8 0 234 KB
FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (DOKTER PRAKTIK PERORANGAN) I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK ) 1. Nama Faskes
:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Alamat Praktek
:
………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)……
3. No. Telepon
:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Email
:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
KRITERIA
HASIL VERIFIKASI TI Ada Tidak Ada - Kor
Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya. d. Surat Pernyataan kesediaanKesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku 1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku 2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktek Perorangan f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku Keterangan o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi. II. PERSYARATAN TEKNIS KRITERIA A. SUMBER DAYA MANUSIA
HASIL VERIFIKASI TI
Sesuai Tidak Sesuai - Ko
1. Ketenagaan a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan b. Perawat c. Petugas Administrasi 2. Pelatihan Kompetensi a. Kedokteran Keluarga/Primary Care b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI c. Pelatihan Kesehatan Kerja d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Misal : ATLS, ACLS, dll - Sebutkan ………………….. 5. Penghargaan / Prestasi B. SARANA DAN PRASARANA 1. Bangunan a. Luas Bangunan (M2 ) b. Kepemilikan c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum d. Akses jalan menuju lokasi praktek e. Tempat Parkir f. Sarana air bersih
tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada
ada ada ada
tidak tidak tidak tidak
ada ada ada ada
ada ada ada ada
ada (sebutkan…………………………...………………..)
≤ 25 meter2 26-50 meter2 > 50 meter2 Sewa Hak Milik Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 Satu arah Dua arah Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 Tidak Ada Ada
2. Ruangan Pendukung a. Ruang tunggu b. Ruang Periksa/Konsultasi c. Ruang Rekam Medik d. Ruang Obat e. Ruang Adm. / Tata Usaha f. Ruang Laboratorium g. Toilet Pasien
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Ada, Kapasitas ……. Orang Ada Ada Ada Ada Ada Ada
3. Perlengkapan ruang praktik a. Tempat tidur periksa b. Meja Tulis c. Kursi pasien d. Lemari obat dan peralatan e. Wastafel/tempat cuci tangan f. Desinfektan g. Lap pengering h. Tempat sampah medis i. Tempat sampah non medis j. Tempat penyimpanan kartu status k. Lemari untuk buku, blanko/formulir
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
4. Perlengkapan penunjang administrasi a. Kartu pasien b. Blanko resep c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) d. Formulir keterangan sehat/sakit e. Formulir rujukan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada
5. Perlengkapan penunjang umum a. Komputer/Notebook b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) c. Dispenser d. Jaringan Internet e. TV f. Alat pemadam kebakaran g. AC
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN 1. Peralatan medis mutlak Rincian : a. Stetoskop b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada
c. Tensimeter d. Lampu senter atau lampu kepala e. Penekan lidah (spatula) f. Timbangan badan g. Termometer h. Palu refleks i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) k. Set infus l. Pinset anatomis m. Pinset sirurgis n. Otoskop o. Bak instrumen metal p. Forsep hemostatik q. Gunting perban r. Pemegang jarum bedah s. Jarum kulit t. Benang otot dan benang sutra u. Scalpel v. Tiang infus/penggantung botol infus w. Kapas, perban dan plester x. Snellen chart y. Sterilisator basah atau kering z. Sarung tangan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
2. Peralatan keadaan darurat a. Oksigen dan Penunjangnya b. Ambu bag c. Adult and Pediatric Airways d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces
Tidak Tidak Tidak Tidak
3. Obat-obatan a. Obat essential Tidak ada (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) b. Obat emergency Tidak ada ( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)
Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
Kurang Lengkap
Lengkap
Kurang Lengkap
Lengkap
4. Peralatan Medis Tambahan Rincian : a. Oksigen dan regulator b. Timbangan bayi c. Pengukur tinggi badan d. KB kit e. Forsep dressing 6" f. Forsep spons g. Serumen ekstraktor h. Piala ginjal i. Pita pengukur j. Kotak kapas k. Kateter Uretral l. Lampu spiritus m. Pipet n. Loupe (kaca pembesar)
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
5. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek) a. Stetoskop b. Tensimeter c. Termometer d. Senter
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Ada Ada Ada
6. Perlengkapan Edukasi a. Poster/Leaflet/Booklet b. Alat Peraga / Model c. DVD Player/LCD D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan a. Jam Pelayanan < 6 jam b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja 2. Pelayanan Obat 3. Pelayanan Laboratorium Sederhana 4. Pelayanan Imunisasi 5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) 6. Pelayanan Keluarga Berencana 7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) 8. Kunjungan rumah
6 jam hari kerja Dispensing
Tidak Ada Tidak Ada
7 jam - < 24 jam 24 jam hari kerja & hari libur Jejaring Layanan apotek satu atap Jejaring Layanan Lab. satu atap Jejaring Layanan satu atap Jejaring Layanan satu atap Jejaring Layanan satu atap Tidak Rutin Rutin setiap …… Tidak Rutin Rutin setiap ……
E. KOMITMEN PELAYANAN 1. 2. 3. 4.
Memenuhi Jam Praktek Ya Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yan Ya Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis) Ya
Kadang Kadang Kadang Kadang
Tidak Tidak Tidak Tidak
F. PENILAIAN KINERJA Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan
………,…………………………., 20….. Pimpinan Faskes ttd dan stempel
(………………………..………)
ASSESSMENT REKREDENSIALING N TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN R PRAKTIK PERORANGAN)
HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Ada - Koreksi Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Sesuai - Koreksi
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi
……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi
……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi
……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi
……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi
……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi
……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi
……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi
……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (PRAKTIK DOKTER GIGI) I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK ) 1. Nama Faskes
:
………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Alamat Praktek
:
……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)……
3. No. Telepon
:
………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Email
:
………………………………………………………………………………………………………………………………
KRITERIA Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan b. Surat Ijin Praktik Dokter Gigi yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku c. Perjanjian kerjasama dengan Apotek. d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi : 1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku 2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Gigi Praktek Perorangan f. Surat Tanda Registrasi (STR) drg Keterangan o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
HASIL VERIFIKASI T Ada Tidak Ada - Ko
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi. II. PERSYARATAN TEKNIS
HASIL VERIFIKASI T Sesuai Tidak Sesuai - K
KRITERIA A. SUMBER DAYA MANUSIA 1. Ketenagaan Gigi a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan b. Perawat Gigi c. Petugas Administrasi
tidak ada tidak ada tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi a. Setifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi tidak ada Berkelanjutan) atau sertifikat kompetensi UKDGI (Uji Kompetensi Dokter Gigi Indonesia). b. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada (sebutkan )…………………..
ada ada ada
ada
ada
5. Penghargaan / Prestasi
tidak ada
B. SARANA DAN PRASARANA 1. Bangunan a. Luas Bangunan (M2 ) b. Kepemilikan c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum d. Akses jalan menuju lokasi praktek e. Tempat Parkir f. Sarana air bersih
≤ 25 meter2 26-50 meter2 > 50 meter2 Sewa Hak Milik Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 Satu arah Dua arah Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 Tidak Ada Ada
2. Ruangan Pendukung a. Ruang tunggu b. Ruang Konsultasi/Periksa (Tindakan) d. Ruang Rekam Medik e. Ruang Adm. / Tata Usaha f. Toilet Pasien 3. Perlengkapan ruang praktik
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada
ada (sebutkan…………………………...………………..)
Ada, Kapasitas ……. Orang Ada Ada Ada Ada
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m.
Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) Meja Tulis Kompresor/Gas Alat Sterilisasi Kursi konsultasi pasien Lemari obat dan peralatan Wastafel/tempat cuci tangan Desinfektan Lap pengering Bak sampah medis Bak sampah non medis Tempat penyimpanan kartu status Lemari untuk buku, blanko/formulir
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
4. Perlengkapan penunjang administrasi a. Kartu pasien (Kartu Registrasi Pasien) b. Blanko resep c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) d. Formulir keterangan sehat/sakit e. Formulir rujukan f. Rekam Medis + Penilaian OHIS (Simplified Oral Hygiene Index) (minimal keterangan nilai OHIS) 5. Perlengkapan penunjang umum a. Komputer/Notebook b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) c. Dispenser d. Jaringan Internet e. TV f. Alat pemadam kebakaran g. AC C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN 1. Peralatan medis mutlak Rincian : a. Lampu Praktek
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Tidak Ada
Ada
b. c. d. e. f. g. h. i.
High Speed Bor Low Speed Bor Scaler Unit Light Cure Unit RO Viewer Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewas
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
j. k. l. m. n. o. p. q. r.
Bein Crayer Nerbaken Sarung Tangan Disposable Masker Spuit Sterilisator basah atau kering Glass Slab Glass Plate
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
2. Obat-obatan a. Eugenol b. Formokresol c. Formaldehide d. Alkohol e. Antiseptic f. Resin Composite g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) h. Lidocaine i. Chlor Ethyl j. Glass Ionomer k. Cavity Cleanser l. Kalsium Hidroxide
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
3. Obat Emergency a. Antihistamin b. Adrenalin
Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Ada Ada Ada
4. Perlengkapan Edukasi a. Poster/Leaflet/Booklet b. Alat Peraga / Model c. DVD Player/LCD D. LINGKUP PELAYANAN 1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan a. Jam Pelayanan
< 6 jam
≥ 6 jam
b. Hari Pelayanan 2. Pelayanan Obat 3. Promosi Kesehatan
6 jam < 5 hr kerja hari kerja Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap Jejaring Layanan Lab. satu atap Jejaring Layanan satu atap Jejaring Layanan satu atap Jejaring Layanan satu atap Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……
Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi
……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
E. KOMITMEN PELAYANAN 1. 2. 3. 4.
Memenuhi Jam Praktek Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis)
Ya Ya Ya Ya
Kadang Kadang Kadang Kadang
Tidak Tidak Tidak Tidak
F. PENILAIAN KINERJA Penilaian Kinerja dilakukan oleh BPJS Kesehatan
………,…………………………., 20….. Pimpinan Faskes ttd dan stempel
(………………………..………)
FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (PUSKESMAS RAWAT INAP) I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK ) 1. Nama Faskes
:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes
:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Faskes
:
………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)……
4. No. Telepon
:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Email
:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. HASIL VERIFIKASI TIM Ada Tidak Ada - Koreksi
KRITERIA Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan
Koreksi ………………..
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lai Koreksi ……………….. Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker. c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi : 1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku 2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi
Koreksi ………………..
Keterangan o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi. II. PERSYARATAN TEKNIS KRITERIA A. SUMBER DAYA MANUSIA 1. Ketenagaan a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). C. Dokter jaga c. Perawat / Bidan d. Perawat Jaga
HASIL VERIFIKASI TIM Sesuai Tidak Sesuai - Koreksi 1 orang tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
2 1 1 1 1
orang orang orang orang orang
≥ ≥ ≥ ≥ ≥
3 2 2 2 2
orang orang orang orang orang
Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi
……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
d. Apoteker e. Petugas Administrasi
tidak ada tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter puskesmas) a. Kedokteran Keluarga/Primary Care b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI c. Pelatihan Kesehatan Kerja d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Misal : ATLS, ACLS, dll - Sebutkan ………………….. 3. Penghargaan / Prestasi
≥ 1 orang 1 orang
tidak tidak tidak tidak
tidak ada
ada ada ada ada
≥ 2 orang
ada ada ada ada
ada (sebutkan…………………………...………………..)
Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Koreksi ………………..
B. SARANA DAN PRASARANA 1. Bangunan a. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum b. Akses jalan menuju lokasi klinik c. Tempat Parkir d. Sarana air bersih e. Dokumen SPPL/UKL-UPL
Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 Satu arah Tidak Ada Kend. Roda 2 Tidak Ada Tidak Ada
2. Ruangan Pendukung a. Ruang tunggu b. Ruang Periksa/Poli Umum c. Ruang periksa/Poli Gigi d. Ruang Rawat Inap e. Ruang Tindakan f. Ruang KIA g. Ruang Rekam Medik h. Ruang Obat/Farmasi/Apotik i Ruang Adm. / Tata Usaha j. Ruang Laboratorium k. Pantry l. Toilet Pasien
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3. Perlengkapan ruang praktik a. Tempat tidur periksa b. Tempat Tidur Rawat Inap c. Meja Tulis d. Kursi pasien e. Lemari obat dan peralatan f. Wastafel/tempat cuci tangan g. Desinfektan h. Lap pengering i. Tempat sampah medis j. Tempat sampah non medis k. Tempat penyimpanan kartu status l. Lemari untuk buku, blanko/formulir
Tidak Ada ≤ 5 TT Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
dilalui kend. Umum roda 4 Dua arah Kend. Roda 2 & Roda 4 Ada Ada
Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi
……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Ada, Kapasitas ……. Orang Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi
……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi
……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi
……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
5 - 10 TT
4. Perlengkapan penunjang administrasi a. Kartu pasien b. Blanko resep Formulir persetujuan tindakan medik (informed c. consent) d. Formulir keterangan sehat/sakit e. Formulir rujukan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada
5. Perlengkapan penunjang umum a. Komputer/Notebook b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) c. Dispenser d. Jaringan Internet
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada
≥ 10 TT
Ada Ada Ada Ada
e. TV f. Alat pemadam kebakaran g. AC
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN 1. Peralatan medis umum mutlak Rincian : a. Stetoskop b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) c. Tensimeter d. Lampu senter atau lampu kepala e. Penekan lidah (spatula) f. Timbangan badan g. Termometer h. Palu refleks i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) k. Set infus l. Pinset anatomis m. Pinset sirurgis n. Otoskop o. Bak instrumen metal p. Forsep hemostatik q. Gunting perban r. Pemegang jarum bedah s. Jarum kulit t. Benang otot dan benang sutra u. Scalpel v. Tiang infus/penggantung botol infus w. Kapas, perban dan plester x. Snellen chart y. Sterilisator basah atau kering z. Sarung tangan
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
2. Peralatan medis gigi mutlak Rincian : a. Lampu Praktek b. High Speed Bor c. Low Speed Bor d. Scaler Unit e. Light Cure Unit f. RO Viewer g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa j. Bein k. Crayer l. Nerbaken m. Sarung Tangan Disposable n. Masker o. Spuit
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi
……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi
……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
p. Sterilisator basah atau kering q. Glass Slab r. Glass Plate
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
3. Peralatan keadaan darurat a. Oksigen dan Penunjangnya b. Ambu bag c. Adult and Pediatric Airways d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces 4. Obat-obatan medis umum a. Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) b. Obat emergency ( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada
Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi
Ada Ada Ada Ada
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Tidak ada
Kurang Lengkap
Lengkap
Koreksi ………………..
Tidak ada
Kurang Lengkap
Lengkap
Koreksi ………………..
5. Obat-obatan Pelayanan Gigi a. Eugenol b. Formokresol c. Formaldehide d. Alkohol e. Antiseptic f. Amalgam Set g. Fletcher Set h. Lidocaine i. Chlor Ethyl j. Glass Ionomer
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi
6. Obat Pelayanan Gigi Emergency a. Antihistamin b. Adrenalin
Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
7. Peralatan Medis Tambahan Rincian : a. Oksigen dan regulator b. Timbangan bayi c. Pengukur tinggi badan d. KB kit e. Forsep dressing 6" f. Forsep spons g. Serumen ekstraktor h. Piala ginjal i. Pita pengukur j. Kotak kapas k. Kateter Uretral l. Lampu spiritus m. Pipet n. Loupe (kaca pembesar)
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi
5. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek) a. Stetoskop
Tidak Ada
Ada
Koreksi ………………..
……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
b. Tensimeter c. Termometer d. Senter 6. Perlengkapan Edukasi a. Poster/Leaflet/Booklet b. Alat Peraga / Model c. DVD Player/LCD
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Ada Ada Ada
Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..
D. LINGKUP PELAYANAN 1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan a. Jam Pelayanan b. Hari Pelayanan 2. Pelayanan Obat 3. Pelayanan Laboratorium Sederhana 4. Pelayanan Imunisasi 5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) 6. Pelayanan Keluarga Berencana 7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) 8. Kunjungan rumah
≤ 5 jam > 6 jam < 5 hr kerja hari kerja 24 jam Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap Jejaring Layanan Lab. satu atap Jejaring Layanan satu atap Jejaring Layanan satu atap Jejaring Layanan satu atap Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……
Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi
……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Koreksi Koreksi Koreksi Koreksi
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
E. KOMITMEN PELAYANAN 1. 2. 3. 4.
Memenuhi Jam Praktek Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis)
Tidak Tidak Tidak Tidak
bersedia bersedia bersedia bersedia
Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia
F. PENILAIAN KINERJA Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan
………,…………………………., 20….. Pimpinan Faskes ttd dan stempel
(………………………..………)