Format Pengkajian Ibu Hamil [PDF]

Citation preview

Format Pengkajian Pada Ibu Hamil I. DATA SUBJEKTIF A. IDENTITAS/BIODATA Nama Ibu Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Rumah Telepon



: : : : : : : :



Ny.Y 26 Tahun Dayak/Indonesia Kristen S1 IRT Jl.T.Panji 1



Nama Suami Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat rumah Telepon



: : : : : : : :



Tn.N 25 Tahun Dayak/Indonesia Kristen SMU Swasta Jl.T.Panji 1



B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF) Tanggal : 29 September 2020 Pukul :19.00 1. Kunjungan ke : ............................................................................ 2. Alasan kunjungan/ keluhan utama ....Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya ....................................................................................................... ................... .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. 3. Riwayat psikososial a. Kehamilan ini (  ) Direncanakan ( ) Tidak direncanakan (  ) Diterima ( ) Tidak diterima b. c. d. e.



Perasaan tentang kehamilan ini : .......................................................... Emosional ibu pada saat pengkajian : .......................................................... Jenis kelamin yang diharapkan : .......................................................... Status perkawinan Kawin I Umur : .......25 tahun....................Umur suami : 24 tahun................... Lamanya : ....1 tahun...........Anak .....Orang Abortus........x Kawin II Umur : ............................Umur suami : .................. Lamanya : ...............Anak .....orang Abortus .......x



f. Susunan keluarga/ genogram :



g. Perilaku kesehatan Meroko ( k Alkohol ( Narkob ( a



) Ya



(  ) Tidak



) Ya ) Ya



(  ) Tidak (  ) Tidak



4. Riwayat obsetri a. Riwayat haid Umur menarche : ....12.....Tahun Teratur/ tidak teratur Siklus : ....30......Hari Lamanya : ....4-5.......hari Banyaknya : ......3.... kali / pembalutSifat darah:....encer.......... Warna darah :.............merah............ b. Riwayat kehamilan HPHT : 19-01-2020 TP : 26-10-2020 Keluhan-keluhan Trimester I : Mual muntah Trimester II : Pusing Trimester III: Sering kencing Pergerakan anak pertama kali dirasakan : Hamil 16 Minggu Bila pergerakan anak sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam ( ) kurang dari 10 kali ( ) lebih dari 10 – 20 kali ( ) lebih dari 20 kali Bila lebih dari 20 kali dalam 24 jam, dengan frekuensi ( ) kurang dari 15 detik ( ) lebih dari 15 detik ( ) .............................. Bila ada pergerakan keluhan yang dirasakan : Tidak ada 5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu G1 P0 A0 Hami Tgl/Bln/Th BBL JK Jenis Umur Penyulit Penolong Ket. l Ke n persalina kehamila kehamilann n n 1. Sekarang



6. Riwayat KB



Tidak ada



7. Riwayat kesehatan Penyakit yang pernah diderita Penyakit Klien Keluarga Jantung Tidak ada Tidak ada Tekanan darah tinggi Tidak ada Tidak ada Hepar Tidak ada Tidak ada Diabetes melitus Tidak ada Tidak ada PHS Tidak ada Tidak ada Campak Tidak ada Tidak ada Malaria Tidak ada Tidak ada TBC Tidak ada Tidak ada Keturunan kembar :Tidak ada Dari pihak : Tidak ada 8. Riwayat Kebiasaan a. Pola makan Makan 3x sehari Minum 7-8 gelas/hari b. Pola eliminasi BAK 7-8 x/hari BAB 1 x /hari c. Personal hygiene Mandi 2 x sehari Sikat gigi 2x sehari Keramas 3x dalam seminggu d. Aktivitas sehari-hari Melakukan aktivitas di rumah seperti,membereskan rumah,mencuci,memasak dll e. Pola istirahat dan tidur Tidur siang 1-2 jam Tidur malam 7-8 jam f. Seksualitas Sesuai kebutuhan 9. Riwayat imunisasi TT: ( ) dapat ( ) tidak dapat Tanggal Pemberian TT : I............II............. III.............



berapa kali : .......kali IV.............



V.............



II. DATA OBJEKTIF C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesadaran umum Baik,Composmentis Tanda-tanda Vital Respirasi : 23x/menit Nadi: 87x/menit Tekanan darah: 120/80 mmHg Suhu : 36,8°C 2. BB sekarang : 60 kg BB sebelum hamil : 50 kg TB : 152 cm LILA : 27 cm 3. Kepala dan rambut Warna rambut : Hitam Distribusi : Merata Kebersihan : Bersih Kekuatan : Kuat Keadaan kulit kepala : Tidak berketombe 4. Muka Oedema : Tidak ada Cloasmagravidarum : Tidak ada 5. Mata Conjungtiva : Tidak anemis Sklera : Tidak ikterik Kemampuan penglihatan : Baik 6. Hidung Pengeluaran : Tidak ada Kemampuan penciuman: Baik 7. Mulut Gigi : Bersih,tidak karies Gusi : Tidak bengkak dan tidak berdarah Keadaan mukosa bibir: Lembab 8. Telinga Letak telinga : Simetris Kemampuan pendengaran: Baik Pengeluaran : Tidak ada 9. Leher Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada Pembesaran vena jugularis : Tidak ada Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak ada 10. Dada Simestris : Ya



Pergerakan dada : Teratur 11. Mamae Kesimetrisan : Simetris Hiperpigmentasi areola: Hitam Bentuk payudara : Bulat menggantung Keadaan putting susu : Menonjol Cairan yang keluar : Tidak ada 12. Abdomen Warna/ Hiperpigmentasi : Hitam kecoklatan Bekas luka : Tidak ada Linea : Ada Striae : Ada Leopold I : 3 jari di bawah px Leopold II : Pu-ka Leopold III : Pres-kep Leopold IV : Sudah masuk PAP Perlimaan : 4/5 DJJ : 138 x/menit TBBJ : 13. Genitalia Oedema : Tidak ada Varises : Tidak ada Pembesaran kelenjar : Tidak ada Pengeluaran cairan : Tidak ada Bekas episiotomi : Tidak ada Kemerahan : Tidak ada Nyeri : Tidak ada Chadwick : Tidak ada 14. Anus : Tidak hemoroid 15. Ekstremitas Tangan : kuku : Tidak ada Oedema : Tidak ada Kaki : varises : Tidak ada Oedema : Tidak ada Refleks patella : +/+ 16. Punggung Lordosis : Tidak ada Kiposis : Tidak ada Skoliosis : Tidak ada Ketuk costovetebra : Negatif 17. Ukuran panggul luar Distantia spinarum : Tidak di lakukan pemeriksaan Distantia kristarum : Tidak di lakukan pemeriksaan Conjungata eksterna : Tidak di lakukan pemeriksaan Lingkar panggul : Tidak di lakukan pemeriksaan 18. Ukuran panggul dalam: Tidak di lakukan pemeriksaan



TFU



Cm



D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal : 16 juni 2020 Darah : HB Golongan darah Rhesus Urine RDT Malaria Sifilis HIV AIDS HBs Ag



: Protein Reduksi : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif



: 13,0 gr/dl :B : Negatif : Negatif : Negatif



2. Pemeriksaan penunjang lainnya USG



..........................................,........................... Pembimbing lahan praktik



Mahasiswa



(...........................................) NIP..........................................



(…………………………….) NIM…………………………….



Mengetahui Pembimbing Institusi



(.......................................) NIP...........................................