratur. R: Pasien mengerti penjelasan yang telah diberikan
7. Anjurkan pasien untuk kontrol kembali setelah obat habis R: Pasien mengerti penjelasan yang telah diberikan
Masalah :
Tujuan :............................................................
Kriteria Hasil:.......................................................
........................................................
Intervensi : 1.…. R: 2.…. R: 3. …. R: 4. …. R: 5. …. R: 6. …. R: 7. …. R:
VI. IMPLEMENTASI Dx : Nn “P” Remaja dengan gangguan reproduksi fluor albus
1. Menjelaskan pada psien tentang terjadinya fluor albus 2. Menganjurkan pada pasien untuk menjaga kebersihan dengan vulva higiene yang benar pada daerah genetalia 3. Menganjurkan pasien menggunakan celana dalam yang menyerap keringat 4. Mengajurkan pasien untuk ganti celana dalam 2 x sehari 5. Menganjurkan pasien untuk tidak menggunakan cairan pembersih vagina 6. Mengajurkan pasien untuk minum obat secara teratur 7. Menganjurkan pasien untuk kontrol kembali setelah obat habis
Mx : 1. …. 2. …. 3. …. 4. …. 5. …. 6. …. 7. ….
VII. EVALUASI Diagnosa Nn “ P “ Remaja dengan gangguan reproduksi fluor albus S
: pasien mengatakan sudah mengerti saran yang disampaikan
O
: KU : baik, Kesadaran : composmentis, TD : 120/80mmHg, N : 80 x /menit, : Rr : 20 x menit
A
: Nn “ P “ Remaja dengan gangguan reproduksi fluor albus
P
: anjurkan pasien untuk menerapkan anjuran yang sudah diberikan
Masalah S :
O
:
A
:
P
:
CATATAN PERKEMBANGAN Tgl 11 November 2020
S
: Pasien mengatakan keputihan sudah mulai berhenti
O
: KU : baik, Kesadaran : composmentis, T : 120/80 mmHg, N : 80 x /menit, S : 365 OC
A
: Nn “ P “ Remaja sehat
P
: - Anjurkan pasien untuk selalu menjaga kebersihan daerah genetalia
: - Anjurkan pasien tidak memakai celana ketat
Pembimbing Institusi
Pembimbing Lahan
……………………………………..
……………………………………..