Format Self Assessment Re-Kredensialing Faskes [PDF]

Citation preview

FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (DOKTER PRAKTIK PERORANGAN) I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK ) 1. Nama Faskes



:



BANGODUA



2. Alamat Praktek



:



Jln. Raya Tegalgirang Kecamatan Bangodua Kabupaten Indramayu Kode Pos 45272



3. No. Telepon



:



(0234) 7140227



4. Email



:



[email protected]



KRITERIA



Ada



Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan



HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Ada - Koreksi Koreksi ………………..



b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku



Koreksi ………………..



c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.



Koreksi ………………..



d. Surat Pernyataan kesediaan mematu Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku 1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku 2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis



Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktek Perorangan



Koreksi ………………..



f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku



Koreksi ………………..



Keterangan o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi. II. PERSYARATAN TEKNIS KRITERIA A. SUMBER DAYA MANUSIA 1. Ketenagaan a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan b. Perawat c. Petugas Administrasi 2. Pelatihan Kompetensi a. Kedokteran Keluarga/Primary Care b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI c. Pelatihan Kesehatan Kerja d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Misal : ATLS, ACLS, dll - Sebutkan ………………….. 5. Penghargaan / Prestasi B. SARANA DAN PRASARANA 1. Bangunan a. Luas Bangunan (M2 ) b. Kepemilikan c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum d. Akses jalan menuju lokasi praktek e. Tempat Parkir f. Sarana air bersih 2. Ruangan Pendukung a. Ruang tunggu b. Ruang Periksa/Konsultasi c. Ruang Rekam Medik d. Ruang Obat e. Ruang Adm. / Tata Usaha f. Ruang Laboratorium g. Toilet Pasien 3. Perlengkapan ruang praktik



HASIL VERIFIKASI TIM Sesuai



tidak ada



tidak ada tidak ada tidak ada



ada ada ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada



ada ada ada ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



ada (sebutkan…………………………...………………..)



≤ 25 meter2 26-50 meter2 Sewa Hak Milik Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 Satu arah Tidak Ada Kend. Roda 2 Tidak Ada



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Tidak Sesuai - Koreksi



> 50 meter2 dilalui kend. Umum roda 4 Dua arah Kend. Roda 2 & Roda 4 Ada



Ada, Kapasitas ……. Orang Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ………………..



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.



Tempat tidur periksa Meja Tulis Kursi pasien Lemari obat dan peralatan Wastafel/tempat cuci tangan Desinfektan Lap pengering Tempat sampah medis Tempat sampah non medis Tempat penyimpanan kartu status Lemari untuk buku, blanko/formulir



4. Perlengkapan penunjang administrasi a. Kartu pasien b. Blanko resep c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) d. Formulir keterangan sehat/sakit e. Formulir rujukan



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



5. Perlengkapan penunjang umum a. Komputer/Notebook b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) c. Dispenser d. Jaringan Internet e. TV f. Alat pemadam kebakaran g. AC



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN 1. Peralatan medis mutlak Rincian : a. Stetoskop b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) c. Tensimeter d. Lampu senter atau lampu kepala e. Penekan lidah (spatula) f. Timbangan badan g. Termometer h. Palu refleks i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) k. Set infus l. Pinset anatomis m. Pinset sirurgis n. Otoskop o. Bak instrumen metal p. Forsep hemostatik q. Gunting perban r. Pemegang jarum bedah s. Jarum kulit t. Benang otot dan benang sutra u. Scalpel v. Tiang infus/penggantung botol infus w. Kapas, perban dan plester x. Snellen chart y. Sterilisator basah atau kering z. Sarung tangan



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



2. Peralatan keadaan darurat a. Oksigen dan Penunjangnya b. Ambu bag c. Adult and Pediatric Airways d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



3. Obat-obatan a. Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) b. Obat emergency ( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)



Tidak ada



Kurang Lengkap



Lengkap



Koreksi ………………..



Tidak ada



Kurang Lengkap



Lengkap



Koreksi ………………..



4. Peralatan Medis Tambahan Rincian : a. Oksigen dan regulator b. Timbangan bayi c. Pengukur tinggi badan d. KB kit e. Forsep dressing 6" f. Forsep spons g. Serumen ekstraktor h. Piala ginjal i. Pita pengukur j. Kotak kapas k. Kateter Uretral l. Lampu spiritus m. Pipet n. Loupe (kaca pembesar)



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



5. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek) a. Stetoskop b. Tensimeter c. Termometer d. Senter



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



6. Perlengkapan Edukasi a. Poster/Leaflet/Booklet b. Alat Peraga / Model c. DVD Player/LCD



Tidak ada Tidak ada Tidak ada



Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



D. LINGKUP PELAYANAN 1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan a. Jam Pelayanan b. Hari Pelayanan 2. Pelayanan Obat 3. Pelayanan Laboratorium Sederhana 4. Pelayanan Imunisasi 5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) 6. Pelayanan Keluarga Berencana 7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) 8. Kunjungan rumah



< 6 jam < 5 hr kerja



6 jam hari kerja Dispensing



7 jam - < 24 jam 24 jam hari kerja & hari libur Jejaring Layanan apotek satu atap Jejaring Layanan Lab. satu atap Jejaring Layanan satu atap Jejaring Layanan satu atap Jejaring Layanan satu atap Tidak Rutin Rutin setiap …… Tidak Rutin Rutin setiap ……



Tidak Ada Tidak Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



E. KOMITMEN PELAYANAN 1. Memenuhi Jam Praktek 2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan 3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku 4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis)



Ya Ya Ya Ya



Kadang Kadang Kadang Kadang



Tidak Tidak Tidak Tidak



F. PENILAIAN KINERJA Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan



Indramayu, 14 Agustus 2017 Pimpinan Faskes



H. MADI SURYADI, M.Kes NIP. 19750609 199603 1 003



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (PRAKTIK DOKTER GIGI) I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK ) 1. Nama Faskes



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



2. Alamat Praktek



:



…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………



3. No. Telepon



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



4. Email



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



KRITERIA



Ada



Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan



HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Ada - Koreksi Koreksi ………………..



b. Surat Ijin Praktik Dokter Gigi yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku



Koreksi ………………..



c. Perjanjian kerjasama dengan Apotek.



Koreksi ………………..



d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi : 1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku 2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis



Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Gigi Praktek Perorangan



Koreksi ………………..



f. Surat Tanda Registrasi (STR) drg



Koreksi ………………..



Keterangan o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi. II. PERSYARATAN TEKNIS KRITERIA A. SUMBER DAYA MANUSIA 1. Ketenagaan Gigi a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan b. Perawat Gigi c. Petugas Administrasi



Sesuai



2. Pelatihan Kompetensi a. Setifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi Berkelanjutan) atau sertifikat kompetensi UKDGI (Uji Kompetensi Dokter Gigi Indonesia). b. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: (sebutkan )…………………..



HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Sesuai - Koreksi



tidak ada tidak ada tidak ada



ada ada ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



tidak ada



ada



Koreksi ………………..



tidak ada



ada



Koreksi ………………..



5. Penghargaan / Prestasi



tidak ada



ada (sebutkan…………………………...………………..)



B. SARANA DAN PRASARANA 1. Bangunan a. Luas Bangunan (M2 ) b. Kepemilikan c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum d. Akses jalan menuju lokasi praktek e. Tempat Parkir f. Sarana air bersih



≤ 25 meter2 26-50 meter2 Sewa Hak Milik Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 Satu arah Tidak Ada Kend. Roda 2 Tidak Ada



> 50 meter2 dilalui kend. Umum roda 4 Dua arah Kend. Roda 2 & Roda 4 Ada



Koreksi ………………..



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



2. Ruangan Pendukung a. Ruang tunggu b. Ruang Konsultasi/Periksa (Tindakan) d. Ruang Rekam Medik e. Ruang Adm. / Tata Usaha f. Toilet Pasien



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada, Kapasitas ……. Orang Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



3. Perlengkapan ruang praktik a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) b. Meja Tulis c. Kompresor/Gas d. Alat Sterilisasi e. Kursi konsultasi pasien f. Lemari obat dan peralatan g. Wastafel/tempat cuci tangan h. Desinfektan i. Lap pengering j. Bak sampah medis k. Bak sampah non medis l. Tempat penyimpanan kartu status m. Lemari untuk buku, blanko/formulir



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



4. Perlengkapan penunjang administrasi a. Kartu pasien (Kartu Registrasi Pasien) b. Blanko resep c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) d. Formulir keterangan sehat/sakit



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



e. Formulir rujukan f. Rekam Medis + Penilaian OHIS (Simplified Oral Hygiene Index) (minimal keterangan nilai OHIS)



Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



5. Perlengkapan penunjang umum a. Komputer/Notebook b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) c. Dispenser d. Jaringan Internet e. TV f. Alat pemadam kebakaran g. AC



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN 1. Peralatan medis mutlak Rincian : a. Lampu Praktek b. High Speed Bor c. Low Speed Bor d. Scaler Unit e. Light Cure Unit f. RO Viewer g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa j. Bein k. Crayer l. Nerbaken m. Sarung Tangan Disposable n. Masker o. Spuit p. Sterilisator basah atau kering q. Glass Slab r. Glass Plate



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



2. Obat-obatan a. Eugenol b. Formokresol c. Formaldehide d. Alkohol e. Antiseptic f. Resin Composite g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) h. Lidocaine i. Chlor Ethyl j. Glass Ionomer k. Cavity Cleanser l. Kalsium Hidroxide



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



3. Obat Emergency a. Antihistamin b. Adrenalin



Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



4. Perlengkapan Edukasi a. Poster/Leaflet/Booklet b. Alat Peraga / Model c. DVD Player/LCD



Tidak ada Tidak ada Tidak ada



Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



D. LINGKUP PELAYANAN 1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan a. Jam Pelayanan b. Hari Pelayanan 2. Pelayanan Obat 3. Promosi Kesehatan



< 6 jam < 5 hr kerja



≥ 6 jam hari kerja Dispensing Tidak Ada



hari kerja & hari libur Jejaring Layanan apotek satu atap Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



E. KOMITMEN PELAYANAN 1. Memenuhi Jam Praktek 2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan 3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku



Ya Ya Ya



Kadang-kadang Kadang-kadang Kadang-kadang



Tidak Tidak Tidak



F. PENILAIAN KINERJA Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan



………,…………………………., 20….. Pimpinan Faskes ttd dan stempel



(………………………..………)



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (KLINIK) I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK ) 1. Nama Faskes



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



2. Nama Pimpinan Faskes



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



3. Alamat Praktek



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



4. No. Telepon



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



5. Email



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………



KRITERIA



Ada



Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan



HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Ada - Koreksi Koreksi ………………..



b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain, Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.



Koreksi ………………..



c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).



Koreksi ………………..



d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi : 1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku 2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis



Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik



Koreksi ………………..



Keterangan o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi. II. PERSYARATAN TEKNIS KRITERIA A. SUMBER DAYA MANUSIA 1. Ketenagaan a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan d. Perawat / Bidan e. Apoteker f. Petugas Administrasi



HASIL VERIFIKASI TIM Sesuai 1 orang tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada



2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik) a. Kedokteran Keluarga/Primary Care b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI c. Pelatihan Kesehatan Kerja d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Misal : ATLS, ACLS, dll - Sebutkan …………………..



2 orang 1 orang 1 orang 1 orang ≥ 1 orang 1 orang



tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada



5. Penghargaan / Prestasi



tidak ada



B. SARANA DAN PRASARANA 1. Bangunan a. Bangunan Lokasi Klinik b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum c. Akses jalan menuju lokasi klinik d. Tempat Parkir e. Sarana air bersih f. Dokumen SPPL/UKL-UPL



Sewa Hak Milik Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 Satu arah Tidak Ada Kend. Roda 2 Tidak Ada Tidak Ada



≥ 3 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang



ada ada ada ada



ada (sebutkan…………………………...………………..)



Tidak Sesuai - Koreksi Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Koreksi ………………..



Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



dilalui kend. Umum roda 4 Dua arah Kend. Roda 2 & Roda 4



2. Ruangan Pendukung a. Ruang tunggu b. Ruang Periksa/Konsultasi c. Ruang Tindakan d. Ruang Rekam Medik e. Ruang Obat/Farmasi f. Ruang Adm. / Tata Usaha g. Ruang Laboratorium h. Toilet Pasien



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada, Kapasitas ……. Orang Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



3. Perlengkapan ruang praktik a. Tempat tidur periksa b. Meja Tulis c. Kursi pasien d. Lemari obat dan peralatan e. Wastafel/tempat cuci tangan f. Desinfektan g. Lap pengering h. Tempat sampah medis i. Tempat sampah non medis j. Tempat penyimpanan kartu status k. Lemari untuk buku, blanko/formulir



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



4. Perlengkapan penunjang administrasi a. Kartu pasien b. Blanko resep c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) d. Formulir keterangan sehat/sakit e. Formulir rujukan



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



5. Perlengkapan penunjang umum a. Komputer/Notebook b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) c. Dispenser d. Jaringan Internet e. TV f. Alat pemadam kebakaran g. AC



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN 1. Peralatan medis mutlak Rincian : a. Stetoskop b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) c. Tensimeter d. Lampu senter atau lampu kepala e. Penekan lidah (spatula) f. Timbangan badan g. Termometer h. Palu refleks i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) k. Set infus l. Pinset anatomis m. Pinset sirurgis n. Otoskop o. Bak instrumen metal p. Forsep hemostatik q. Gunting perban r. Pemegang jarum bedah s. Jarum kulit t. Benang otot dan benang sutra u. Scalpel v. Tiang infus/penggantung botol infus w. Kapas, perban dan plester x. Snellen chart y. Sterilisator basah atau kering z. Sarung tangan



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



2. Peralatan medis gigi mutlak Rincian : a. Lampu Praktek b. High Speed Bor c. Low Speed Bor d. Scaler Unit e. Light Cure Unit f. RO Viewer g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa j. Bein k. Crayer l. Nerbaken m. Sarung Tangan Disposable n. Masker o. Spuit p. Sterilisator basah atau kering q. Glass Slab r. Glass Plate



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



3. Peralatan keadaan darurat a. Oksigen dan Penunjangnya b. Ambu bag c. Adult and Pediatric Airways d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces 4. Obat-obatan a. Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) b. Obat emergency ( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Tidak ada



Kurang Lengkap



Lengkap



Koreksi ………………..



Tidak ada



Kurang Lengkap



Lengkap



Koreksi ………………..



5. Obat-obatan pelayanan gigi a. Eugenol b. Formokresol c. Formaldehide d. Alkohol e. Antiseptic f. Resin Composite g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) h. Lidocaine i. Chlor Ethyl j. Glass Ionomer k. Cavity Cleanser l. Kalsium Hidroxide



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



6. Obat Emergency Pelayanan Gigi a. Antihistamin b. Adrenalin



Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



7. Peralatan Medis Tambahan Rincian : a. Oksigen dan regulator b. Timbangan bayi c. Pengukur tinggi badan d. KB kit e. Forsep dressing 6" f. Forsep spons g. Serumen ekstraktor h. Piala ginjal i. Pita pengukur j. Kotak kapas k. Kateter Uretral l. Lampu spiritus m. Pipet n. Loupe (kaca pembesar)



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



8. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek) a. Stetoskop b. Tensimeter c. Termometer d. Senter



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



9. Perlengkapan Edukasi



a. Poster/Leaflet/Booklet b. Alat Peraga / Model c. DVD Player/LCD D. LINGKUP PELAYANAN 1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan a. Jam Pelayanan b. Hari Pelayanan 2. Pelayanan Obat 3. Pelayanan Laboratorium Sederhana 4. Pelayanan Imunisasi 5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) 6. Pelayanan Keluarga Berencana 7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) 8. Kunjungan rumah



Tidak ada Tidak ada Tidak ada



< 6 jam < 5 hr kerja



6 jam hari kerja Dispensing



Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



24 jam 7 jam - < 24 jam hari kerja & hari libur Jejaring Layanan apotek satu atap Jejaring Layanan Lab. satu atap Jejaring Layanan satu atap Jejaring Layanan satu atap Jejaring Layanan satu atap Tidak Rutin Rutin setiap …… Tidak Rutin Rutin setiap ……



Tidak Ada Tidak Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



E. KOMITMEN PELAYANAN 1. Memenuhi Jam Praktek 2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan 3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku 4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis)



Ya Ya Ya Ya



Kadang Kadang Kadang Kadang



Tidak Tidak Tidak Tidak



F. PENILAIAN KINERJA Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan



………,…………………………., 20….. Pimpinan Faskes ttd dan stempel



(………………………..………)



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (PUSKESMAS) I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK ) 1. Nama Faskes



:



BANGODUA



2. Nama Pimpinan Faskes



:



H. MADI SURYADI, M.Kes



3. Alamat Faskes



:



Jln. Raya Tegal Girang Kec. Bangodua Kabupaten Indramayu Kode Pos 45272



4. No. Telepon



:



(0234) 7140227



5. Email



:



[email protected]



KRITERIA Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain, Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker. c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi : 1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku 2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi Keterangan o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.



II. PERSYARATAN TEKNIS KRITERIA A. SUMBER DAYA MANUSIA 1. Ketenagaan a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). c. Perawat / Bidan d. Apoteker e. Petugas Administrasi



1 orang tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada



2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter puskesmas) a. Kedokteran Keluarga/Primary Care b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI c. Pelatihan Kesehatan Kerja d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Misal : ATLS, ACLS, dll - Sebutkan …………………..



2 orang 1 orang 1 orang ≥ 1 orang 1 orang



tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada



3. Penghargaan / Prestasi



tidak ada



B. SARANA DAN PRASARANA 1. Bangunan a. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum b. Akses jalan menuju lokasi klinik c. Tempat Parkir d. Sarana air bersih e. Dokumen SPPL/UKL-UPL



Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 Satu arah Tidak Ada Kend. Roda 2 Tidak Ada Tidak Ada



2. Ruangan Pendukung a. Ruang tunggu b. Ruang Periksa/Poli Umum c. Ruang periksa/Poli Gigi d. Ruang Tindakan e. Ruang KIA f. Ruang Rekam Medik g. Ruang Obat/Farmasi/Apotik h. Ruang Adm. / Tata Usaha i Ruang Laboratorium j. Toilet Pasien



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



ada ada ada ada



ada (sebutkan…………………………...………………..)



dilalui kend. Umum roda 4 Dua arah Kend. Roda 2 & Roda 4 Ada Ada



Ada, Kapasitas ……. Orang Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



3. Perlengkapan ruang praktik a. Tempat tidur periksa b. Meja Tulis c. Kursi pasien d. Lemari obat dan peralatan e. Wastafel/tempat cuci tangan f. Desinfektan g. Lap pengering h. Tempat sampah medis i. Tempat sampah non medis j. Tempat penyimpanan kartu status k. Lemari untuk buku, blanko/formulir



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



4. Perlengkapan penunjang administrasi a. Kartu pasien b. Blanko resep c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent) d. Formulir keterangan sehat/sakit e. Formulir rujukan



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada



5. Perlengkapan penunjang umum a. Komputer/Notebook b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) c. Dispenser d. Jaringan Internet e. TV f. Alat pemadam kebakaran g. AC



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN 1. Peralatan medis umum mutlak Rincian : a. Stetoskop b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) c. Tensimeter d. Lampu senter atau lampu kepala e. Penekan lidah (spatula) f. Timbangan badan g. Termometer h. Palu refleks i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q )



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



k. l. m. n. o. p. q. r. s. t. u. v. w. x. y. z.



Set infus Pinset anatomis Pinset sirurgis Otoskop Bak instrumen metal Forsep hemostatik Gunting perban Pemegang jarum bedah Jarum kulit Benang otot dan benang sutra Scalpel Tiang infus/penggantung botol infus Kapas, perban dan plester Snellen chart Sterilisator basah atau kering Sarung tangan



2. Peralatan medis gigi mutlak Rincian : a. Lampu Praktek b. High Speed Bor c. Low Speed Bor d. Scaler Unit e. Light Cure Unit f. RO Viewer g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa j. Bein k. Crayer l. Nerbaken m. Sarung Tangan Disposable n. Masker o. Spuit p. Sterilisator basah atau kering q. Glass Slab r. Glass Plate



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



3. Peralatan keadaan darurat a. Oksigen dan Penunjangnya b. Ambu bag c. Adult and Pediatric Airways d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces 4. Obat-obatan medis umum a. Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) b. Obat emergency ( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada



Tidak ada



Kurang Lengkap



Lengkap



Tidak ada



Kurang Lengkap



Lengkap



5. Obat-obatan Pelayanan Gigi a. Eugenol b. Formokresol c. Formaldehide d. Alkohol e. Antiseptic f. Resin Composite g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) h. Lidocaine i. Chlor Ethyl j. Glass Ionomer k. Cavity Cleanser l. Kalsium Hidroxide



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



6. Obat Pelayanan Gigi Emergency a. Antihistamin b. Adrenalin



Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada



7. Peralatan Medis Tambahan Rincian : a. Oksigen dan regulator b. Timbangan bayi c. Pengukur tinggi badan d. KB kit e. Forsep dressing 6" f. Forsep spons g. Serumen ekstraktor h. Piala ginjal i. Pita pengukur j. Kotak kapas k. Kateter Uretral l. Lampu spiritus m. Pipet n. Loupe (kaca pembesar)



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



5. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek) a. Stetoskop b. Tensimeter c. Termometer d. Senter



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada



6. Perlengkapan Edukasi a. Poster/Leaflet/Booklet b. Alat Peraga / Model c. DVD Player/LCD



Tidak ada Tidak ada Tidak ada



Ada Ada Ada



D. LINGKUP PELAYANAN 1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan a. Jam Pelayanan b. Hari Pelayanan 2. Pelayanan Obat 3. Pelayanan Laboratorium Sederhana 4. Pelayanan Imunisasi 5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) 6. Pelayanan Keluarga Berencana 7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) 8. Kunjungan rumah



≤ 6 jam < 5 hr kerja Dispensing



> 6 jam hari kerja Jejaring



Tidak Ada Tidak Ada



Layanan apotek satu atap Jejaring Layanan Lab. satu atap Jejaring Layanan satu atap Jejaring Layanan satu atap Jejaring Layanan satu atap Tidak Rutin Rutin setiap …… Tidak Rutin Rutin setiap ……



E. KOMITMEN PELAYANAN 1. Memenuhi Jam Praktek 2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan 3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku 4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis)



Ya Ya Ya Ya



Kadang Kadang Kadang Kadang



Tidak Tidak Tidak Tidak



F. PENILAIAN KINERJA Penilaian Kinerja dilakukan oleh BPJS Kesehatan



Indramayu, 23 Oktobe Pimpinan Faske



H. MADI SURYADI, M NIP. 19750609 199603



LF ASSESSMENT REKREDENSIALING AN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (PUSKESMAS)



Kabupaten Indramayu Kode Pos 45272



Ada



HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Ada - Koreksi Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



HASIL VERIFIKASI TIM Sesuai ≥ 3 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang



Tidak Sesuai - Koreksi Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Koreksi ………………..



dilalui kend. Umum roda 4 Kend. Roda 2 & Roda 4



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Lengkap



Koreksi ………………..



Lengkap



Koreksi ………………..



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Layanan Lab. satu atap Layanan satu atap Layanan satu atap Layanan satu atap Rutin setiap …… Rutin setiap ……



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Indramayu, 23 Oktober 2019 Pimpinan Faskes



H. MADI SURYADI, M.Kes NIP. 19750609 199603 1 003



FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (PUSKESMAS RAWAT INAP) I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK ) 1. Nama Faskes



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



2. Nama Pimpinan Faskes



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



3. Alamat Faskes



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



4. No. Telepon



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



5. Email



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………



KRITERIA



Ada



Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan



HASIL VERIFIKASI TIM Tidak Ada - Koreksi Koreksi ………………..



b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain, Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.



Koreksi ………………..



c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi : 1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku 2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis



Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi



Koreksi ………………..



Keterangan o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi. II. PERSYARATAN TEKNIS KRITERIA



HASIL VERIFIKASI TIM



A. SUMBER DAYA MANUSIA 1. Ketenagaan a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). C. Dokter jaga c. Perawat / Bidan d. Perawat Jaga d. Apoteker e. Petugas Administrasi



Sesuai 1 orang tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada



2 orang 1 orang 1 orang 1 orang 1 orang ≥ 1 orang 1 orang



2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter puskesmas) a. Kedokteran Keluarga/Primary Care b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI c. Pelatihan Kesehatan Kerja d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Misal : ATLS, ACLS, dll - Sebutkan …………………..



tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada



3. Penghargaan / Prestasi



tidak ada



B. SARANA DAN PRASARANA 1. Bangunan a. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum b. Akses jalan menuju lokasi klinik c. Tempat Parkir d. Sarana air bersih e. Dokumen SPPL/UKL-UPL



Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 Satu arah Tidak Ada Kend. Roda 2 Tidak Ada Tidak Ada



2. Ruangan Pendukung a. Ruang tunggu b. Ruang Periksa/Poli Umum c. Ruang periksa/Poli Gigi d. Ruang Rawat Inap e. Ruang Tindakan f. Ruang KIA g. Ruang Rekam Medik h. Ruang Obat/Farmasi/Apotik i Ruang Adm. / Tata Usaha j. Ruang Laboratorium k. Pantry l. Toilet Pasien



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



3. Perlengkapan ruang praktik a. Tempat tidur periksa b. Tempat Tidur Rawat Inap c. Meja Tulis d. Kursi pasien e. Lemari obat dan peralatan f. Wastafel/tempat cuci tangan g. Desinfektan h. Lap pengering i. Tempat sampah medis j. Tempat sampah non medis k. Tempat penyimpanan kartu status l. Lemari untuk buku, blanko/formulir



Tidak Ada ≤ 5 TT Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



≥ 3 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang ≥ 2 orang



ada ada ada ada



Tidak Sesuai - Koreksi Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



ada (sebutkan…………………………...………………..)



Koreksi ………………..



dilalui kend. Umum roda 4 Dua arah Kend. Roda 2 & Roda 4 Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Ada, Kapasitas ……. Orang Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



5 - 10 TT



≥ 10 TT



4. Perlengkapan penunjang administrasi a. Kartu pasien b. Blanko resep c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent) d. Formulir keterangan sehat/sakit e. Formulir rujukan



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



5. Perlengkapan penunjang umum a. Komputer/Notebook b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) c. Dispenser d. Jaringan Internet e. TV f. Alat pemadam kebakaran g. AC



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN 1. Peralatan medis umum mutlak Rincian : a. Stetoskop b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) c. Tensimeter d. Lampu senter atau lampu kepala e. Penekan lidah (spatula) f. Timbangan badan g. Termometer h. Palu refleks i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) k. Set infus l. Pinset anatomis m. Pinset sirurgis n. Otoskop o. Bak instrumen metal p. Forsep hemostatik q. Gunting perban r. Pemegang jarum bedah s. Jarum kulit t. Benang otot dan benang sutra u. Scalpel v. Tiang infus/penggantung botol infus w. Kapas, perban dan plester x. Snellen chart y. Sterilisator basah atau kering z. Sarung tangan



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



2. Peralatan medis gigi mutlak Rincian : a. Lampu Praktek b. High Speed Bor c. Low Speed Bor d. Scaler Unit e. Light Cure Unit f. RO Viewer g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa j. Bein k. Crayer l. Nerbaken m. Sarung Tangan Disposable n. Masker o. Spuit p. Sterilisator basah atau kering q. Glass Slab r. Glass Plate 3. Peralatan keadaan darurat a. Oksigen dan Penunjangnya b. Ambu bag c. Adult and Pediatric Airways d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



4. Obat-obatan medis umum a. Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) b. Obat emergency ( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



Tidak ada



Kurang Lengkap



Lengkap



Koreksi ………………..



Tidak ada



Kurang Lengkap



Lengkap



Koreksi ………………..



5. Obat-obatan Pelayanan Gigi a. Eugenol b. Formokresol c. Formaldehide d. Alkohol e. Antiseptic f. Amalgam Set g. Fletcher Set h. Lidocaine i. Chlor Ethyl j. Glass Ionomer



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



6. Obat Pelayanan Gigi Emergency a. Antihistamin b. Adrenalin



Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



7. Peralatan Medis Tambahan Rincian : a. Oksigen dan regulator b. Timbangan bayi c. Pengukur tinggi badan d. KB kit e. Forsep dressing 6" f. Forsep spons g. Serumen ekstraktor h. Piala ginjal i. Pita pengukur j. Kotak kapas k. Kateter Uretral l. Lampu spiritus m. Pipet n. Loupe (kaca pembesar)



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



5. Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek) a. Stetoskop b. Tensimeter c. Termometer d. Senter



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



6. Perlengkapan Edukasi a. Poster/Leaflet/Booklet b. Alat Peraga / Model c. DVD Player/LCD



Tidak ada Tidak ada Tidak ada



Ada Ada Ada



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



D. LINGKUP PELAYANAN 1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan a. Jam Pelayanan b. Hari Pelayanan 2. Pelayanan Obat 3. Pelayanan Laboratorium Sederhana 4. Pelayanan Imunisasi 5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) 6. Pelayanan Keluarga Berencana 7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) 8. Kunjungan rumah



≤ 5 jam > 6 jam < 5 hr kerja hari kerja Dispensing



Tidak Ada Tidak Ada



24 jam Jejaring



Layanan apotek satu atap Jejaring Layanan Lab. satu atap Jejaring Layanan satu atap Jejaring Layanan satu atap Jejaring Layanan satu atap Tidak Rutin Rutin setiap …… Tidak Rutin Rutin setiap ……



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..



E. KOMITMEN PELAYANAN 1. Memenuhi Jam Praktek 2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan 3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku 4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis)



Tidak bersedia Tidak bersedia Tidak bersedia Tidak bersedia



Bersedia Bersedia Bersedia Bersedia



F. PENILAIAN KINERJA Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan



………,…………………………., 20….. Pimpinan Faskes



(………………………..………)



Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ……………….. Koreksi ………………..